Главная >> Медицинские статьи >> Оториноларингология

Основы рационального лечения в оториноларингологии

Н. Арефьева,
Докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой оториноларингологии БГМУ
За последние 20 лет заболеваемость верхних дыхательных путей резко возросла. А.С. Лопатин приводит статистические данные о синуситах как самом распространенном хроническом заболевании в США, требующем значительных финансовых затрат на диагностику и лечение. По данным Т.И. Гаращенко, болезни органов дыхания в нашей стране занимают первое место в общей структуре заболеваемости детей и взрослых и составляют 68—72%. Исследования отечественных ученых показывают, что удельный вес больных риносинуситом, требующих стационарного лечения, ежегодно увеличивается на 1,5-2%. Потому рациональной фармакотерапии в оториноларингологии придается большое значение.
Не только вирусы
Воспаление верхних дыхательных путей и уха (ринит, синусит, тонзиллит, отит) вызывают самые различные возбудители: вирусы, микробы, грибы, их ассоциации. Патогены могут быть внеклеточными и внутриклеточными. К внеклеточным относятся: грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки, коринебактерии, листерии и др.) и грамотрицательные бактерии (гемофильная палочка, моракселла и др.). К внутриклеточным патогенам относят вирусы. В эту же группу входят некоторые бактерии: хламидии, микоплазмы, легионеллы и др.
Из всех патогенов—возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) преобладают вирусы гриппа, аденовирусы, риновирусы и др. Бактериальные инфекции в оториноларингологии вызывают преимущественно пневмококки и гемофильная палочка, реже — моракселла, однако у некоторых людей их носительство не сопровождается какими-либо симптомами заболевания.
Патогенные свойства возбудители могут проявлять при определенных условиях. Бактериальное инфицирование в большинстве случаев развивается после острой вирусной инфекции. К тому же само заболевание или его осложнение возникает, когда нарушены локальные или системные механизмы защиты (снижен иммунитет) и возбудитель достигает те области, которые в нормальном состоянии являются стерильными (синусы, полости среднего уха, паратонзиллярная клетчатка). Местный иммунитет представлен комплексом естественных защитных приспособлений, уровень которых настолько совершенен, что вероятность заболевания минимальна. Инвазия патогена в эпителиальные клетки, репродукция вируса, размножение бактерий, инициация активности грибов возможна только в условиях снижения функциональной способности периферических адаптивных систем.
Многоуровневая система защиты позволяет на местном уровне осуществить наряду с неспецифическими и специфические иммунные реакции, конечным этапом которых является продукция специфических иммуноглобулинов.
В последние годы появилась возможность изучения механизмов регулирования иммунного ответа посредством цитокинов. Цитокины — это микромолекулы, биологически активные вещества, которые в основном продуцируются иммунокомпетентными клетками. Они определяют многие эффекты иммунной системы. Изучение цитокинового уровня при различной патологии способствует раскрытию механизмов патогенеза заболеваний. Применение цитокинов (интерлейкин и др.) в клинике позволит целенаправленно управлять течением патологического процесса. В настоящее время знания о цитокинах начинают использоваться для диагностики и лечения некоторых заболеваний.
Общие признаки ОРЗ
Клинические проявления острого заболевания (ринит, синусит, отит) при существенных для каждого из них различиях имеют общие клинические симптомы — воспаление и интоксикацию. Заболевание характеризуется периодами, заметно отличающимися местными и общесоматическими проявлениями. Начальный период — этап интенсивной агрессии возбудителя — клинически слабо выражен: могут быть неприятные ощущения в полости носа, в ухе, в горле. Второй период самый яркий по наличию симптомов (обильная секреция из носа, интенсивные боли в ухе, горле). Нарушаются функции вовлеченных в патологический процесс органов — затрудняется носовое дыхание, снижается слух и др. В этой стадии воспалительного процесса активно вовлекается эндотелий микроциркуляторного русла, повышается его проницаемость и, как следствие, усиливается экссудация. Из сосудистого русла в очаг воспаления проникают иммунокомпетентные клетки. В третьем периоде острого процесса клиническую картину определяют ассоциации возбудителей (вирусы + бактерии, бактерии + грибы и др.). Они определяют клинические симптомы этого периода болезни. Выделения становятся слизисто-гнойными или гнойными — стадия нагноения.
Завершенность острого воспаления определяется уровнем иммунологического дисбаланса. Возникновению рецидивов и переходу заболевания в хроническую форму способствуют врожденные и приобретенные дефекты иммунной системы.
Лечить — комплексно
Современные комплексные методы лечения воспалительных заболеваний в оториноларингологии включают различные комбинации медикаментозных препаратов и способы воздействия на первичный очаг (табл. 1).
Основой современной рациональной фармакотерапии инфекционного процесса в оториноларингологии является сочетанное использование антибактериальных препаратов, иммунокорректоров и симптоматических средств. Проведенное нами анкетирование оториноларингологов, терапевтов и педиатров показало, что самыми назначаемыми противомикробными препаратами являются антибиотики (табл. 2).
Эмпирическая терапия инфекций верхних дыхательных путей и уха, используемая в условиях стационара, представлена пенициллином, ампиоксом, линкомицином и др.
Назначение “традиционных” антибиотиков объясняется их доступностью, умеренной стоимостью, а также недостаточной информированностью врачей о современных возможностях группы антибактериальных препаратов. Для эмпирической терапии инфекций дыхательных путей оториноларингологи применяют антибиотики следующих групп (табл. 3).
Рациональный подход к антибактериальной терапии предусматривает учет изменений видового состава микрофлоры и условно-патогенной флоры. В связи с тем, что большинство микробных возбудителей приобрело устойчивость к пенициллину, он становится все менее привлекательным для клиники. Поэтому при выборе стартового антибиотика необходимо учитывать возможность не только моно-, но и множественную устойчивость к трем различным классам антибиотиков, а также наличие неклостридиальной анаэробной флоры, обнаруживаемой в не аэрируемых замкнутых полостях (синусы, мастоидальная полость, паратонзиллярная клетчатка). Самый высокий уровень устойчивости обнаружен у штаммов пневмококка, высеянного из экссудата среднего уха и аспирата синусов.
Следовательно, рациональным лечением воспаления замкнутых полостей (синусы, среднее ухо, паратонзиллярная клетчатка) следует признать: прежде всего, аэрацию очага воспаления и преимущественно местное применение антимикробных препаратов (диоксидин и др.). Показанием к системному назначению антибиотиков служат при остром процессе отсутствие эффекта от местного лечения в течение 48—72 ч., сохраняющийся болевой синдром и температурная реакция (38оС и выше).
Выбор стартового препарата при среднетяжелом течении воспаления осуществляется с учетом микробиологического исследования и особенностей клинической направленности каждого класса антибиотиков.
В группе пенициллинов весьма перспективными являются препараты, преодолевающие барьер бета-лактамной резистентности. К их числу относится амоксиклав. Этот комбинированный препарат состоит из амоксициллина и клавулановой кислоты, способной ингибировать бета-лактамазы. В настоящее время в практике зарубежных коллег амоксиклав относится к числу самых назначаемых антибиотиков при заболеваниях носа, глотки и уха, так как преодолевает неудачи “традиционных” антибиотиков и эффективен при участии в патологическом процессе анаэробов.
Выбор препаратов класса цефалоспоринов основывается с учетом их влияния на иммунную систему пациента. Показано, что цефалоспорины лишь в больших дозах оказывают иммуносупрессивный эффект.
Фармакологические особенности макролидов заключаются в том, что они способны проявлять бактерицидную активность не только в отношении внеклеточных, но и внутриклеточных возбудителей инфекционного процесса.
Фторхинолоны в связи с их активным антибактериальным действием на любую флору, в том числе обеспечивающую “колонизационный” иммунитет, следует назначать с осторожностью и рассматривать эти препараты в качестве резерва.
Необходима и иммунотерапия
К настоящему времени не вызывает сомнений необходимость лечебно-профилактического воздействия на иммунную систему пациента. Однако обоснованность применения иммунотерапии должна базироваться на данных клинических наблюдений и результатах лабораторных исследований.
В оториноларингологии показанием для иммунотерапии и иммунопрофилактики являются рецидивирующие и хронические инфекции, иммунодефицитные и аллергические заболевания. При этом многообразие биологических свойств микробов—возбудителей инфекционных заболеваний определяет выбор средств и методов иммунотерапии (табл. 4).
При инфекциях, вызванных внеклеточными возбудителями, в активный период эффективны иммунные препараты, содержащие антитела. На этапе уменьшения активности — средства, стимулирующие антителогенез.
В случаях внутриклеточного проникновения микроорганизмов индукция антителогенеза играет вспомогательную роль, и больные нуждаются больше в активации Т-клеточного звена иммунной системы.
При вирусных инфекциях накопление вирусных частиц происходит внутри клетки организма-хозяина с использованием ее ресурсов, что может инициировать вирусиндуцированные вторичные иммунодефициты. В связи с этим лечение вирусных инфекций предполагает применение интерферонов и их индукторов.
Клинической индентификацией вариантов нарушений функции различных звеньев иммунной системы могут служить для иммунодефицитных состояний “инфекции-маркеры”. Нарушение функции Т-клеточного звена иммунитета возможно при рецидивирующих вирусных, микотических и бактериальных инфекциях с внутриклеточным паразитированием. Изменения в В-звене иммунной системы можно ожидать при рецидивах бактериальных пиококковых инфекций (стафило-, стрептококки и др.) и при возбудителях из числа условно-патогенной флоры.
При хронических инфекциях также могут быть различные повреждения тканей иммунной природы, аутоиммунные заболевания. В этом случае направленность иммунной терапии должна быть ориентирована на подавление патологического иммунного ответа — иммуносупрессия.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что в современной оториноларингологии, наряду с широким внедрением новейших методов щадящей функционально-реконструктивной хирургии, по-прежнему успешно используется и медикаментозное лечение. Рациональная фармакотерапия многих воспалительных заболеваний уха, горла и носа уже на уровне поликлинического звена позволяет справиться с острым процессом, предупредить рецидивы и переход болезни в хроническую форму. В стационарных же условиях комбинации хирургического и медикаментозного лечения являются залогом стойкой и длительной ремиссии этих болезней.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"

28.08.2006