Главная >> Медицинские статьи >> Травматология и ортопедия

Комбинированное лечение переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза

С.С. Родионова, А.Ф. Колондаев, Э.И. Солод
Переломы, возникающие на фоне остеопороза, представляют собой глобальную медико–социальную проблему. У лиц пожилого возраста 90% переломов шейки бедра , как показали международные исследования, происходят на фоне остеопороза .По данным ВОЗ, именно переломы проксимального отдела бедренной кости ставят остеопороз на 4–е место среди всех причин инвалидности и смертности.
Рост числа больных остеопорозом обусловлен не только старением населения, но и омоложением болезни. Наметилась четкая тенденция к увеличению частоты переломов на фоне остеопороза в возрастной группе 40–60 лет. В этом возрасте у женщин США переломы на фоне остеопороза стали наиболее частой патологией. Риск переломов данной локализации достигает 15%, что приближается к уровню заболеваемости раком молочной железы, эндометрия и яичников, вместе взятых.
В проспективном исследовании, проведенном в США и охватившем период с 1928 по 1992 годы, отмечено 5–кратное увеличение количества переломов проксимального отдела бедра на 100 тысяч населения [23]. Подобная тенденция имеет место и в России, что подтверждено результатами эпидемиологических исследований, проведенных в популяции лиц старше 50 лет [4]. Так, в Ярославле частота переломов шейки бедра увеличилась за период 1990–1994 гг. с 58,8 до 136,3 на 100 тыс. населения [2]. В популяции Самарской области количество переломов на 100 тыс. населения возросло за два года (1995–1997 гг.) среди мужчин с 51,5 до 83,1, среди женщин – с 50,8 до 84,4 [15]. По прогнозам, ожидается дальнейший рост частоты переломов этой локализации. В Финляндии, например, к 2010 году увеличение должно составить 38%.
С учетом проведенных по регионам России проспективных исследований подобного роста следует ожидать и у нас. Несмотря на бытующее мнение о преимущественном распространении остеопороза среди женщин, эпидемиологические исследования переломов проксимального отдела бедра на его фоне свидетельствуют, что это не всегда так. Например, в Самарской области переломы проксимального отдела бедра только в возрастной группе 50–70 лет были чаще у женщин, в возрасте 75–80 лет одинаково часто встречались как у мужчин, так и у женщин. Преобладание мужчин с переломами в возрастной группе старше 80 лет(в 1,4 раза чаще, чем у женщин) автор объясняет возрастанием значимости каждого перелома у мужчин за счет того, что их в этом возрасте в 3 раза меньше, чем женщин [15].
Переломы проксимального отдела бедра считаются наиболее затратными , так как, среди прочего, требуют госпитализации. По данным различных авторов, больные с этими переломами занимают до 68% коечного фонда ортопедо–травматологических учреждений. Анализ заболеваемости в Москве (по данным на 1996 г.) показал, что в травматологических стационарах, располагающих 2500 койками, ежегодно проводилось лечение 2500–3000 больных с переломами шейки бедра [5]. Средняя длительность пребывания в стационаре составляла 30–35 дней. Хотя до настоящего времени нет четких сведений о стоимости лечения этой группы больных в российский условиях, очевидно, что требуются весьма значительные материальные затраты. На примере нескольких городов Самарской области показано, что только прямые расходы на хирургическое лечение составляют 10% годового городского бюджета [15]. В Европе и странах Северной Америки стоимость лечения и реабилитации больного с переломом шейки бедренной кости колеблется от 28 до 40 тысяч долларов. Только 1/4 наблюдаемых переломов проксимального отдела бедренной кости завершается полным выздоровлением с хорошим функциональным исходом [3].
Переломы шейки бедра являются одной из ведущих причин инвалидности . Кроме того, в первые 6 месяцев после перелома умирает каждый четвертый пациент, причем еще в стационаре смертность составляет 3% для женщин и 8% – для мужчин. В России смертность при переломах шейки бедренной кости, как показали эпидемиологические исследования, колеблется по отдельным регионам от 19,7% до 55%. При консервативном лечении, требующем длительного постельного режима, смертность составляет 40%. Более эффективной тактикой в отношении переломов проксимального отдела бедренной кости, по общему мнению, является оперативное лечение [1]. У лиц пожилого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями, оперативное вмешательство имеет высокую степень риска. Это обстоятельство требует проведения вмешательств в ранние сроки после травмы, до развития соматическихосложнений. Выполненная в экстренном порядке операция и ранняя активизация пациентов снижают риск и тяжесть осложнений, являются фактором механической стимуляции остеогенеза. Между тем результаты оперативного лечения переломов на фоне остеопороза нельзя считать удовлетворительными. Как показал ретроспективный анализ лечения 360 больных с переломами шейки бедра, только в 15% случаев у пациентов восстанавливается способность к передвижению без дополнительной опоры, в 22% случаев результат лечения неудовлетворительный. Частота ложных суставов, по некоторым данным, достигает 30% [3]. Во многом это связано с тем, что из–за выраженного разрежения костных трабекул в момент операции не удается достичь первичной стабильности. Адаптивная перестройка костной ткани вокруг имплантата в раннем послеоперационном периоде еще больше усиливает разрежение костных структур.
Решение проблемы лечения переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза состоит: I .В разработке адекватных методов оперативного лечения и использовании фиксаторов, минимально повреждающих костную ткань.II . Фармакологической коррекции нарушенного ремоделирования, направленной на увеличение костной массы и улучшение ее качества. Наименее травматичным, как показали исследования, является остеосинтез пучком спиц. При введении первично напряженных спиц в отломки костные балочки по периметру фиксатора разрушаются меньше, чем при формировании канала для больших конструкций, что в сочетании с постоянным напряжением между спицами создает оптимальные условия для заживления [8].
Показанием для политензофасцикулярного остеосинтеза как первого этапа комбинированного лечения являются базальные, трансцервикальные и субкапитальные переломы бедренной кости с углом между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью таза до 50 градусов и небольшим смещением отломков. По классификации Пауэлса – переломы 1–2 типов. Наличие перелома III типа по этой классификации является противопоказанием для применения политензофасцикулярного остеосинтеза пучком V–образных спиц [8]. При значительных смещениях отломков предпочтение отдается эндопротезированию. Использование широко применяемых в травматологических стационарах спиц диаметром 1,8 мм значимо снижает стоимость лечения. Ходьба с дозированной нагрузкой после операции разрешается обычно уже на 2–3 сутки. Ранняя нагрузка при политензофасцикулярном остеосинтезе у пациентов, страдающих остеопорозом, оказывает положительное влияние на нарушенное ремоделирование костной ткани.
Вторым этапом комбинированного лечения является назначение фармпрепаратов, влияющих на ремоделирование костной ткани. Конечной целью фармакологической коррекции является увеличение массы костной ткани (оцениваемой по ее минеральной плотности, МПКТ) и улучшение качества костной ткани [6,16,21]. В момент травмы, а также при имплантации металлоконструкции, независимо от характера нарушения метаболизма костной ткани («высокооборотный» или «низкооборотный» остеопороз), усиливается интенсивность резорбции костной ткани (стрессовое ремоделирование) как между отломками, так и в зоне прохождения спиц, что ускоряет разрушение прилежащих костных балочек и может привести к нестабильности фиксации отломков. С целью профилактики этого возможного осложнения целесообразно назначение антирезорбтивных фармпрепаратов [7]. Ранее проводилось плацебо–контролируемое исследование эффективности инъекционного назначения кальцитонина, обладающего центральным обезболивающим действием, в комбинации с препаратами кальция или только кальций при переломах лучевой кости в типичном месте у женщин в постменопаузе [13,18]. В качестве оценочного критерия использовался метакарпальный индекс. У больных, получавших кальцитонин и кальций, выявлено увеличение пястного индекса и отношения площади кортикальной кости к общей площади кости (КП/ОП), снижение уровня тартрат–резистентной кислой фосфатазы. В группе больных, получавших только кальций, изменений не выявлено. В группе плацебо отмечено снижение пястного индекса и КП/ОП. Двойное слепоеплацебо–контролируемое исследование интраназального применения кальцитонина при переломах шейки бедра, проведенное в 2002 году на большом (260) числе пациентов, показало положительное влияние препарата на число достигнутых сращений [21]. По имеющимся данным, переломы проксимального отдела бедра чаще выявляются у лиц с низкими концентрациями активных метаболитов витамина Д3 в крови [24,25]. Нарушения в системе гомеостаза кальция и данные о низких концентрациях в крови у них активных метаболитов витамина Д3 явились основанием для назначения активных метаболитов витамина Д3 и препаратов кальция в комплексе фармакологической коррекции. Активные метаболиты витамина Д3, как показано в культуре костных клеток, оказывают влияние на пролиферацию предшественников остеобластов, активизируют процессы костеобразования и улучшают минерализацию вновь образованной костной ткани (по данным гистоморфометрических исследований), улучшают абсорбцию кальция в кишечнике [9]. Кроме того, активные метаболиты витамина Д3 не только увеличивают массу кости и МПКТ, но и положительным образом влияют на качество костной ткани, в том числе и кортикальной, определяющей прочностные свойства данного отдела скелета [24]. Нами в открытом плацебо–контролируемом исследовании показано, что при переломах шейки бедренной кости необходимость в приеме и дозировка активных метаболитов витамина Д3 определяются исходным уровнем Са крови (табл. 1).
Кроме того, при лечении переломов шейки бедренной кости обязательным является назначение препаратов кальция , так как известно, что суточная потребность кальция у пациентов, страдающих остеопорозом, должна быть не менее 1,5 г в сутки. Уникальная роль кальция в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах [19]. Кальциемия, являясь строгой константой, в норме поддерживается поступлением кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция либо при нарушении процесса всасывания в кишечнике происходит мобилизация этого элемента из костной ткани, где содержится 99% всего его количества в организме. Длительное сохранение отрицательного баланса кальция ухудшает метаболизм костной ткани, усугубляя проявления остеопороза. Дефицит пищевого кальция рассматривается, как один из серьезнейших факторов риска развития первичных форм остеопороза. Норма суточного потребления кальция в зависимости от возраста и физиологического статуса колеблется от 1000 до 1500 мг в сутки. Однако в рационе жителей даже развитых стран далеко не всегда присутствует это количество. Так, в США, где многие годы отмечается неуклонный рост числа больных остеопорозом, суточное потребление кальция с пищей обычно составляет 500–650 мг. В России, как показала оценка кальция в рационе пациенток с остеопений [11], его потребление составляет 45% от необходимого количества для женщин в менопаузе. Дополнительное назначение кальций–содержащих продуктов (обогащенные кальцием творожные пасты) оказывает положительное влияние на гомеостаз кальция у пациенток, страдающих постменопаузальной и сенильной формами системного остеопороза [10]. В этом же исследовании было показано, что дополнительное потребление кальция с пищей у экспериментальных животных (крысы) усиливает процесс костеообразования. В опытной группе животных при сравнении с контрольной выявлен достоверный прирост массы губчатой кости, снижение порозности кортикальной пластинки и увеличение полостей, заполненных новообразованной костной тканью.
По мнению Aloia J. et al. [17], ежедневное потребление 1700 мг кальция и 400 ЕД витамина Д3 снижает скорость потери костной ткани в шейке бедренной кости у женщин в постменопаузальном периоде . Решение проблемы достаточного обеспечения населениякальцием многие исследователи видят в назначении препаратов кальция. Доказано, что в этом случае уменьшается потеря кортикальной кости, которая, как известно, [6] играет ведущую роль в обеспечении прочности шейки бедренной кости. Отмечено положительное влияние на массу костной ткани используемого в России препарата кальция «Кальций Д3 Никомед»[11,12,14]. Дозы и длительность назначения в комплексе комбинированного лечения переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза представлена в таблице 1. У наблюдаемых нами больных с переломами шейки бедренной кости на фоне остеопороза во всех случаях при адекватно выполненном остеосинтезе и фармакологической коррекции процессов ремоделирования костной ткани достигнуто сращение в обычные сроки. Рентгеновская денситометрия, выполненная через 6 месяцев после операции, показала, что назначение фармпрепаратов позволило не только предотвратить потерю костной ткани в противоположной шейке бедра, но и увеличить ее массу (в среднем на 2,6%) более чем в половине случаев. Выявленное в 9% случаев (несмотря на сращение переломов) снижение МПКТ на противоположной стороне расценивалось, как следствие недостаточной дозы препаратов и подтверждало необходимость более длительного его назначения. Необходимость использования фармпрепаратов видна при сравнении полученных данных с результатами повторной DXA в контрольной группе, где потеря массы кости в противоположной шейке отмечена в 82% случаев. В остальных 18% случаев динамика МПКТ была незначительной, но в течение первого года после операции в группе контроля произошло 4 перелома контралатеральной шейки бедра. В 3 случаях сроки сращения перелома после операции удлинились, в одном – сформировался ложный сустав. Полученные данные дают нам основание утверждать, что в условиях ожидаемого дальнейшего увеличения числа больных остеопорозом решение проблемы переломов на его фоне может состоять только в комплексе лечебных мероприятий, включающем наряду с хирургическим лечением (как обязательный первый этап) использование вторым этапом фармпрепаратов, влияющих на механизмы ремоделирования и способных нетолько увеличить массу кости, но и улучшить ее качество. Дозы и последовательность назначения препаратов определяются исходным уровнем Са крови.

Литература
1. Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. – 1996. – №3. – C. 32–33.
2. Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев А.А. Результаты проспектив-ного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – №1. – C. 9–10.
3. Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. – 1997. – №2. – C.12–18.
4. Меньшикова Л.В. Исходы переломов бедренной кости и их медико–социальные последствия // Клиническая медицина. – 2002. – №6. – с. 39–41.
5. Пирожкова Т.А. Медико–социальная экспертиза и реабилитация инвалидов с последствиями переломов шейки бедренной кости // Автореф. дисс. канд. наук. – М. – 1998. – 34 С.
6. Родионова С.С, Макаров М.А., Колондаев А.Ф., Гаврюшенко Н.С. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе // Вестник травматологии и ортопедии. – 2001. – №2. – С.76–80.
7. Солод Э.И., Родионова С.С., Лазарев А.Ф., Николаев А.П., Берестовая Н.А. // Использование альфакальцидола и миакальцика в комплексном лечении внутри и околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Остеопороз и остеопатии. – 1999. – №1. – С.37–39.
8. Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Николаев А.В. Политензофасцикулярный остеосинтез при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого
и старческого возраста. – Вестник травматологии и ортопедии. –1998. – №1. – C.21–26.
9. Родионова С.С. Швец В.Н Гистоморфометрическая оценка влияния различных фармпрепаратов на течение остеопороза // Остеопороз и остеопатии. –1998. – №3. – C.36–38.
10. Родионова С.С. Донская Г.А. Колондаев А.Ф. Скобелева Н.В. Харитонов В.Д. Королев А.А. Влияние творожистых фитопаст на гомеостаз
кальция и метаболизм костной ткани // Остеопороз и остеопатии. – 2002. – № 2. – с. 17–18.
11. Рожинская Л.Я. Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Тищенко Б.П. Применение кальция и витамина Д3 для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе // Остеопороз и остеопатии.– 2001.– № 1.–С. 29–33.
12. Рубашек И.А., Кочеткова Е.А. Опыт применения кальция Д3 Никомед для профилактики остеопенического синдрома у молодых женщин // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – № 4.– С. 21.
13. Скрипникова И.А., Лепарский Е. А., Оганов В.С., Калитка А.В. Лечение постменопаузального остеопороза миакальциком – назальным аэрозолем // Остеопороз и остеопатии. – 2001. – №1. – с. 16–19.
14. Ходырев В.И., Верденникова Л.П., Витлина М.М., Марьинский Е.А. Клиническая эффективность биологической добавки «Кальцимакс» при постменопаузальном остеопорозе // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – № 1. – C.34–37.
15. Цейтлин О.Я. Распространенность, диагностика и профилактика остеопороза и остеопоротических переломов (на примере Самарской области) // Автореферат дисс. соиск. уч. ст. докт. мед. наук – Самара, 2003 г. – 22 с.
16. Akkus O., Adar F., Schaffler M.B. Age–related changes in physicochemical properties of mineral crystals are related to impaired mechanical function of cortical bone // Bone. – 2004. – 34(3). – P. 443–453.
17. Aloia I.F., Vaswani A., Yeh I.K., Rose P.L., et al. Calcium supplementation with and without hormone replacement therapy to prevent postmenopausal bone loss // Ann. Intern. Med. – 1994. – V.120. – P. 97–103.
18. Crespo R., Revilla M., Crespo E., Villa L., Rico H. Complementary Medical Treatment for Colles’ Fracture: A Comparative, Randomized, Longitudinal Study // Calcif. Tissue Int.– 1997. – 60. – P. 567–570.
19. Eloders P.M., Netelenbos I.C., Lips P., et al. Calcium supplementation reduces vertebral bone loss in perimenopausal women a controlled trial in 248 women between 46 and 55 years of age // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1991. – V. 73. – P.533–540.
20. Heany R., Dowell S., Bierman I., Hale C., Bendich A. Absorbability and cost effectiveness in calcium supplementation // J. Am. Coll. of Nutr. – 2001. V.20. – №3. – P.239–246.
21. Huusko TM, Karppi P, Kautiainen H, Suominen H, Avikainen V, Sulkava R. Randomized, double–blind, clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture // Calcified Tissue Int. – 2002. – Dec. – 71(6). – P. 478–484.
22. Jordan G.R., Loveridge N., Bell K.L., Power J., Rushton N., Reeve J. Spatial clustering of remodeling osteons in the femoral neck cortex: a cause of weakness in hip fracture // Bone. – 2000. – Mar. – 26(3). – P. 305–313.
23. Melton LJ III. Epidemiology of fractures // In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven Press, 1988.
24. Nishii Y. Rationale for active vitamin D and analogs in the treatment of osteoporosis // J. Cell Biochem. – 2003. – Feb 1. – 88(2). – P. 381–386.
25. Shiraki M, Fukuchi M, Kiriyama T, Okamoto S, Ueno T, Sakamoto H, Nagai T. Alfacalcidol reduces accelerated bone turnover in elderly women with osteoporosis // J. Bone Miner. Metab. – 2004. – 22(4). – P. 352–359.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

28.08.2006