Главная >> Медицинские статьи >> Травматология и ортопедия

Нейрофизиологическая объективизация феномена механической провокации и терапевтической локализации у пациентов с последствиями черепно - мозговой травмы

Актуальность.

Одним из наиболее частых видов травматизма в молодом возрасте являются черепно-мозговые травмы. По данным ряда авторов они встречаются от 18,0 до 25,2% случаев всех травм, а при автодорожных травмах их доля возрастает до 42,5%. Общеизвестно, что большую часть (74,8%) повреждение головы составляют лёгкие закрытые черепно-мозговые травмы (ЛЧМТ): ушибы мягких тканей, сотрясение головного мозга. Инвалидизирующие последствия черепно-мозговой травмы представляют собой важную социальную проблему.

Краниоцервикалгия травматического генеза составляет до 92% пациентов с травмой головы и шеи. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что среди лиц молодого возраста отмечается рост последствий ЛЧМТ. По данным авторов до 76% обследованных имеют те или иные проявления последствий данной патологии, которые требуют госпитализации и длительного стационарного лечения. Выраженность проявлений ЛЧМТ различна и связана с множеством факторов: механизмом травмы, конституциональными особенностями, образом жизни человека, его профессией, режимом труда и т.д. Общеизвестно отрицательное влияние ЛЧМТ на вегетативную нервную сиcтему, гемоликвродинамику, деятельность органов грудной полости, головного мозга и других органов и тканей.

Вопрос объективизации наличия остаточных проявлений черепно-мозговой травмы у пациента является одним из важных вопросов реабилитологии, неврологии, мануальной терапии, прикладной кинезиологии, педиатрии.

Феномен механической провокации и терапевтической локализация является одним из основных диагностических методов прикладной кинезиологии, который используют для выявления функциональных причин формирования патобиомеханических нарушений в организме. Напомню, что его суть заключается в том, что когда врач диагностирует у пациента функциональные нарушения, то он просит пациента коснуться рукой различных участков тела (терапевтическая локализация) или сам касается этих участков (механическая провокация). Если зона, на которую нанесено раздражение, имеет дисфункцию, то изменится тонус исследуемой мышцы. С позиции прикладной кинезиологии это означает, что в данной зоне расположена какая - то структура, имеющая дисфункцию (точка меридиана, внутренний орган, блокированный позвонково-двигательный сегмент (ПДС) и т. д .). К сожалению отсутствие понимания причин этих феноменов и отсутствие доступного метода их объективизации, ограничивает применение метода в медицинской практике.

Целью нашей работы явилась попытка выяснить механизм, лежащий в основе данных феноменов, их диагностическую ценность у пациентов с ЛЧМТ и изучить возможности их объективизации.

Материалы и методы. Для решения поставленных задач нами проведено обследование группы (20 чел: 10 женщин и 10 мужчин) студентов медицинского института в возрасте 17-22 лет. У 10 из них имели место в анамнезе ЛЧМТ (1 группа) и у 10 студентов таких сведений не было (2 группа).

Всем обследуемым было проведено вертебро-клиническое обследование по общепринятым традиционным методикам исследования (Попелянский Я.Ю., 1981, 1983; Коган О.Г.и соавторы, 1980., Шмидт И.Р., 1992; Иваничев Г.А., 1998. Скоромец А.А. 2003) [5,6,7]. Клиническое обследование выполнялось в несколько этапов: до проведения механической провокации и терапевтической локализации, после окончания проведения механической провокации и терапевтической локализации.

Мануальное обследование являлось продолжением клинического обследования, проводилось во всех группах наблюдения и было направлено на оценку функционального состояния опорно-двигательного аппарата в целом и предусматривало выявление основных патобиомеханических изменений в форме функциональных блоков (ФБ), регионального постурального мышечного дисбаланса (РПДМ), триггерных пунктов (ТП), локальной гипермобильности (ЛГ), неоптимального двигательного стереотипа (ДС).

Особое внимание при обследовании пациентов уделялось так называемым «ключевым» зонам позвоночника: краниовертебрального перехода, шейногрудного перехода, состоянию крестцово-подвздошных суставов (КПС).Мануальное обследование включало в себя осмотр, визуальную диагностику статического стереотипа, пальпаторную экспресс-диагностику, пальпацию, исследование активных и пассивных движений, мануальное мышечное тестирование по Гутхарду.

Оценка состояния экстрапирамидной и вегетативной нервной системы проводилась нами по анализу вариабельности сердечного ритма диагностическим автоматизированным комплексом «Кардио+» НПП «Метекол» (Нежин).

Вариабельность сердечного ритма (кардиоинтервалография или вариационная пульсометрия) - это метод математического анализа работы синусового сердечного ритма [1]. Синусовый узел сердца, обладая функциями регулирования с постоянной формой реагирования, иннервируется симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системами.

Многочисленные связи вегетативных центров с гипоталамусом, мозжечком, корой больших полушарий, способствуют тому, что вариабельность сердечного ритма является одним из наиболее важных маркеров состояния нервной системы. Влияние блуждающего нерва и дыхания на сердечный ритм оценивается по выраженности высокочастотных дыхательных колебаний, приводящих к большому разбросу интервалов RR. Симпатические сегментарные и надсегментарные, а также гуморальные влияния на ритм сердца оцениваются по более медленным или низкочастотным колебаниям длительности RR-интервалов.

Автоматизированный компьютерный комплекс “Кардио +” позволял рассчитывать следующие показатели: мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризует гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы; амплитуда моды (АМо) - число значений интервалов, соответствующих Мо, выраженное в процентах к общему числу кардиоциклов, отражает влияние СНС; вариационный размах (ВР) - разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R, отражает уровень активности ПНС.

Исходный вегетативный тонус оценивался по критериям, представленным в таблице 1:

Таблица 1. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА.
( по Р. М. Баевскому, 1984)

Вегетативный тонус
ВР
Амо

Выраженная симпатикотония
<0,06
>80

Умеренная симпатикотония
<0,15
>50

Вегетативное равновесие
0,16-0,29
31-49

Умеренная ваготония
>0,30
<30

Выраженная ваготония
>0,5
<15
Для оценки периодических составляющих синусового сердечного ритма мы применяли спектральный анализ, который осуществляли при помощи специальной компьютерной программы. В спектре ритма сердца выделяли три основных составляющих. Первая формировалась медленными волнами с периодом от 25 до 5,5 минут в частотном диапазоне от 0,04 до 0,003 Гц - это очень низкочастотная составляющая (VLF - Very Low Frequency).

Она по данным А. М. Вейна отражает степень активации эрготропных систем. Далее следует низкочастотная составляющая (LF - Low Frequency), связанная с медленными колебаниями продолжительностью порядка 10 с (0,15-0,04 Гц). Ее природа связана, по мнению одних авторов, с симпатическими влияниями, по мнению как с симпатическими, так и вагальными механизмами барорефлекторной регуляции сердечного ритма. Высокочастотную составляющую (HF - High Frequency) формируют дыхательные волны в диапазоне 0,15-0,4 Гц. За нее ответственна эфферентная вагальная активность.

Исследование проводилось утром натощак в положении сидя после 10-15 минутного отдыха. Электрокардиография записывалась во 2 стандартном отведении. График статистического анализа (тахограмма) ритма ЭКГ приведён нами на рис. 1.

Рис. 1. Тахограмма ЭКГ пациента из 2 группы, 18 лет. Нормокардия, вегетативное равновесие.

Помимо состояния покоя исследование проводилось во время выполнения приемов механической провокации и терапевтической локализации (см. табл. 2).

Во время проведения исследования механические провокации проводили в течение 20 сек. в такой последовательности: 1- стреловидный шов, 2 - задняя шейная поверхность, 3 – ладонная поверхность кисти, 4 – передняя верхняя ость подвздошной кости, 5 - тыльная поверхность стоп.

Таблица 2. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ МЕХАНИЧЕКОЙ ПРОВОКАЦИИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Уровень формирования
Механическая Провокация
Терапевтическая локализация

Ствол головного мозга
Касание врачом пальцем левой руки стреловидного шва черепа пациента
Пальцем левой руки касался области стреловидного шва черепа

С5-С8
Пальцем левой руки врач касался задней поверхности шеи пациента
Пальцем левой руки пациент касался задней поверхности шеи

С6- Th 3
Прикосновение пальцем врача ладони правой кисти пациента
Тоже, но левой рукой самого больного

Th 12-L 2
Прикосновение пальцем левой руки врача к передней верхней подвздошной ости таза пациента
Тоже, но левой рукой самого больного

Пояснично-крестцовое утолщение
Прикосновение к тылу левой стопы пациента пальцем левей руки врача
Тоже, но левей рукой самого пациента
При отсутствии проявлений последствий ЛЧМТ у пациентов 2 группы вариабельность ритма сердца до и после проведения нагрузки не изменялась. При наличии остаточных клинических проявлений ЛЧМТ у пациентов 1 группы провокация приводила к активизации соответствующего отдела вегетативной нервной системы, что регистрировалось кардиоинтервалографией. Появление изменений вегетативного равновесия при клинических проявлениях остаточных последствий ЛЧМТ служило основой для формирования стереотипированных адаптационных локомоторных реакций [3], что явилось основанием для оценки уровня нейрологической дезорганизации (рис.2).

Рис 2. Тахограмма у пациента 19 лет с последствиями ЛЧМТ и патологической активностью шейного тонического рефлекса. Симпатикотония. Умеренное нарушение вегетативной регуляции.
Результаты. В 1 группе при клиническом обследовании обнаружено достоверное наличие изменений вегетативного равновесия в различных отделах локомоторной системы (р›0.01).

Так у всех пациентов встречались ФБ стреловидного шва, краниовертебрального перехода суставного и дурального генеза, а также ФБ КПС. Отмечался асимметричный мышечный тонус верхней биокинематической цепи, имели место многочисленные ТП в мышцах скальпа, воротниковой зоны и тазового кольца, различные варианты нарушения статического и динамического двигательного стереотипа по Васильевой Л.Ф. [4] по типу падения вперед-назад (1) и падения в сторону (2) (см. рис. 3).

Проведение терапевтической локализации и механической провокации у этих пациентов в зоне стреловидного шва, краниовертебрального перехода вызывало сходные статистически значимые (р›0.01) изменения в вегетативном равновесии (рис. 4.).

Рис. 4. Тахограмма пациента 18 лет с последствиями ЛЧМТ в покое (1) и во время проведения терапевтической локализации (2). Брадикардия. Ваготония.

На рисунке 4 буквами А и В отмечено время проведения терапевтической локализации к стреловидному шву и подошвенной поверхности стопы. Во время проведения терапевтической локализации отмечалось повышение активности сипатического отдела вегетативной нервной системы, по сравнению с механической провокацией.

Таблица 3. ПОКАЗАТЕЛИ ВЕГЕТАТИВНОГО РАВНОВЕСИЯ У ПАЦИЕНТОВ ОБОИХ ГРУПП ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОВОКАЦИИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Группа
наблюд
ения
Показатели кардиоинте-рвалографии
Исходное состояние
Механиче-
ская провокация
Терапевти-
ческая локализация

1
ВР
0,9±0,1
0,12±0,2
0,35±0,1

Амо
24±02
30±0.1
54±0.2

2
ВР
0,19±0,2
0,18±0,2
0,19±0,3

Амо
36±0.2
38±0.2
40±0.3
Как видно из рисунка 4 и таблицы 3 при проведении терапевтической локализации у пациентов 1 группы отмечалось ухудшение показателей вегетативного равновесия, что подтверждалось результатами мышечного мануального тестирования и нейрофизиологическими исследованиями.

Во 2 группе проведение механической провокации и терапевтической локализации не влияло на показатели кардиоинтервалогрфии или эти изменения не носили характер статистически достоверных.

Обсуждение. Из приведенных наблюдений можно предположить, что наличие патобиомеханических нарушений, в зоне скальпа и швов черепа приводит к искажению афферентации в этом регионе и зоне крестца и таза. Прикосновение врача или самого пациента к коже ощущается искаженно. Ощущения при провокации и терапевтической локализации не совпадают по интенсивности и скорости прохождения ни с друг другом, ни с моделью ощущения, которая имеется у пациента. При этом потоки импульсов поступают в надсегментарные структуры мозга, где нарушается процесс восприятия ощущений, сравнения с возможными эфферентными моторными паттернами. Это приводит к неврологической дезорганизации, что проявляется изменением тонуса вегетативной нервной системы и визуализируется тестированием мышц (снижение мышечного тонуса) и верифицируется кардиоинтервалографически.

При проведении механической провокации и терапевтической локализации зоны, имеющей функциональные нарушения, нервная система воспринимает контакт пальца с кожей по-разному, поэтому это отражается на активности вегетативных отделов нервной системы (виде патологической активности примитивных локомоторных рефлексов), а, следовательно, и на результатах мышечного тестирования.

Все симптомы этих неврологических расстройств являются результатом отклонений в нормальном синтезе сенсорной информации. Такой подход к проблеме показывает возможность внедрения нейро-физилогических методов объективизации нейрологической дезоганизации.

Выводы.

Наличие функциональных нарушений, в области скальпа, швов черепа приводит к искажению ощущения тела в этом регионе. Механическое прикосновение пальца врача или самого пациента ощущается искаженно (не соответствуя модели ощущения), и при этом нарушается процесс сравнения ощущения с возможными эфферентными паттернами движения. Это приводит к неврологической дeзорганизации, что при тестировании проявляется снижением мышечного тонуса исследуемых мышц, изменению активности различных отделов вегетативной нервной системы .
Применяя кардиоинтервалографию, врач прикладной кинезиологии (мануальной терапии) может объективно оценивать уровень и степень неврологической дезорганизации.
У пациентов с ЛЧМТ в анамнезе отмечается достоверная корреляция наличие патобиомеханических изменений зона скальпа, черепа и крестцового региона с патологической активностью примитивных рефлексов.

Литература:

Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. -М.: "Наука", 1984. - С. 39-93.
Биктимиров Т.З., Гармашов Ю.А., Мещеринов А.И. Лёгкая черепно-мозговая травма у детей - эпидемиология, клиника, врачебная тактика / Современные тенденции развития здравоохранения. Тезисы 32-научно-практической конференции. Ульяновск. 1997.-С.231.
Бобко Я.Н., Часнык В.Г. Физиологические основы мануальной терапии: патология опорно-двигательного аппарата и формирование соматической патологии у детей // Мануальная терапия. – 2003. - № 3. – С. 76-77.
Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика): Руков. для врачей. – С-Пб.: ИКФ «Фолиант», 1999. -399 с.
Иваничев Г. А. Мануальная терапия. Атлас. Руководство. - Казань: изд –во Каз. гос. ун-та,1998. - 527 с.
Коган О.Г., Шмидт И.Р., Васильева Л.Ф. Визуально-пальпаторнная диагностика патобиомеханических изменений в позвоночнике / Мануальная терапия в вертеброневрологии. – Новокузнецк. 1990. –С. 69-74.
Попелянский А.Я. Клиническая пропедевтика мануальной медицины. – М.: «Медпресс-информ», 2003. – 133 стр.
Traumatic Head Injury in children. / Eds. S.H. Broman, M.E. Mishel. - New York: Oxford University Press. - 1995. - 299 p.

Статья опубликована на сайте: http://www.medolina.ru/

31.10.2006