Главная >> Медицинские статьи >> Травматология и ортопедия

Оптимизация диагностики и хирургической тактики при переломах основания черепа

ТАШЫКУЛОВ М.А.
Отделение нейротравматологии №1 Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики (г.Бишкек, Кыргызстан)

Изучена частота и характер повреждения черепно-мозговых нервов при переломах основания черепа, показаны сочетанные поражения в виде других интракраниальных патологий, дана оценка общего состояния пострадавших по шкале Глазго. Исследованы данные 217 больных (173 мужчины и 44 женщины), находившихся на лечении в нейротравматологическом стационаре за период с 2000 по 2005гг. Возраст пациентов колебался от 14 до 78 лет. Клиническая симптоматика повреждений черепно-мозговых нервов зависит от локализации и функции нервов. Переломы основания черепа является тяжелым видом черепно-мозговой травмы и часто сочетается другими интракраниальными повреждениями головного мозга.
Ключевые слова: Перелом основания черепа, гематоликворея, менингиты, черепно-мозговая травма.

OPTIMISING OF DIAGNOSIS AND SURGICAL MANAGEMENT IN SKULL BASE FRACTURES.

TASHYKULOV M.A.
Department of Neurotraumatology №1, The National Hospital of Kyrgyz Health Ministry (Bishkek, Kyrgyzstan)

The authors have studied the frequency and features of cranial nerve lesions in skull base fractures, they have indicated combined injures as other intracerebral pathologies, they have evaluated patient’s condition according to Glasgow coma scale. Data from 217 patients (173 males and 44 females) treated on between 2000 and 2005 were reviewed. Patient’s age ranged from 14 to 78 years. The clinical features of cranial nerve lesions depend on the location and functions of these nerves. Skull base fractures as a severe craniocerebral injury mostly combine with other intracerebral lesions.
Key words: Skull base fracture, CSF leakage, meningitis, skull brain injury.

Введение. Особенности расположения стволов черепных нервов на основании черепа обусловливает высокую вероятность их повреждения при переломах основании черепа. Упомянуто множество случаев нарушение восприятия запаха при повреждении обонятельного нерва у больных с переломом продырявленной пластинки решетчатой кости и с разрывом ТМО. В этих случаях речь шла о вовлечении обонятельного тракта и обонятельных луковиц в зоне противоудара. Поражение зрительного нерва и его перекреста отмечались при переломах малых крыльев клиновидной кости и оскольчатых переломах бугорка турецкого седла. Описаны случаи поражения глазодвигательного, блокового и отводящего нервов при открытой черепно-мозговой травме [1-5].
Парный характер повреждения нервов и симметричность поражений позволяют дать оценку односторонним поражениям черепно-мозговых нервов с позиций ротации мозга, в результате травматического воздействия, а также характер сдавления и дислокации мозга при объемных внутричерепных процессах. Сдавление нервов при ущемлении стволового отдела головного мозга позволяет определить темп развития отека и вклинения стволового отдела головного мозга [2,4,5].
Точная диагностика повреждения черепно-мозговых нервов у пострадавших с различными нарушениями сознания затруднена. В частности невозможно выявить нарушения, связанные с повреждениями обонятельных, зрительных, слуховых нервов при отсутствии достаточного контакта, не удается уточнить и провести полноценное обследование до восстановления сознания [1,3].
Материал и методы. Анализированы результаты диагностики и лечения 217 больных с переломами основания черепа вследствие ЧМТ за период 2000-2005гг., находившихся на стационарном лечении в клинике нейротравматологии. Возраст больных варьировал от 14 до 78 лет. Среди пациентов было 173 мужчины и 44 женщины. Больные были обследованы комплексно, включая рентгенологическое (в том числе по Шюллеру и Стенверсу), офтальмологическое, отоневрологическое исследования, ЭхоЭГ. Компьютерно-томографическое исследование было произведено 167 больным, а магнитно-резонансная томография - в 36 случаях.
Результаты и их обсуждение. Консервативное лечение переломов основания черепа с ликвореей проводилось у 130 больных. Хирургическое лечение больных с переломами основания черепа нами произведено в 87 случаях (40%). Следует отметить, что показанием к хирургическому вмешательству являлась неэффективность консервативного лечения в течение 2-3 недель. При хирургическом лечении нами использован новый способ лечения больных с переломами основания черепа. Для этого после выполнения трепанации черепа, ревизии костей черепа и обнаружения перелома основания черепа, нами наносился разработанный в нашей клинике биологический клей. Первым этапом герметизации дефектов костей черепа является нанесение биологического клея на область перелома, после чего на эту же область накладывается гемостатическая губка. Следующим этапом операции является нанесение слоя биологического клея вокруг наложенной гемостатической губки для прочности её фиксации в области перелома черепа.
Таблица 1. Частота встречаемости повреждения черепно-мозговых нервов при переломах основания черепа

Черепно-мозговой нерв С гематоликвореей Без гематоликвореи Всего
Обонятельный 12 (22,2%) 5 (13,5%) 17 (18,6%)
Зрительный 6 (11,1%) 4 (10,8%) 10 (11%)
Глазодвигательный, блоковой, отводящий 9 (16,5%) 7 (18,9%) 16 (17,6%)
Тройничный 3 (5,5%) 1 (2,7%) 4 (4,4%)
Лицевой 10 (18,5%) 4 (10,8%) 14 (15,4%)
Слуховой 7 (12,9%) 7 (18,9%) 14 (15,4%)
Каудальные нервы 7 (12,9%) 9 (24,4%) 16 (17,6%)
Итого: 54 (100%) 37 (100%) 91 (100%)
Проведенный нами анализ частоты повреждений черепно-мозговых нервов при переломах основания черепа показал (Таблица 1), что среди 54 больных с переломами основания черепа с гематоликвореей, наиболее часто повреждался обонятельный нерв - 12 случаев (22,2%), затем лицевой нерв - 10 случаев (18,5%) и группа глазных нервов (глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы) - 9 случаев (16,5%). А среди 37 пострадавших с переломами основания черепа без гематоликвореи отмечено частое повреждение каудальной группы нервов - 9 случаев (24,4%), второе место по частоте в этой группе занимают слуховой нерв - 7 больных (12,9%) и группа глазных нервов (глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы) - 7 случаев (18,9%). Из этого можно сделать вывод о том, что частота повреждения черепно-мозговых нервов в группах больных с переломами основания черепа с гематоликвореей и без гематоликвореи отличается. Возможно, механизмы повреждения нервов, их локализация и функция и гематоликворея играют важную роль в этом процессе.
Таблица 2. Частота повреждения черепно-мозговых нервов при переломах основания черепа

Количество поврежденных нервов С гематоликвореей Без гематоликвореи Всего:
Один нерв 41 (75,5%) 32 (86,5%) 73 (80,2%)
Несколько нервов 13 (24,1%) 5 (13,5%) 18 (19,8%)
Итого: 54 (100%) 37 (100%) 91 (100%)
Из таблицы 2 видно, что в группе больных с переломами основания черепа с гематоликвореей в 41 случае (75,5%) был поврежден один нерв, а в 13 случаях (24,15) отмечалось повреждение нескольких нервов одновременно. В то же время в группе больных с переломами основания черепа без гематоликвореи один нерв был поврежден в 32 случаях (86,5%), а несколько нервов - в 5 случаях (13,5%).
Таблица 3 Оценка тяжести состояния больных с переломами основания черепа по шкале Глазго
Показатели 12-15 баллов 9-11 баллов 7-8 баллов Всего
Переломы основания черепа 28 (21,5%) 49 (38,6%) 53 (40,8%) 130 (100%)
Гематоликворея 19 (21,8%) 26 (30%) 42 (48,2%) 87 (100%)
Всего: 47 (21,6%) 75 (34,6%) 95 (43,9%) 217 (100%)
В таблице 3 приведены данные оценки состояния пострадавших с переломами основания черепа согласно шкале Глазго. Из этой таблицы видно, что большинство пострадавших находились в тяжелом состоянии, и их состояние оценивалось в 7-8 баллов - 53 больных (40,8%). А среди 87 пострадавших с гематоликвореей 42 больных (48,2%) были оценены в 7-8 баллов по шкале Глазго. Следует отметить, что при переломах основания черепа наряду с повреждениями черепно-мозговых нервов в большинство случаев встречается и другая интракраниальная патология, которая также значительно влияет на общее состояние пострадавших, и зачастую требует срочных хирургических вмешательств. В таблице 4 показана частота интракраниальной патологии при переломах основания черепа. Диффузное аксональное повреждение отмечено у 7 больных (3,2%); очаги ушиба и размозжения головного мозга - у 72 больных (33,2%); интракраниальные гематомы - у 61 больного (28,1%) и травматическое субарахноидальное кровоизлияние - у 77 (35,5%) больных. Следует отметить, что эти показатели были значительны выше в группе больных с переломами основания черепа без гематоликвореи. Наиболее часто у больных с переломами основания черепа встречалось травматическое субарахноидальное кровоизлияние и ушиб-размозжение головного мозга.
Таблица 4. Частота интракраниальной патологии при переломах основания черепа
Виды интракраниальной патологии С гематоликвореей Без гематоликвореи Всего
Диффузное аксональное повреждение мозга 2 (0,9%) 5 (2,3%) 7 (3,2%)
Очаги ушиба-размозжения мозга 35 (16,7%) 37 (17,1%) 72 (33,2%)
Интракраниальные гематомы 23 (10,5%) 38 (17,5%) 61 (28,1%)
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние 27 (12,4%) 50 (23%) 77 (35,5%)
Итого 87 (40%) 130 (60%) 217 (100%)
Выводы. Частота повреждения черепно-мозговых нервов в группах больных с переломами основания черепа с гематоликвореей и без гематоликвореи различны. Это зависит от механизма повреждения черепно-мозговых нервов, их локализации и функции, а также наличия или отсутствия гематоликвореи. При переломах основания черепа наряду с повреждениями черепно-мозговых нервов в большинство случаев встречается и другая интракраниальная патология, которая также значительно влияет на общее состояние пострадавших, и зачастую требует особой тактики лечения вплоть до срочных хирургических вмешательств.
Литература:
1. Lowenheim H, Koerbel A, Nohe B. Massive epistaxis with haemorrhagic shock in the late phase after skull-base fracture. HNO. 2005 Nov 10; [Epub ahead of print].
2. Okuda T, Kataoka K, Kitano M. Successful treatment of a patient with a 13-year history of post-traumatic rhinorrhea due to malabsorption of cerebrospinal fluid. Minim Invasive Neurosurg. 2005 Aug;48 (4):247-9.
3. Potapov A.A, Gavrilov A.G, Kravchuk A.D. Basilar skull fractures: clinical and prognostic aspects. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2004 Jul-Sep; (3):17-23; discussion 23-4.
4. Rocchi G, Caroli E, Belli E. Severe craniofacial fractures with frontobasal involvement and cerebrospinal fluid fistula: indications for surgical repair. Surg Neurol. 2005 Jun;63 (6):559-63; discussion 563-4.
5. Yilmazlar S, Arslan E, Kocaeli H. Cerebrospinal fluid leakage complicating skull base fractures: analysis of 81 cases. Neurosurg Rev. 2006 Jan;29 (1):64-71. Epub 2005 Jun 4

01.03.2007