Главная >> Медицинские статьи >> Травматология и ортопедия

Диагностика и лечение повреждений менисков коленного сустава у спортсменов

Профессор И.А. Витюгов, доцент Г.Е. Егоров
Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа, г. Новокузнецк, Россия
Одним из частых повреждений коленного сустава у спортсменов является повреждение менисков. В 4—7 раз чаще повреждается медиальный мениск.
Повреждение менисков чаще всего наступает при ротации согнутой или полусогнутой голени в момент ее функциональной нагрузки (игра в футбол, хоккей, при беге на лыжах, коньках). Реже причиной разрыва является прямой удар в область коленного сустава, падение на выпрямленные ноги (соскок со снаряда, прыжки в высоту и длину).
Диагностика повреждений мениска
В клинической картине повреждения мениска принято различать острый и хронический период заболевания. Острый период наступает сразу после первичной травмы. У больного появляются сильные боли в 'коленном суставе, резкое ограничение движений. Голень оказывается как бы фиксированной в положении сгибания. Больной не может ни согнуть, ни разогнуть ногу в больших пределах, появляется, ощущение заклинивания сустава. Такой симптом принято называть симптомом блокады (блока, блокировки сустава). Однако при первичной травме блокада наступает не всегда: Полный объем движений бывает невозможен из-за болей во всем суставе. Вскоре появляется выпот в суставе и отек области сустава. Боль из разлитой становится строго локальной — по линии суставной щели.
Диагностика повреждения мениска в свежих случаях травмы представляет значительные трудности. Чаще всего ставится диагноз ушиба сустава или растяжения связок. В результате проводимого лечения, а иногда' при создании только покоя эти явления проходят, и наступает улучшение или выздоровление. При повторной травме, а иногда при неудобных движениях снова возникают явления блокировки сустава, появляются боли и другие расстройства. С этого момента можно считать, что начинается хронический период заболевания.
Этот период характерен наличием комплекса клинических симптомов, которые проявляются болями, воспалительно-трофическими расстройствами, нарушением нормального объема движений в суставе.
Болевой синдром
1. Симптом локальной болезненности, который определяется при пальпации по линии суставной щели.
2. Боль, по словам больного, всегда возникает в одном и том же месте — признак постоянной локализации болей наблюдается у 90 % больных.
3. Симптом разгибания (Байкова). В положении согнутой голени определяется точка локальной болезненности. Над этой точкой врач производит умеренное давление большим пальцем одной руки, а второй рукой разгибает (пассивно) голень больного. Больной отмечает при этом усиление болей в локальной точке, несмотря на то что давление пальца ослабляется и не усиливается.
4. При наружной ротации согнутой под углом 90° голени возникает или резко усиливается боль в суставе (чаще в локальной точке) - симптом Штейнмана I.
5. Боль при внутренней ротации согнутой под углом 90 градусов голени - с-м Борхарда или Штейнмана II.
6. Боль в локальной точке усиливается при приведении выпрямленной голени, если поврежден медиальный мениск, или при отведении голени, если поврежден латеральный мениск (с-м Вайнштейна).
7. Боль в локальной точке при смещении надколенника кверху и кнаружи - при повреждении медиального мениска кверху и кнутри – при повреждении латерального мениска. При таком движении надколенника капсула сустава, натягиваясь, тянет и поврежденный мениск, что сопровождается болью.
8. Боль в локальной точке при ротации бедра кнаружи и кнутри путем движения согнутой под углом 90° голени в соответствующем направлении (с-м Киршнера I и II).
9. Усиление болей в локальной точке при попытке сесть по восточному обычаю (с-м Пайра).
10. У некоторых больных отмечаются боли в суставе при пассивном тыльном сгибании стопы. Нога при этом должна быть выпрямлена в коленном суставе.
11. Часто по линии суставной щели пальпируется болезненный валик, который образуется за счет воспалительно измененной синовиальной оболочки.
12. Боль в суставе при ходьбе задним шагом (с-м Белера).
13. Усиление болей в суставе при ходьбе на пятках или на носках (с-м Ростовской).
14. «Симптом калош» (Переломан). У больного усиливаются боли в суставе при попытке надеть калоши (без помощи рук). При этом человек осуществляет ротационные движения голенью, что и вызывает боли в суставе. Вероятно, по такому же механизму возникают боли в суставе у тех больных, которые пытаются танцевать ныне модные танцы (твист, чарльстон). Ротационные движения нижними конечностями вызывают болевые ощущения. Мы наблюдали этот симптом у нескольких больных.
Воспалительно-трофический синдром
1. Повышение или снижение болевой чувствительности в зоне медиальной щели (повышение болевой, температурной и тактильной чувствительности описано Турнером при повреждении медиального мениска).
2. Атрофия мышц бедра и голени, которая определяется измерением окружности бедра и голени на одинаковых уровнях со здоровой ногой.
3. Как проявление атрофии мышц бедра отмечается так называемый «портняжный симптом» (Чаклина). При повреждении медиального мениска он проявляется атрофией медиальной головки четырехглавой мышцы бедра. Проверяется наличие этого симптома следующим образом: больной лежит на спине, врач просит поднять выпрямленную ногу. Давлением своей руки врач оказывает сопротивление этому движению, что вызывает напряжение четырехглавой мышцы. При этом становится заметной атрофия медиальной головки четырехглавой мышцы бедра, и на фоне этой атрофии хорошо контурируется портняжная мышца. Проверяется этот симптом путем сравнения со здоровой ногой.
4. Симптом перемежающегося выпота в суставе. Больной рассказывает, что сустав часто опухает, особенно после блокад. Выпот исчезает или уменьшается от применения физиотерапевтического лечения.

Синдром расстройств движений
1. Симптом блокады сустава. Этот симптом является одним из основных в хроническом периоде заболевания. Больной в ряде случаев сам умеет ликвидировать возникший блок сустава или прибегает к помощи посторонних. После устранения блокады сустава движения в нем становятся возможными в полном объеме.
2. Ограничение разгибания голени. Степень этого ограничения бывает различной, обычно в пределах 5—10е, т. е. разгибание голени возможно только до угла 165 — 175°.
3. При незначительном ограничении разгибания голени, когда степень этого ограничения не удается измерить угломером, определяется так называемый симптом «ладони» (А. М. Ланда). Если лежащего на спине больного попросить прижать ногу к плоскости, на которой он лежит (стол, каталка, кушетка и т.п.), то здоровую ногу он прижимает плотно. Между столом и больной ногой, на уровне сустава, удается подвести ладонь, больной не может полностью разогнуть голень, как на здоровой ноге, и прижать ее плотно к плоскости. У некоторых больных наблюдается ограничение движений и в сторону сгибания.
В зависимости от степени ограничения движений в суставе меняется характер походки. При значительном ограничении больной заметно хромает. При небольших ограничениях движений отмечается аритмичная походка. Хромоты нет, но если прислушаться к походке больного, то можно услышать, что на здоровую ногу больной наступает более громко (отмечается как бы акцент на здоровую ногу). При этом нарушается и правильный ритм шага. Шаг здоровой ногой больной делает шире, чем больной ногой. Это называется симптомом аритмичной походки.
5. Симптом «мышечного тормоза». При спокойных и медленных пассивных движениях голени больной позволяет осуществлять их в полном объеме. Если неожиданно для больного сделать быстрое разгибание голени, то резким сокращением мышц больной тормозит это движение.
6. Симптом лестницы (Перельмана). Больные отмечают, что спускаться с лестницы, под гору им значительно труднее, чем подниматься на лестницу или на гору. Некоторые больные отмечают затруднение при спуске и при подъеме на лестницу,
7. Симптом «щелчка» (Чаклин). У некоторых больных при пассивных и активных движениях голени ощущается отчетливый щелчок, мыщелки как будто преодолевают какое-то препятствие, после чего движение выполняется свободно. Такой щелчок всегда ощущается на определенном угле сгибания (у разных больных по-разному). Этот симптом характерен для разрыва наружного мениска.
Синонимами его являются «симптомы прыжка», симптом «пружинящего и щелкающего колена», симптом «зубчатого колеса».
Проявление всех симптомов в полном их комплексе наблюдается не всегда, и в ряде случаев окончательная диагностика повреждений возможна только в стационарных условиях. Дополнительным методом исследования является артропневмография сустава.
Лечение повреждений менисков в остром периоде
Если диагноз разрыва мениска ясен (симптом локальной боли, блокады сустава и другие) после первичной травмы, то следует провести устранение блокады.
Методы устранения блокады
Проводится пункция сустава, и в сустав вводится 1/4% или 1/2 % раствор, новокаина 120—150 мл. Через 10—15 минут, когда наступит обезболивание, больной производит движение голенью, и при этом блокада устраняется. Если блокаду таким образом устранить не удается, то больной усаживается на высокий стол или каталку так, чтобы голень свободно свисала со стола. Под бедро подкладывается ватная подушечка, на стопу надевается петля из бинта, которая охватывает голень сзади и перекрещивается на тыле стопы. Врач вставляет свою ногу в петлю и производит тягу за голень книзу. Руками отводит и ротирует голень таким образом, чтобы расширить щель на стороне поврежденного и ущемившегося мениска. При таких движениях блокировка устраняется (рис. 1).
Рисунок 1.

Можно провести обезболивание 1 % или 2 % раствором новокаина, введя в сустав 15—20 мл раствора. Затем ввести в сустав кислород — 50—80 см3 и таким же приемом вправить вывих мениска (ликвидировать блокировку).
После устранения блока конечность следует фиксировать гипсовой шиной сроком на 5—6 недель. За это время разорванный мениск может срастись, если его разрыв был в прикапсулярной зоне. В тех случаях, когда блокаду устранить не удается, показано оперативное лечение. Такое лечение является самым эффективным и в хроническом периоде.
Операция показана после первой повторной блокады. Больные с повреждением менисков в хроническом периоде должны направляться в ортопедо-травматологическое или хирургическое отделение для стационарного обследования и оперативного лечения.
Методика оперативного лечения
Операция при разрыве мениска проводится под внутрикостной, перидуральной анестезией или общим наркозом. Местное обезболивание малоэффективно. Лучшим доступом является парапателлярный разрез, который при показаниях можно легко расширить кверху и книзу. При этом удается хорошо осмотреть весь, сустав и обнаружить изменения, сопутствующие разрыву мениска (хондропатия надколенника, гипертрофия крыловидной складки, разрывы крестовидных связок и др.). Наблюдаются различные виды повреждения мениска: продольный разрыв со смещением оторванной части в межмыщелковое пространство (разрыв по типу «ручки лейки»), такой же разрыв без смещения оторванной части, лос-кутообразныё разрывы рогов и тела, разволокнение или растяжение, поперечные разрывы тела менисков. Иссекать следует только оторванную часть мениска, а при патологической подвижности и разволокнении менисков следует иссекать мениск так, чтобы у капсулы оставалась узкая полоса хряща (мениска). При патологической подвижности обязательно следует укреплять или восстанавливать межменисковую связку.
Иссечение всего мениска по типу экстирпации производится только при отрывах его у капсулы сустава, дегенеративных или кистозных изменениях и размозжении всего мениска. В этих случаях мы производим пластику мениска, замещая удаленный мениск сухожильным трансплантатом в виде свободного лоскута или лоскута на ножке. Операция заканчивается фиксацией конечности гипсовой шиной под углом 150—160° сроком па 9—14 дней. Если в послеоперационном периоде в суставе появляется выпот, то показаны пункция сустава и удаление выпота. При пластике связок и менисков фиксация производится до 4 – 6 месяцев.
Большое значение в послеоперационном влечении имеет лечебная гимнастика. Она делится на 2 периода: 1-й период — до снятия гипсовой повязки (от 6 дней до 4 недель). Упражнения в виде «игры надколенником»; повороты в постели начинаются с 3 — 5-го дня после операции. В последующем назначаются движения конечности в тазобедренном суставе (сгибание, отведение и приведение); не снимая гипсовой повязки, разрешается ходить на костылях. Если срок фиксации большой, до 3 — 4 недель, то через 2 — 2,5 недели назначается умеренная нагрузка в виде подъема грузов (выпрямленной конечности в положении лежа на спине), начиная с 0,5 кг; к этому времени разрешается наступать на ногу.
Второй период — активная разработка движений в суставе. Он начинается после снятия гипсовой повязки и продолжается до восстановления полного объема движений. В этот период следует назначать физиотерапевтические процедуры (ванны, парафин, физиотерапия и т. п.)
Занятия спортом разрешаются после полного восстановления функции сустава и при отсутствии болевых ощущений во время движения и нагрузки сустава. В среднем этот срок равен 3 — 4 месяцам. В случае комбинированных поражений сроки восстановления спортивной трудоспособности значительно большие и определяются индивидуально.

11.09.2006