Главная >> Медицинские статьи >> Фармакология и фармация

НПВП на догоспитальном этапе

Проф. Верткин А.Л.
Острый болевой синдром или усиление хронической боли при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях позвоночника, невралгии, миалгии, травме, заболеваниях легких, почек и др. заболеваниях остается одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью.При анализе всех случаев обращений в 21103-и отделения неотложной терапии за 1999 год, проведенном McLean S.A. и соавт. [7], оказалось, что из 14,5 млн. госпитализированных пациентов 2 млн. (14%) жаловались на умеренную и 2,9 млн. (20%) – на выраженную боль. По данным Cordell W.H. и соавт. [3], поводом для обращения за неотложной медицинской помощью в 52% оказывается боль.

По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (НПОСМП), за последние 3 года количество вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) в России по поводу острых и хронических болевых синдромов резко увеличилось. Так, с 2000 по 2002 год их количество в Москве возросло с 22782 до 32509, в Смоленске – с 6012 до 9210, в Южно-Сахалинске – с 5315 до 9833, в Нальчике – с 9221 до 12261.
В то же время необходимое обезболивание проводится не всем пациентам.

При проведении ретроспективного исследования 198 случаев пациентов, требующих неотложной помощи в связи с острой болью, Wilson J.E. и Pendleton J.M. (1989), обнаружили, что в отделении неотложной терапии обезболивание было проведено только в 44% случаев, причем 62% пациентов ждали обезболивания более 1 ч, а 32% получили анальгетики в недостаточных дозах [9]. При переломах длинных костей болеутоляющие средства в отделении неотложной терапии применялись в 66% случаев у пожилых пациентов у 80% лиц молодого возраста [6]. По данным McLean S.A. и соавт. (2002), у пациентов, обращавшихся в отделение неотложной терапии с жалобами на боль, анальгетики применялись только в 21% случаев [4].

Кроме того, обезболивание в ургентных ситуациях далеко не всегда оказывается эффективным вследствие использования малоэффективных лекарственных средств, устаревших схем их применения, а также повышения устойчивости пациентов к обезболивающим средствам [1].

Для обезболивания на догоспитальном этапе в России традиционно применяется метамизол натрия (анальгин). Рассчитано, что на 1000 вызовов бригад скорой и неотложной помощи расходуется от 3 до 5 л этого препарата. В то же время, 34 страны мира полностью или частично ограничили продажу анальгина, а в США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, Швеции его применение запрещено еще с середины 70-х годов в связи с высоким риском развития агранулоцитоза [5,7,8]. Помимо анальгина имеются и другие НПВП, доступные в парентеральной форме.

Для правильного выбора наиболее эффективного препарата важна принципиальная характеристика НПВП с учетом ряда параметров, таких как обезболивающая активность, возможность различных путей введения, доступность различных путей введения, быстрота достижения эффекта, управляемость действия, хорошее соотношение эффективность/безопасность.

В рамках программы ННПОСМП проведено открытое многоцентровое контролируемое исследование, посвященное путям оптимизации обезболивания на догоспитальном этапе. Целью работы стало определение сравнительной обезболивающей эффективности и безопасности различных НПВП, применяемых в парентеральной форме. Исследование проводилось на станциях СМП в 13 городах России.

Критериями включения был возраст старше 18 лет; острый болевой синдром или обострение хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов (деформирующий остеоартроз, остеохондроз с различными болевыми проявлениями - люмбаго, ишалгия и т.д.), посттравматические болевые синдромы, почечная колика.

Критерии исключения: возраст менее 18 лет, беременность, лактация, реакция гиперчувствительности на НПВП, заболевание системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженное нарушение функции печени и/или почек, больные, проводимая антибактериальная терапия фторхинолонами или макролидами.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатель
Эффективность лечения

Метамизол (анальгин) n=240
Ревалгин
n=205
Диклофенак (вольтарен) n=153
Кеторолак (кетанов)
n=318
Лорноксикам (ксефокам) n=95

1
2
3
4
5

ВАШ: динамика боли
54,6+1,4
67,1+1,6
61,0+2,0
70,3+1,3
72,2+2,2

Уменьшение боли >50%
163
(67,9%)
175
(85%)
107
(69,9%)
262
(82,4%)
83
(87%)

Шкала облегчения боли

Нет эффекта
21
(8,75%)
0
2
(1,3%)
0
0

Немного уменьшилась
41
(17,1%)
22
(10,7%)
17
(11,1%)
34
(10,7%)
9
(9,5%)

Уменьшилась
135
(56,2%)
86
(41,9%)
56
(36,6%)
103
(32,4%)
34
(35,8%)

Сильно уменьшилась
43
(17,9%)
71
(34,6%)
51
(33,3%)
137
(43,1%)
40
(42,1%)

Исчезла
0
26
(12,7%)
27
(17,6%)
44
(13,8%)
12
(12,6%)

Средний балл (M+m)
1,8+0,05
2,5+0,06
2,5+0,07
2,6+0,05
2,67+0,08

Среднее время обезболивания
(M+m, мин)
26,9+0,5
16,0+0,4
20,0+0,5
12,4+0,3
12,3+0,6

Повторные вызовы при скелетно-мышечной боли
25
(18%)
13
(13,8%)
9
(9,4%)
11
(6,2%)
3
(6,2%)
Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Всего в исследовании приняли участие 1011 больных, средний возраст которых составил 54,8+0,46 лет, в том числе 498 мужчин и 513 женщин. В зависимости от проведенной терапии больные были разделены на 5 сопоставимых групп. 240 больных, получивших обезболивание метамизолом натрия, составили первую группу. Из них у 139 (57,9%) диагностирована скелетно-мышечная боль, у 49 (20,4%) – посттравматическая, у 52 (21,7%) – почечная колика.

2 группу составили 205 больных, получавших терапию ревалгином. Из них 94 пациента (45,8%) обратились на СМП по поводу скелетно-мышечной боли, 50 (24,3%) – в связи с травмой, у 61 (29,7%) выявлена почечная колика.

3 группа включала 153 пациента, которым проводилось обезболивание диклофенаком натрия. У 96 (62,7%) из них отмечена скелетно-мышечная боль, у 28 (18,3%) – посттравматическая, у 45 (18,9%) – почечная колика.

В 4 группу вошли 318 пациентов, получавших обезболивание кеторолаком. 176 (55,3%) из них обратились за помощью в связи со скелетно-мышечной болью, 97 (30,5%) – посттравматической, 45 (14,2%) – по поводу почечной колики.

5 группу составили 95 пациентов, получавшие обезболивание лорноксикамом; из них 48 (50,5%) обратились на СМП по поводу скелетно-мышечной боли, 20 (21,1%) – посттравматической, 27 (28,4%) - с почечной коликой.

На догоспитальном этапе внутримышечно вводили метамизол натрия (анальгин, 2 мл 50% раствора в/м), или комбинированный препарат, содержащий метамизол натрия, спазмолитик и холиноблокатор (ревалгин, Shreya Corporation, Индия 2 мг в/м), или диклофенак (вольтарен, Novartis Pharma, Швейцария, 3 мл - 75 мг в/м), или кеторолак (кетанов, Ranbaxy Laboratories, Индия, 1 мл - 30 мг в/м), или лорноксикам (ксефокам, Nycomed, Норвегия, 8 мг в/м).

Динамику болевого синдрома на фоне терапии оценивали с помощью:

визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) - больной отмечал уровень выраженности болевого синдрома на 100 мм шкале, где «0» - отсутствие боли, «100» - макс. боль исходно и через 20 мин после введения препарата (рис.1.);
шкалы облегчения боли: через 20 минут после введения препарата пациенту задавался вопрос: «Уменьшилась ли интенсивность боли у Вас после введения препарата, по сравнению с болью до введения препарата?», а возможные ответы оценивали в баллах: 0 – боль нисколько не уменьшилась, 1 – немного уменьшилась, 2 – уменьшилась, 3 – сильно уменьшилась, 4 – исчезла полностью;
отмечалось время наступления отчетливого обезболивающего эффекта.

Таблица 2. Эффективность обезболивающих средств при болевом синдроме различного генеза
Метамизол (анальгин) n=240 Ревалгин
n=205 Диклофенак (вольтарен) n=153 Кеторолак (кетанов)
n=318 Лорноксикам (ксефокам) n=95
1 2 3 4 5
ВАШ: динамика боли 54,6+1,4 67,1+1,6 61,0+2,0 70,3+1,3 72,2+2,2
Уменьшение боли >50% 163
(67,9%) 175
(85%) 107
(69,9%) 262
(82,4%) 83
(87%)
Шкала облегчения боли
Нет эффекта 21
(8,75%) 0 2
(1,3%) 0 0
Немного уменьшилась 41
(17,1%) 22
(10,7%) 17
(11,1%) 34
(10,7%) 9
(9,5%)
Уменьшилась 135
(56,2%) 86
(41,9%) 56
(36,6%) 103
(32,4%) 34
(35,8%)
Сильно уменьшилась 43
(17,9%) 71
(34,6%) 51
(33,3%) 137
(43,1%) 40
(42,1%)
Исчезла 0 26
(12,7%) 27
(17,6%) 44
(13,8%) 12
(12,6%)
Средний балл (M+m) 1,8+0,05 2,5+0,06 2,5+0,07 2,6+0,05 2,67+0,08
Среднее время обезболивания
(M+m, мин) 26,9+0,5 16,0+0,4 20,0+0,5 12,4+0,3 12,3+0,6
Повторные вызовы при скелетно-мышечной боли 25
(18%) 13
(13,8%) 9
(9,4%) 11
(6,2%) 3
(6,2%)
Как видно из представленных в табл. 2 данных, средняя разница интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 54,6+1,4, ревалгина – 67,1+1,6, диклофенака - 61,0+2,0, кеторолака – 70,3+1,3, лорноксикама – 72,2+2,2. По этому показателю метамизол достоверно уступал остальным препаратам. Снижению интенсивности болевого синдрома на 50% и более отметили 67,9% пациентов в группе метамизола, 85% - ревалгина, 69,9% - диклофенака, 82,4% - кеторолака, и 87% - в группе лорноксикама.

Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8+0,05, для ревалгина – 2,5+0,06, для диклофенака – 2,5+0,46, для кеторолака – 2,6+0,05, для лорноксикама – 2,67+0,08. Метамизол по этому показателю достоверно (р<0,01) уступал остальным препаратам, ревалгин, диклофенак, кеторолак и лорноксикам значимо не отличались друг от друга. Метамизол приносил заметное уменьшение боли через 26,9+0,47 мин., диклофенак – 20,0+0,5 мин., кеторолак – 12,4+0,33 мин., ревалгин – 16,0+0,4, лорноксикам – 12,3+0,6 мин.

Косвенно об эффективности проведенной на догоспитальном этапе терапии и продолжительности анальгезии можно судить по количеству повторных вызовов бригад СМП. Повторные вызовы по поводу скелетно-мышечной боли были отмечены в 18% случаев в группе метамизола, в 13,8% после использования ревалгина, в 9,4% - диклофенака, в 6,2% - кеторолака и лорноксикама.

Таблица 3. Эффективность обезболивающих средств при скелетно-мышечной боли

Показатель
Эффективность лечения

Метамизол (анальгин) n=139
Ревалгин
n=94
Диклофенак (вольтарен) n=96
Кеторолак (кетанов)
n=176
Лорноксикам (ксефокам) n=48

1
2 12.09.2006