Главная >> Медицинские статьи >> Фармакология и фармация

Рациональная терапия боли - комбинация анальгетиков

Д.м.н. Л.П. Ананьева
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Боль представляет собой типовой патологический процесс, лишенный нозологической характеристики, и является наиболее распространенным симптомом, причиняющим страдания миллионам людей. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из основных причин – от 11 до 40% – обращений ко врачу в системе первичной медицинской помощи. Отечественное выборочное эпидемиологические исследование, проведенное в Новосибирске, показало, что хронические болевые синдромы широко распространены среди взрослого населения, и их частота сопоставима с результатами аналогичных исследований за рубежом, составляя 13,8–56,7%. Несмотря на усилия, предпринимаемые во всем мире для лучшего распознавания и адекватного лечения боли, имеется много данных, свидетельствующих о недостаточном ее лечении. Не леченые и неправильно леченые боли все еще остаются значительной проблемой здоавоохранения многих стран мира.
Феномен боли реализуется через специализированную систему и представляет собой мультифакториальный процесс, в котором задействованы множество нейротрансмиттеров и рецепторов как периферической, так и центральной нервной системы. Патофизиологические механизмы боли можно разделить на две категории:
· ноцицептивная боль, которая возникает как следствие повреждения тканей (кожа, кости, суставы, мышцы и др.)
· невропатическая боль, связанная с повреждением нервной ткани на различных уровнях и поддерживаемая нарушениями обработки сенсорной информации в нервной системе.
Ноцицептивные и невропатические боли могут быть острыми и хроническими. Острые боли являются нормальной реакцией на повреждение тканей и обычно проходят по мере ее заживления. Хронические боли могут быть обусловлены постоянным раздражением ноцицепторов в области имеющегося повреждения тканей, например при злокачественных образованиях, остеоартрозе, нейропатии и др. Хроническая боль постепенно утрачивает свою защитную функцию, присущую физиологической боли. Боль, оказывающая патогенное воздействие, вызывающая дезадаптацию, называют патологической болью (Крыжановский Г.Н.,1997). Патологическая боль утрачивает сигнальное значение и активирующее воздействие на механизмы устранения алгогенного фактора. Она становится патогенным фактором, нарушая адаптивные способности организма, вызывая расстройства деятельности ЦНС, микроциркуляции, сердечно–сосудистой системы и др.
Сложность и многофакторность передачи и модуляции болевого импульса объясняет тот факт, что не всегда боль удается подавить каким–либо одним фармакологическим агентом. На практике ведущим является мультимодальный подход к лечению боли. Комбинированную анальгетическую терапию боли рекомендуют применять многие официальные медицинские организации, в частности ВОЗ, Американская Ассоциация боли, Американский колледж ревматологов. Для лечения острой и постоянной ноцицептивной боли ВОЗ предложила трехступенчатый подход к применению болеутоляющих средств, ориентированный на лечение онкологической боли. В самом начале лечения выбирают более слабые средства – неопиатные анальгетики (салицилаты, другие НПВП, парацетамол). Если ни одно из них не может в достаточной степени уменьшить боль, то следует использовать более мощные препараты, например, один из опиатов, предназначенных для лечения умеренной и сильной боли (гидрокодон, морфин). В последующем принцип «лестницы анальгетиков», или введение болеутоляющих средств и вспомогательных препаратов поэтапно, ориентируясь на потребности пациента, стал использоваться в лечении неонкологической боли.
Один из способов улучшить лечение острой и хронической боли и приверженности к лечению является применение комбинации болеутоляющих средств, имеющих взаимодополняющие механизмы и временные характеристики действия. Главной целью такого подхода к лечению является обеспечение более сильной болеутоляющей активности, по сравнению с каждым из лекарств, входящих в комбинацию. Это преимущество в терапевтическом действии часто достигается при меньших дозах каждого из активных компонентов, потенциально улучшая переносимость и характеристики безопасности используемых анальгетиков. Успешные комбинации улучшают соотношение риск/польза путем усиления анальгетического эффекта и уменьшения побочных эффектов. При этом соединение компонентов в одно лекарственное средство упрощает их введение и способствует соблюдению режима приема. Представление комбинации лекарств в одной таблетке позволяет гибко варьировать дозу, сохраняя преимущества каждого средства. Важно подчеркнуть, что не все комбинации и не все сочетания доз, составляющих комбинированный препарат, приводят к усилению анальгетического эффекта и снижению побочных действий. Оценке должно быть подвергнуто каждое сочетание и каждое соотношение доз.
Поскольку центральная регуляция признается наиболее специфическим и надежным вариантом управления болью, наиболее часто в комплексный препарат включают анальгетики центрального действия. Известно немало клинических исследований, подтверждающих преимущества комбинаций анальгетиков, в первую очередь опиоидов с нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом (табл. 1). Известны сочетания парацетамола с ибупрофеном. Такие комбинированные лекарства обладают преимуществами противовоспалительного и обезболивающего препаратов, сочетание которых приводит к взаимному усилению их фармакологического эффекта. За рубежом комбинации парацетамола с опиоидами являются наиболее продаваемыми комбинированными обезболивающими средствами и рекомендованы ВОЗ для лечения умеренной и сильной боли. В Великобритании в 1995 году число назначений парацетамола вместе с кодеином (парацетамол 300 мг и кодеин 30 мг) составило 6,4 миллиона, что составляет 20% от всех назначений неопиоидных анальгетиков. В России таких лекарственных средств практически нет. Для лечения неонкологической боли в аптечной сети имеется только «Солпадеин» (парацетамол 500 мг, кодеин 8 мг, каффеин 30 мг).

Недавно список комбинированных анальгетиков пополнился новым лекарственным средством, представляющим собой комбинацию трамадола и парацетамола. Он выпускается под названием «Залдиар» (ZALDIAR® (рис. 1). Одна его таблетка содержит 37,5 mg трамадола гидрохлорида и 325 mg парацетамола. Выбор соотношения доз (1:8,67) был сделан на основании анализа фармакологических свойств и доказан в ряде исследований in vitro. На животных было продемонстрировано, что добавление парацетамола к трамадолу приводит к синергичному обезболивающему эффекту. Испытаниями на клинической модели боли в стоматологической хирургии было подтверждено, что в таком соотношении препараты оказывают синергичный эффект и вызывают хорошую анальгезию. Фармакокинетические исследования на добровольцах с однократным и многократным приемом не обнаружили значительных лекарственных взаимодействий между парацетамолом и трамадолом.

Рис. 1. Компоненты, входящие в состав <Залдиара>
Компоненты Залдиара – трамадол и парацетамол– два анальгетика, давно подтвердившие свою эффективность в монотерапии острой и хронической боли различного генеза. Трамадол является признанным центрально действующим синтетическим болеутоляющим средством. Известны два взаимодополняющих механизма его действия:
· Связывание исходного соединения и его метаболита М1 с m-опиатными противоболевыми рецепторами, что приводит к их активации.
· Ингибирование обратного захвата норэпинефрина и серотонина в нервных синапсах (за счет этого происходит блокирование ноцицептивных импульсов на спинальном уровне).
Эффект от каждого механизма действия достаточно слабый, но в целом происходит не просто суммация, а многократное усиление общего обезболивающего действия. Именно синергизм двух механизмов действия трамадола обуславливает его высокую эффективность. Сродство трамадола и его М1 метаболита к m-рецепторам значительно слабее, чем сродство морфина и других истинных опиатов, поэтому трамадол хотя и проявляет опиоидное действие, но относится к анальгетикам средней силы (табл. 2). Низкая аффинность трамадола к опиатным рецепторам объясняет тот факт, что в рекомендуемых дозах трамадол не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно–кишечного тракта (запоров) и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. Обладая слабым наркогенным потенциалом, трамадол показал низкий процент злоупотребления в самых разных клинических исследованиях, проведенных к настоящему времени.

Второй компонент Залдиара – парацетамол (N–ацетил–р–аминофенол)– применяется с 1893 г. и относится к хорошо известным центрально действующим анальгетикам и антипиретикам. Механизм его действия точно не установлен. Полагают, что анальгезия вызывана повышением порога боли, ингибированием высвобождения спинального простагландина Е₂ и торможением синтеза оксида азота, опосредованное рецепторами нейротрансмиттеров (NMDA и субстанции Р).
Фармакологические и фармакодинамические характеристики трамадола (пик активности через 2–3 часа, время полувыведения и продолжительности аналгезии около 6 часов) свидетельствовали о перспективности комбинации его с анальгетиком, имеющим быстрое начало и кратковременный болеутоляющий эффект Парацетамол хорошо подходил на роль такого второго добавочного средства. Действие парацетамола начинается быстро (через 0,5% часа и пик активности – через 30–36 минут), но ограничивается относительно короткой продолжительностью его действия (около 2–х часов). Сравнение фармакокинетических параметров трамадола и парацетамола подтверждает удовлетворительные качества их комбинации (табл. 3). Рисунок 2 показывает взаимосвязь между возможностью облегчения боли (по распределению счета уменьшения боли) и концентрацией в плазме парацетамола, трамадола и комбинации трамадол/парацетамол. Существенно, что оба средства метаболизируются в печени, но каждый компонент преобразуется своим способом. Парацетамол через цитохром Р450 подвергается N–гидроокислению, что приводит в образованию высокоактивного метаболита (N–acetyl–benzoquinone–imine). Прием парацетамола в высоких дозах, превышающих рекомендованные суточные, может превысить способность печени метоболизировать и связывать конъюгаты с глутатионом. Аккумуляция метаболитов может привести к связыванию их с белками печени, сопровождаясь некрозом последних.

Рис. 2. Суммарный анальгетический эффект <Залдиара>: быстрое начало действия парацетамола комбинируется с постепенно нарастающим и продолжительным действием трамадола

Таким образом, объединение трамадола и парацетамола представляет собой рациональную болеутоляющую комбинацию взаимодополняющих средств, имеющих давнее клиническое обоснование. Залдиар проявляет выраженный анальгетический эффект в связи с комбинацией трех различных механизмов действия, каждый из которых вносит вклад в снижение болевого ощущения.
Комплекс трамадол/парацетамол рекомендован для лечения умеренной или сильной боли с дозировкой, подбираемой по потребности в тех случаях, когда желательно сочетание быстрого начала и большой продолжительности анальгетического действия. Такие ситуации могут возникать при острой боли или у больных с хроническими заболеваниями, характеризующимися периодическими обострениями боли. В «лестнице анальгетиков» ВОЗ Залдиар можно определить как средство второй ступени для пациентов, которым требуется большая эффективность, чем та, которую могут обеспечить средства первой ступени (один парацетамол, НПВП), но еще не требуются более сильные опиаты. Такие пациенты часто имеют хронические боли, которые эпизодически усиливаются или характеризуются значительной изменчивостью интенсивности.
Дозировка определяется индивидуально в зависимости от интенсивности боли и ответа пациента. Рекомендуемая начальная доза – 2 таблетки в сутки. По необходимости дозу увеличивают до 8 таблеток в сутки, с интервалом между приемами не менее 6 часов При приеме максимально допустимой дозы Залдиара – 8 таблеток в сутки – суточная доза трамадола составит 300 мг и парацетамола – 2,6 г, что ниже максимально допустимых доз этих препаратов (трамадола – 400 мг, парацетамола – 4 г). При болях в спине и остеоартрите средняя суточная доза трамадола/парацетамола (при многодозовых исследованиях) составляла 3–4 таблетки в сутки. Таблетку принимают целиком, не размельчая и не разламывая и запивая достаточным количеством воды. Прием с пищей не влияет на концентрацию в плазме. Таблетки трамадол/парацетамол быстро и почти полностью всасываются после приема внутрь. В клинических испытаниях Залдиар использовался в течение 10 дней, 4–х недель и даже в течение двух лет (в открытом исследовании).
К настоящему времени накоплены данные по изучению эффективности Залдиара при зубной и послеоперационной боли, болях в спине (low–back pain), остеоартритической боли и при фибромиалгии. Учитывая многостороннее действие Залдиара, можно с уверенностью прогнозировать, что его использование не будет ограничено только этими вариантами болей.
Проведенные контролируемые клинические испытания у пациентов с неонкологической болью однозначно показали увеличение эффективности болеутоляющего действия комбинации и ее безопасность при многократном приеме по потребности в течение длительного периода времени. Мета–анализ клинических испытаний показал, что эффективность лечения Залдиаром в 4 раза выше, чем монотерапия трамадолом и более, чем в 1,5 раза выше, чем монотерапия парацетамолом.
При мышечно–скелетных болях эффективность и безопасность Залдиара оценивалась в сравнении с монотерапией трамадолом, с кодеином/парацетамолом, в качестве добавления к терапии НПВП/ЦОГ–2 и в длительном испытании.
Было показано, что комбинации парацетамол/кодеин и трамадол/парацетамол имеют одинаковую силу и вызывают одинаковое уменьшение боли. В конце четырехнедельного двойного слепого лечения примерно 60–65% испытуемых и исследователей дали общие оценки «хорошо», «очень хорошо» и «отлично». В обеих группах около 40% пациентов принимали дополнительные анальгетики.
Трамадол/парацетамол в сравнении с монотерапией трамадолом (50 мг) испытывался двойным слепым методом в течение 10 дней у 119 больных с сильными болями в нижней части спины. Пациенты могли принимать («титровали» дозу по потребности) от 2 до 8 таблеток анальгетика в сутки. Была показана достоврено более высокая анальгетическая эффективность комбинированнго анальгетика. У больных остеоартрозом, поясничной болью и фибромиалгией рандомизированные двойные слепые контролируемые испытания проводились в течение более длительного срока – от одного до трех месяцев. Эффект сравнивался с плацебо и монотерапией трамадолом. До включения в испытания пациенты принимали (не менее 12 недель) НПВП или избирательный ингибитор ЦОГ–2. В первые 10 дней лечения доза составляла 2–4 таблетки в сутки, далее 1–2 табл. каждые 4–6 часов. Оценивалась интенсивность боли, степень снижения боли по сравнению с ее уровнем до начала испытания, удовлетворенность пациентом результатами лечения и др. Анализ числа пациентов, которых необходимо лечить по данным глобальных оценок лечения и процента пациентов, прекративших лечение ввиду отсутствия эффекта показал, что комбинация трамадол/парацетамол статистически достоверно лучше плацебо за три месяца (рис. 3). Один трамадол при длительном лечении не был менее эффективен, чем комбинация двух препаратов. Медиана дневной дозы трамадола была меньше в комбинированном препарате (150 мг/сутки), чем при монотерапии трамадолом (200 или 400 мг в день), но все же комбинация была эффективной.

Рис. 3. Добавление "Залдиара" к нестероидным противовоспалительным препаратам и/или ингибиторам ЦОГ-2. Сравнительная эффективность
Совокупные результаты, в том числе плацебо–контролируемые исследования с многократным приемом, подтвердили болеутоляющую эффективность комбинации с фиксированной дозой для лечения умеренной и сильной боли. В целом комбинация трамадол/парацетамол была эффективной в различных моделях боли, включая зубную, послеоперационную, поясничную боль, остеоартроз и фибромиалгию.
Безопасность комбинации трамадол/парацетамол в настоящее время может быть оценена на основании наблюдений за 2836 испытуемыми, из которых более трехсот принимали эту комбинацию более 6 месяцев. Анализ безопасности производился как по объединенным данным всех испытуемых, принимавших препарат многократно и однократно, так и по отдельным исследованиям по однократному приему при зубной и послеоперационной боли или при двойных слепых исследованиях с многократным приемом лекарства.
Нежелательные явления, наблюдавшиеся во время лечения, наиболее часто проявлялись в желудочно–кишечном тракте, центральной нервной системе или в виде психических расстройств, и заключались в тошноте, запорах, сонливости, головокружении и головной боли (табл. 4). Степень тяжести нежелательных явлений обычно была от слабой до умеренной. Не было обнаружено клинически значимых, связанных с лекарством отклонений, в результатах врачебного обследования при измерении частоты сердечных сокращений или артериального давления. Не было ни одного случая с анафилактоидными реакциями, хотя были отмечены такие аллергические реакции, как зуд, сыпь, контактный дерматит, крапивница и др.

Частоты наиболее часто встречающихся нежелательных явлений в течение приема любых доз комбинации трамадол/парацетамол были статистически значимо ниже, чем для одного трамадола. Воздействие вызванных лекарством нежелательных явлений особенно важно в популяциях пожилых людей, где такие нежелательные действия, как запор, могут оказать значительное влияние на качество жизни пациента, а головокружение может привести к падениям и травмам. Сравнение частоты нежелательных явлений у испытуемых в возрасте 65 лет и старше показало, что у них также выявляются лучшие характеристики безопасности для комбинации трамадол/парцетамол, по сравнению с одним трамадолом.
Несмотря на наличие многих типов болеутоляющих средств, лечение боли продолжает оставаться клинической проблемой, особенно когда боль постоянная и не связана со злокачественными заболеваниями. При хронической неонкологической боли, например, при ревматических болезнях, нередки состояния, характеризующиеся значительными изменениями интенсивности боли. В этой клинической области существует необходимость болеутоляющих средств с быстрым началом действия, досточно сильных, с хорошими характеристиками безопасности и гибкостью дозирования для адаптации к изменяющимся потребностям пациента. Предложенный препарат тармадол/парацетамол вполне удовлетворяет этим требованиям.
Литература:
1. American Pain Society. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Glenview, IL: American Pain Society
2. Barkin R. Acetaminophen, Aspirin, or Ibuprofen in Combination Analgesic Products // Am.J. Therap. 2001.–v.8,–433–442
3. Besson J.M., The neurobiology of pain. Lancet, 1999.–v.353.–p.1610–1615
4. Emkey R., Rosental N., Shu–Chen W.U. e.a. Efficacy and safety of Tramadol/Acetominophen Tablets (Ultracet) as Add–on Therapy for Osteoarthritis Pain in Subjects Receiving a COX–2 Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: A Multicenter, Randomized, Double–Blind, Placebo–Controlles Trial // J Rheumatology 2004,–v.31 (1).–p.150156
5. Gureje O., Von Korff M., Simon G., Gater R. Persistent pain and well being: a World Health Organisation study in primary care. JAMA 1998,–v.280.–p.147–151
6. Raffa R.B. Pharmacology of oral combination analgesics: rational therapy for pain // J. Clin. Pharmacy and Therapeutics, 2001,–v.26.–257–264
7. Phero J.C., Becker D. Rational use of analgesic combinations // Dent Clin N Am, 2002.–v.46.–p.691–705
8. Silverfield J.C., Kamin M., Wu S.C., Rosenthal N .Tramadolcetaminophen combination tablets for the treatment of osteoarthritis flare pain: a multicenter, outpatient, randomized, double–blind, placebo–controlled, parallel–group, add–on study.// Clin Ther 2002,– v.24(2).–p.282–97 – CAPSS–105 Study Group
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

02.02.2005