Главная >> Медицинские статьи >> Онкология

Современные концепции лечения рака мочевого пузыря. Часть II

А. Д. Каприн
Кандидат медицинских наук, НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ, Москва
Реконструкция нижних мочевых путей после цистэктомии с созданием резервуара низкого давления с изоперистальтическим мочеточнику афферентным подвздошно-кишечным тубулярным сегментом позволяет выполнять резекцию мочеточников, пересекающих подвздошные сосуды, и минимизировать риск стеноза, а также обеспечить защиту от рефлюкса. Результаты наблюдения за 100 больными в сроки от 3 до 96 месяцев показали, что увеличение функциональной емкости достигается спустя 3-12 месяцев и происходит параллельно с улучшением удержания мочи (к году дневное — 92%, ночное — 80%). Рефлюксов в верхние мочевые пути и рецидивов опухоли не наблюдалось [99].
После операций транспростатической цистопростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря Hayakawa M., Hatano T. с соавт. (1994) конструировали удерживающий мочевой резервуар по модифицированной технике Стьюдера и производили анастомозирование нижнего отверстия чаши с оставшейся простатической капсулой или остатком простатической части уретры [67]. Эта техника считается простой, с низким риском кровопотери из центральной вены верхушки простаты. Мочеиспускание осуществляется по уретре, а не по кожным отверстиям, ни у одного из семи оперированных не было диагностировано пиелонефрита.
Применение хирургической техники создания оптимальной сферической конфигурации ортотопического мочевого резервуара из сигмовидной кишки после радикальной цистэктомии по поводу локально распространяющегося или поверхностного рецидивирующего рака мочевого пузыря имело успех у 24 пациентов при наблюдении до 6 лет [53]. Дневное удержание мочи отмечено у 95%, а ночное у 29-43% в различные сроки после операции. Емкость мочевого резервуара была 414-492 мл, а диапазон давления при максимальной емкости — 23-54 мл. Остаточный объем мочи после мочеиспускания был минимальным. Cheng C., Whitfield H. N. (1990) исследовали тубуляризированные и детубуляризированные кишечные сегменты подвздошной кишки. Различий не обнаружено: сокращения, свойственные кишке, появлялись несколько позже при ДТ, частота и амплитуда была одинаковой и не зависела от размера сегмента. Экскреторная урография не выявляла нарушений анатомии верхних мочевых путей. Однако изотопные исследования обнаруживали функциональные нарушения независимо от хирургической техники. Предотвратить эти изменения можно, не допуская чрезмерных увеличений объема пузыря [48]. С использованием техники Camey type 2 (создание артифициального пузыря из подвздошой кишки низкого давления) удалось добиться менее благоприятных результатов: восстановление дневного удержания у всех больных достигалось через 3 месяца, а ночного лишь у 75% оперированных, часто с применением оксибутинина для удержания мочи. Отмечались высокие подъемы давления [61].
Обследование условий мочеиспускания у 12 больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию и формирование нового пузыря из сегмента подвздошной кишки, по Studer показало, что пациенты с искусственным или вновь созданным мочевым пузырем мочатся напряжением брюшного пресса и расслаблением мышц тазового дна [87; 105]. Для достижения у таких пациентов мочеиспускания с участием гладкомышечных элементов важно, чтобы резервуар был открыт в каудальной части, сохранив эластичность выхода резервуара. Обследования были проведены во время мочеиспускания по схеме “давление–объем” и цистоуретрография. В группе с хорошим мочеиспусканием (максимальная скорость 15 мл/с и более) устье мочевого резервуара было воронкообразным, у пациентов с частым и плохим мочеиспусканием (максимальная скорость 9 мл/с) устье не образовывало воронки даже при напряжении мышц живота.
Рассматривая вопрос об удержании мочи после формирования удерживающих отведений, некоторые авторы придают большое значение следующим основным параметрам: 1) давлению, развиваемому в резервуаре, 2) сопротивлению оттоку и 3) детубуляризации, которая способна значительно уменьшить непроизвольные сокращения кишки. Наиболее физиологичным механизмом удержания мочи является наружный сфинктер у мужчин. Другие факторы – сокращение резервуара, недержание от переполнения, уменьшение тонуса сфинктера, потеря нормального пузырно-уретрального рефлекса — имеют важное значение для ночного недержания. Благодаря пониманию этих элементов становится возможно усовершенствование конструкции удерживающего физиологичого заместителя мочевого пузыря [105].
Формирование искусственного пузыря у женщин с достижением эффекта удержания мочи является серьезной проблемой. У них возможно сохранить нормальное мочеиспускание в условиях сохранения уретры после радикальной цистэктомии, что улучшает качество жизни. При выборе типа операции ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин следует стремиться к тому, чтобы эта процедура не увеличивала риск локальных рецидивов. В противном случае должно быть отдано предпочтение периодическим катетеризациям удерживающей подкожной стомы [47; 49; 64; 84; 112].
Тем не менее, по данным Stein J. P. с соавт. (1994), реконструкция нижних мочевых путей у женщин была очень успешной с использованием подвздошного резервуара Коха и двухсторонней уретероподвздошной уретростомией (показаниями для цистэктомии были переходноклеточный рак и аденокарцинома мочевого тракта). Достигнуто 100%-ное дневное и ночное удержание мочи: 12 из 14 оперированных мочились произвольно, а две нуждались в прерывистой катетеризации [102].
Рецидив опухоли наблюдали лишь у одной пациентки с обширной мезенхимальной опухолью, потребовавшей операции создания удерживающего кожного резервуара Коха, остальные живы в течение 4 лет наблюдений и полностью удовлетворены лечением.
Возможно, отличные клинические и функциональные результаты, полученные при ортотопическом отведении мочи у женщин Stein J. P. (1997), объясняются тщательным отбором больных для этих операций с обязательной предоперационной оценкой состояния шейки мочевого пузыря и интраоперационным анализом замороженных срезов дистального края при цистэктомии. Авторы считают, что точное мониторирование остающейся части уретры обязательно у всех женщин, направляемых на удерживающее отведение [102].
Осложнения после радикальной цистэктомии и отведений мочи наблюдаются у 25-35% больных: инфицирование раны (10%), обструкция кишки (10%), кровотечения и стенозы анастомозов наблюдаются, по данным различных авторов, в диапазоне 1,5-29% [47].
Lugagne P. M. с соавт. (1997) считают, что в течение первого года после операции сложно отличить истинный стеноз от отека, и называют U-образный пузырь фактором, уменьшающим риск обструкции. Эта техника требует минимальной диссекции подвздошной части мочеточника [83].
Анализ различных видов отведений мочи после цистэктомии позволил Kakizoe T. (1990) сделать следующие заключения.
1. Отведение мочи после цистэктомии в проводник из подвздошной кишки требует ношения внешнего приспособления.
2. Удерживающий подвздошно-кишечный резервуар (Kock pouch) связан с наличием стомы, которая периодически катетеризируется, имеет технические сложности операции и возможные осложнения функционирования эфферентного ниппельного сосцевидного клапана.
3. Уретеросигмостомия является безопасной и простой операцией, обеспечивающей удержание мочи, но сопряжена с нарушением электролитного баланса, мочевой инфекцией, образованием камней почек и др., что ограничивает показания к ее проведению.
4. Создание искусственного мочевого пузыря из детубулиризированного сегмента толстой, подвздошной, либо сигмовидной кишки обеспечивает достижение дневного к 3 месяцам и ночного к 6 месяцам удержания мочи без нарушений баланса электролитов сыворотки, за исключением единственного случая умеренной гиперхлоремии (кислотный баланс и функцию почки наблюдали до 27 месяцев) [75].
Опыт выполнения цистэктомии у 140 больных раком мочевого пузыря (рецидивные, множественные и большие опухоли с вовлечением устьев мочеточников и шейки) позволил проанализировать эффективность различных операций:

отведение мочи на кожу и в кишечник на протяжении имеет массу недостатков;
тонкокишечная пластика с мочеиспусканием через уретру сопряжена с ранними тяжелыми осложнениями (некроз кишечного трансплантата и перитонит или флегмона таза, недержание мочи или перемежающееся затруднение мочеиспускания, образование камней в искусственном пузыре, рубцовые изменения соустьев трансплантата с уретрой и мочеточниками);
операция Бриккера усовершенствована для создания удержания мочи (проведение кишечного сегмента через прямую мышцу живота), при этом осуществляется самокатетеризация кишечного сегмента.
илеокутанеостомия по Бруку не предусматривает удержания мочи и имеет местные осложнения (выпадение и западение илеостомы, стриктура, параилеостомическая грыжа, перистомальный дерматит) [7].

В задачи реконструкции нижних мочевых путей входит не только отведение мочи и защита ВМП, но и обеспечение самопроизвольного мочеиспускания [102; 103]. Уродинамические исследования после операций цистопростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря и его замещения детубуляризированным подвздошно-кишечным сегментом по Studer-Zingg показали, что для достижения полной реабилитации после операции больные должны быть хорошо инструктированы в плане тренировки для предотвращения перерастяжения нового резервуара путем регулярного мочеиспускания для достижения удержания. Емкость пузырей была нормальной у всех оперированных, давление обычно 15 см вод. ст., за исключением одного, у которого превышало 35 см и наблюдалось дневное и ночное недержание мочи [95].
Замещение мочевого пузыря после радикальной цистэктомии по поводу рака резервуаром Hautmann обеспечило хорошие результаты спустя 6-24 месяцев [57].
Удержание мочи достигается хорошей тренировкой и зависит от содействия пациента, что позволяет обеспечить удовлетворительное дневное и ночное удержание. Неблагоприятные последствия этого вида пластики, по мнению Gattegno B. (1990), состоят в отдаленном будущем в риске неполного опорожнения и чрезмерного растяжения искусственного пузыря [61].
Качественные характеристики жизни у пациентов с различными формами отведения мочи после цистэктомии, по мнению Gerharz E. W. (1997), изменяются существенно. Удерживающий стомальный и выбранный ортотопический мочевой резервуары – прогрессивный шаг, заменивший традиционное отведение мочи. Многие технические проблемы могут быть сегодня решены, что способствует также снижению частоты специфических ранних и поздних осложнений [62].
Урологи имеют дело с психологическими и социальными последствиями лечения, а люди хотят жить полноценной общественной, личной и профессиональной жизнью в обществе. Поэтому не только фактор выживаемости играет роль в оценке результатов операции. Анкетирование пациентов в плане оценки ими качества жизни показало, что удерживающее отведение по всем пунктам оказывается предпочтительнее цистостомии.
Таким образом, по данным литературы, на выбор способа пластики после цистэктомии влияют:
1) объем оставшейся ткани мочевых путей и ее функциональная полноценность;
2) общее физическое и психологическое состояние пациента;
3) технические навыки хирурга.
Уродинамика артифициального мочевого пузыря
После пластической операции большое значение имеет поведение больного. У пациентов с одинаковыми физиологическими характеристиками успех операции может определяться отношением каждого пациента, его обязательностью в выполнении послеоперационных рекомендаций и мануальной сноровкой. При оценке функции мочеиспускания у пациентов с артифициальным мочевым пузырем следует принимать во внимание:
1) функцию нижних мочевых путей (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала), согласованность или разобщенность их деятельности);
2) функцию верхних мочевых путей.
Методы оценки функционального состояния мочевых путей целесообразно подразделить на субъективные и объективные.
К субъективным относятся самочувствие больного (дневное и ночное удержание мочи, полноценность ощущения опорожнения мочевого пузыря) согласно индивидуальной оценке больного и врача (анамнез), полноценность его жизни, психологическая и социальная адаптация.
Объективными методами являются результаты общеклинических анализов крови и мочи, расширенных биохимических и других лабораторных исследований, функциональные методы оценки уродинамики (ультразвуковая, рентгенологическая и радиоизотопная диагностика, цистометрия, флоуметрия).
Эти методы характеризуют состояние анастомозов и емкость резервуара, состояние верхних мочевых путей.
Ультразвуковые методы в комплексной диагностике функционального состояния артифициального мочевого пузыря позволяют определить объем V-образного резервуара и остаточной мочи. Способ прост, неинвазивен, не имеет противопоказаний и не дает осложнений. Он позволяет получать данные об анатомо-функциональном состоянии исследуемого органа [31].
Для выявления функциональной полноценности почек у больных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника предпочтение следует отдавать радиоизотопной ренографии, так как биохимические исследования, направленные на определение степени почечной недостаточности, и экскреторная урография не обнаруживают отклонений от нормы у большинства больных [31].
Дневное и ночное удержание мочи зависят от вида операции (тотальная или субтотальная резекция мочевого пузыря) и конечного объема сформированного кишечного резервуара, который определяется формой этого резервуара и тканью использованного отдела желудочно-кишечного тракта, а также временем, прошедшим после операции. По мнению различных авторов, удержание мочи днем и ночью может достигать 60-97% в разные сроки после операций.
У всех больных, перенесших энтероцистопластику, сохранялось удержание мочи в дневное время. Ночное недержание мочи было свойственно больным, которым кишечная пластика производится после экстирпации мочевого пузыря с резекцией либо с удалением всей предстательной железы. При сохранении шейки мочевого пузыря ночное недержание мочи не наблюдается. Урофлоуметрические исследования показали, что функциональная длина уретры у больных после цистэктомии с резекцией простаты уменьшается (40-50 мм) при сохраненном отрицательном пузырно-уретральном давлении. Замыкательная функция уретры у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем оказывается вполне удовлетворительной, а причиной недержания мочи в ночное время считают гипорефлексию кишечного мочевого резервуара [31].
Согласно данным Французской ассоциации урологов (1987), удержание мочи в дневное время было отличным после операций тубуляризированной илеоцистопластики или удовлетворительным (умеренное недержание напряжения) у 91% пациентов, ночное удержание было отличным (без прокладок, без утечки) или приемлемым (одна прокладка/менее трех подъемов ночью) у 44% пациентов, остальные пользовались специальными приспособлениями. Начиная с 1985 года благодаря детубуляризации улучшились показатели удержания мочи: частота ночного мочеиспускания снизилась с 44-60 до 20% среди оперированных. Замещение мочевого пузыря оказывается предпочтительнее удерживающего отведения мочи у пациентов с сохраненным уретральным и наружным сфинктерами. Дневное удержание различно в де- и недетубуляризированных кишечных резервуарах.
Сообщение о хорошем удержании мочи в ночное время оптимистично, но скорее свидетельствует об отсутствии чувствительности нового пузыря, потере рефлекторного увеличения сфинктерной активности во время наполнения мочевого пузыря, а также — о низком тонусе мочевого пузыря во время сна. Эти оптимистичные результаты свидетельствуют о недостатке унифицированных критериев для оценки удержания мочи после замещения мочевого пузыря, так как во внимание не принимается обильное, хоть и не частое недержание в ночное время, которое характеризуется как недостаточное удержание.
Объем сформированного мочевого резервуара определяется размером взятого для пластики отдела желудочно-кишечного тракта, вида ткани, “жизнеспособностью” трансплантата и временем после пластики. Объем и форма артифициального мочевого пузыря являются анатомическим (структурным) показателем, определяющим такой важный функциональный критерий, как внутрипузырное давление.
Создание нового пузыря низкого давления из детубуляризированного сегмента тазового отдела толстой кишки при раке мочевого пузыря после радикальной цистпростатэктомии является приемлемой процедурой для сохранения комфортности жизни и обеспечивает защиту верхних мочевых путей от повреждений из-за рефлюксов.
Период адаптации толстокишечного трансплантата, при наблюдении за динамикой нормализации накопительной функции артифициального мочевого пузыря, — более короткий, чем тонкокишечного. Уже через 6 месяцев максимальная емкость артифициального мочевого резервуара составляет 226-334 мл, тонкокишечного через год – 320 мл. Чем раньше восстановлено уретральное мочеиспускание, тем быстрее происходит адаптация кишечного мочевого пузыря к новым условиям [31].
Лоран О. Б., Зайцев А. В. считают, что восстановление эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря происходит быстрее у пациентов с округлой формой резервуара. Через 1-1,5 месяца после операции остаточной мочи практически не определяли, в то время как в “петлевых” пластиках в отдельных случаях ее объем может составить 100 мл. В ранние сроки после операции наблюдается выделение кишечной слизи с мочой, однако ее продукция в тонкой кишке более выраженна, чем в толстой, и в течение первых месяцев практически прекращается. Нейромеханические осложнения илеоцистопластики, проявившиеся нарушением его эвакуаторной функции, имели место у двух пациенток после “петлевых” пластик, и повторные операции с детубуляризацией созданной ранее артифициальной части восстановили у них адекватное произвольное мочеиспускание [24].
Выбор отдела кишечника, используемого для реконструкции мочевого пузыря, имеет чрезвычайно большое значение и определяет функциональные результаты оперативного вмешательства. Предпочтительнее оказывается подвздошная кишка, хирургическая анатомия которой дает возможность выполнять различные варианты цистопластики, так как она имеет хорошо выраженную и мобильную брыжейку, достаточную длину и менее инфицирована по сравнению с толстой кишкой. Тип и размер отдела желудочно-кишечного тракта, взятого для создания нового мочевого резервуара, непосредственно влияет на рН, содержание азота (мочевины) и на бактериурию.
Уродинамические исследования через 9-18 месяцев после радикальной цистпростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря детубуляризированным сегментом подвздошной кишки по Studer-Zingg показали, что большинство (16 из 18) были сухими днем, уровень ночного недержания составил 55%, давление в сформированных резервуарах достигало уровня 20 см вод. ст., и лишь у тех, кто жаловался на дневное недержание, – 34 см вод. ст. Мочеиспускание проходило путем напряжения, максимальные скорости потоков были нормальными, но прерывистой струей. Измерения давления уретры показали уменьшение функциональной длины, максимальное давление закрытия уретры <45. Самопроизвольные колебания давления в мочевом резервуаре при его заполнении [95]. Cокращения кишечного сегмента при мышечно-серозной энтероцистопластике можно избежать сохранением как уротелия пузыря, так и lamina propria [44].
Состояние почки и уродинамика верхних мочевыводящих путей имеет большое значение при операциях на нижних мочевых путях. Исходное их функциональное состояние определяет выбор пластической операции при раке мочевого пузыря и даже служит показанием для пластического увеличения мочевого пузыря при его нейрогенной дисфункции, низкой податливости и сморщивании. Считается, что низкое давление и субмукозная имплантация мочеточников позволяют исключить мочеточниково-лоханочные рефлюксы [24].
Ситдыков Э. Н. с соавт. (1993), указывая на преимущества формирования кишечного мочевого пузыря в радикальном оперативном лечении больных раком мочевого пузыря, ставят на второе место нормализацию функции ВМП (после восстановления мочеиспускания), а на третье — предупреждение прогрессирования хронического пиелонефрита и ХПН. Авторы отмечают нормализацию функции почек и ВМП в кратчайшие сроки до восьми недель с момента завершения формирования функционирующего мочевого пузыря из изолированного сегмента толстой или тонкой кишки. Существовавшие до операции нарушения функции почек могут усиливаться при использовании кишечника для пластики нижних мочевых путей. Основной причиной смерти больных, подвергавшихся операции удаления мочевого пузыря по поводу рака, является ХПН, обусловленная прогрессированием хронического пиелонефрита [29; 31]. Операции отведения мочи в кишечный мочевой пузырь (Бриккера и Блохина) несколько отдаляют развитие терминальной стадии почечной недостаточности, но лишают больных нормальных условий жизни (мочеприемник). Клинический опыт показывает, что увеличительная пластика толстым и тонким кишечником и уретеросигмоидостомия являются причиной увеличения метаболического ацидоза.
Использование желудка для реконструкции нижних мочевых путей может вызвать тяжелый солевой дефицит у больных с нефропатией солевой потери. У больных с олигурией существует опасность скопления слизи после пластики мочевого пузыря, и в особенности сегментами толстой кишки. Поэтому они нуждаются в частых орошениях мочевого резервуара.
Использование желудка у больных с олигурией уменьшает проблемы со слизью, но повышенная кислотность может вызывать раздражающую болезненность и даже способствовать образованию язв.
В случаях снижения концентрирующей способности почек, которая имеет место при уретерогидронефрозах, особое внимание следует уделить объему создаваемого мочевого резервуара.
Перистальтика мочеточников часто ошибочно игнорируется у пациентов, готовящихся к увеличительной пластике. Нерасширенные мочеточники с нормальной перистальтикой облегчают успешность реконструктивной операции. На расширенные мочеточники никогда нельзя полностью полагаться, и следует оценивать их перистальтику. При мочеточниках, которые ведут себя как “жесткие трубки” (при рефлюксирующих отведениях мочи, клапанах уретры, хронической обструкции, синдроме недостаточности мышц живота), техника реимплантации должна состоять в создании наименьшего сопротивления оттоку мочи от почки, потому что при отсутствии “перистальтического насоса” поток зависит от градиента давления в почке и мочевом пузыре. Пациентам с расширенными мочеточниками целесообразно проводить рентгеновское исследование в условиях контрастирования.
У больных с исходно сниженным тонусом ВМП суправезикальное отведение мочи применяется как паллиативная мера в дополнение к цистэктомии трансуретеронеостомия с терминальным межмочеточниковым анастомозом с односторонней нефростомией [25].
Многие авторы указывают на необходимость регулярного послеоперационного контроля функции почек и верхних мочевых путей. Таким образом, уродинамические исследования у больных с артифициальным мочевым пузырем имеют важное значение для долгосрочного прогноза и полноценной жизни этой категории больных.
Рецидивирование и прогрессирование опухолей, метастазирование.
Роль лучевой и химиотерапии
У пациентов с низкой степенью дифференцирования опухолей наблюдается высокий процент (70%) рецидивирования [47]. Доля рецидивирования поверхностных опухолей зависит от многих факторов и периода наблюдения. Наиболее часто рецидивы диагностируют через 5 лет — 65%, 10 лет — 81% и 15 лет — 88% [81].
По данным различных авторов, в первый год после органосохраняющих операций процент рецидивирования рака мочевого пузыря колеблется от 38 до 70% [16]. Риск прогрессирования заболевания до мышечной инвазии составляет около 10% [110]. Потенциальными прогностическими факторами при поверхностных опухолях являются степень дифференцировки, стадия заболевания, наличие рецидивов (множественность, размер и локализация).
Факторами, подлежащими исследованию, являются плоидность ДНК, хромосомные нарушения и маркер хромосом [110].
Метастазирование опухоли коррелирует со стадией заболевания: наименьший процент отмечен при Т2 (1,5%), Т3 (39%), Т4 (51%) [8]. Приблизительно четверть опухолей в стадии рТ13 характеризуются прогрессированием. Классификация больных с поверхностным раком мочевого пузыря по подгруппам рТ1-а, -b и -с показала, что трехлетний риск рецидивов не отличается в выделенных подгруппах, но имеются корреляции с риском прогрессирования болезни [110].
Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря у пациентов до 30 лет ведет себя менее агрессивно, а у пациентов до 40 и старше требует мониторинга, особенно при наличии факторов риска рецидивирования и прогрессирования [58].
Анализ лечения 716 больных раком мочевого пузыря подтверждает частое рецидивирование опухолей: 64% рецидивов диагностируют после эндовезикальной электрокоагуляции при Т1, 41% — при трансвезикальной электроинцизии при Т1-2, 21% — после резекции при Т2. Рецидивов при Т1 не наблюдали [6].
Анализ пятилетней выживаемости в зависимости от объема лечения показал, что резекция мочевого пузыря в сочетании с местной химиотерапией доксирубицином увеличивает процент пятилетней выживаемости в два раза по сравнению с только хирургическим лечением.
Самостоятельная лучевая терапия при Т3 обеспечивает выживаемость в течение 5 лет — 9,6% пациентов, тогда как только оперативное — 31%, и комбинированное 51%.
После комплексного лечения рака мочевого пузыря тотальной и частичной цистэктомией, химиотерапией и облучением 50% больных удалось сохранить мочевые пузыри, в 73% случаев они имели удовлетворительную функцию. Функция почек была сохранена у всех оперированных больных [96].
Лечебные рекомендации для пациентов с инвазивными опухолями должны быть индивидуализированы и основаны на учете факторов риска метастазирования [43].
Традиционной терапией опухолей, не инфильтрирующих стенку мочевого пузыря, остается радикальная хирургия.
Пациенты с высоким риском отдаленного метастазирования нуждаются в общей химиотерапии.
Ведение больных с переходно-клеточным раком стадий Т2–Т4 показало важность адекватного дополнительного лечения. Выявлено, что у больных с риском локального распространения и метастазирования чем интенсивнее лечение, тем лучше результат по местному контролю и выживаемости [40].
Комбинированную терапию (хирургическое лечение и имплантацию ирридиума 192) — оценивают как эффективную для солитарных, размерами не более 5 см, с высокой степенью дифференцировки опухолей Т1 и Т2 [89].
Последние технологические достижения в лучевой и химиотерапии первичных опухолей мочевого пузыря с инфильтративным ростом в мышечную стенку и оценка эффективности разных методов требуют дальнейших исследований с целью совершенствования их оптимальных сочетаний [55; 84].
Batista J. E. с соавт. (1994) считают поражение верхних мочевых путей угрожающим прогностическим фактором при прогрессировании рака мочевого пузыря [39]. Анализ эффективности лечения более 500 больных раком мочевого пузыря показал вероятность рецидивов опухоли мочевого пузяря из-за недооценки состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточника [5].
Использование арсенала лечебных мероприятий в виде гамма-терапии, инстилляций БЦЖ и химиопрепаратов не может воспрепятствовать рецидивированию, следовательно, требуются повторные операции на мочевом пузыре. Малейшие подозрения на рецидив при экскреторной урографии, инфузионной и ретроградной пиелографии требуют дополнительного проведения КТ и ЯМР почек с контрастированием.
При явном снижении частоты рецидивов после внутрипузырной химиотерапии не удается избежать прогрессирования опухоли. Witjes J. A. объясняет это тем, что фармпрепараты не достигают глубоких слоев пузыря, где сохраняются потенциально активные элементы опухоли [110].
БЦЖ представляется единственным препаратом, понижающим прогрессирование опухоли и даже вызывающим ее гибель.
У определенного контингента больных с высокодифференцированными опухолями наблюдали положительный эффект предоперационного облучения СОД 20 Гр, с пятилетней выживаемостью 43 и 53% больных [100; 101].
Химиотерапия показана при опухолях мочевого пузыря стадии Т3b, а при Т3а цистэктомию считают возможной в качестве монотерапии [78].
Лучевая терапия рака мочевого пузыря
Вопрос о целесообразности и возможности эффективного воздействия на опухоли мочевого пузыря с использованием ионизирующих излучений сохраняет свою актуальность не только в связи с ростом частоты первичного рака данной локализации, поздней диагностикой и высокой частотой рецидивов заболевания после хирургического и комплексного лечения. Это также связано с эволюционным развитием собственно клинической радиологии, приведшим к созданию современной литературно-методической базы лучевой терапии и принципиально новых радиобиологических подходов к лечению на основе нетрадиционных программ облучения.
При оценке эффективности лучевой терапии в комбинированном и самостоятельном лечении рака мочевого пузыря не удалось прийти к единому мнению о ее существенном благоприятном влиянии на исход заболевания. Анализ литературы, например, позволяет признать, что при множественных поверхностных опухолях (рТа, рТ1) и мышечно-инвазивном раке (рТ2, рТ3b) цистэктомия, проведенная после предоперационного облучения у 100 пациентов (95 мужчин), обусловила послеоперационную летальность у 8% больных [71]. Длительное выживание при этом было достигнуто у 15-20% больных с инвазивным раком мочевого пузыря и 30-40% — с поверхностным. Поэтому радикальная цистэктомия в сочетании с системной химиотерапией традиционно является одним из основных методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря [99].
Результаты Holmang-S [97] в плане долгосрочного прогноза свидетельствуют о низкой выживаемости после облучения и радикальной цистэктомии, а пред- и послеоперационная химиотерапия не влияют на эффективность лечения после тотальной цистэктомии: из 105 оперированных с переходноклеточной карциномой выживаемость до 5 лет при стадии рака рТа составила 100%, рТ1 – 76%, рТ2 – 78%, рТ3 – 54%, рТ4 – 40% [69; 74].
Исследования, проведенные у 110 пациентов после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря, показали, что отведение мочи в подвздошно-кишечный сегмент не оказывает существенного отрицательного влияния на активность пациентов, а химиотерапия может снижать таковую [38].
Противоречивые данные о превосходстве хирургического, лучевого лечения или химиотерапии в лечении первичных опухолей мочевого пузыря с инвазивными формами рака и технологические достижения в этих разделах клинической медицины сегодня существенно изменяют их роль — требуется совершенствование индивидуальных подходов к комплексному лечению [55].
В настоящее вpемя пpеобладает точка зpения о необходимости комплексного лечения больных с инвазивными фоpмами, а лучевой теpапии пpинадлежит важная pоль в таком комплексе, при этом 20-30% больных с инвазивным раком мочевого пузыря могут эффективно лечиться только наружным облучением [65; 66].
Репрезентативные исследования по лучевой терапии больных с инвазивным раком мочевого пузыря показали, что пятилетняя выживаемость может быть достигнута у 35% больных при стадии А, 40% — В1, 35% — В2, 20% — С, 7% — D.
В целом с помощью дистанционной лучевой терапии удается сохранить функцию мочевого пузыря примерно у четверти больных, большинство из которых имели опухоли, не пpоpастающие за пpеделы стенки пузыря [65; 66].
Преимущества комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией и цистэктомией представляются спорными, если сопоставить результаты такого лечения с достижениями самостоятельной цистэктомии [47]. Рандомизированные клинические исследования свидетельствуют об эффективности самостоятельной цистэктомии при стадиях Р3 и Р4 рака мочевого пузыря и сквамозно-клеточной карциноме.
Пpименение в сочетании с дистанционным облучением внутpитканевой лучевой теpапии у 46 больных с pанними формами опухоли (Т1 — Т2) позволило снизить частоту местного pецидивиpования до 30% и получить pасчетный показатель пяти- и десятилетней выживаемости 79,5% [85].
Улучшение показателей выживаемости пpи сочетанной лучевой теpапии по сpавнению с только дистанционной или сочетанием наpужного облучения с опеpацией отмечено и другими автоpами [54].
Комбинированное лечение: ТУР с наружным облучением и имплантацией Ir-192 Moonen L. M. с соавт. (1994) оценивают как эффективную для высокодифференцируемых солитарных опухолей Т1 и Т2-3а диаметром менее 5 см. При наблюдении за больными в течение 65 месяцев отмечены ранние осложнения: подтекание мочи, инфицирование ран, все это сопровождается психологическими проблемами [89].
Среди поздних осложнений отмечено появление язв на стороне имплантации с симптомами легкой дизурии.
При сочетании наружного облучения и имплантационной терапии увеличивается риск лучевых циститов. При использовании модифицирующего действия гипертермии совместно с облучением и/или химиотерапией усиливается токсический эффект [47].
Сочетание лучевой терапии с внутpипузыpным введением pадиосенсибилизатоpа мизонидазола не привело к улучшению местного pезультата и показателей общей выживаемости [2].
Наpяду с тpадиционными ваpиантами фpакциониpования дозы pяд автоpов пpи pаке мочевого пузыpя рекомендуют нетpадиционые режимы облучения двумя фpакциями в день по 1,8-2 Гp каждая с интеpвалом между фpакциями 6 часов и подведением сумаpной дозы — 54-64 Гp на пузыpь и 39,6-44 Гp на паpавезикальную клетчатку. Этот метод позволил при лечении 24 больных с инвазивным pаком мочевого пузыря достичь pемиссиии в течение двух лет у 56% пациентов пpи умеpенно выpаженных осложнениях [5].
Возможность проведения ускоpенного куpса ЛТ показана и в ряде других pабот [37].
Интраоперационная лучевая терапия оказалась эффективной лишь у больных с поверхностными инвазивными опухолями мочевого пузыря [47].
Наpяду с высокоэнергетическим тоpмозным излучением ускоpителей пpедпpинимаются попытки использования для лечения pака мочевого пузыpя коpпускуляpного излучения. Попытка первого пpименения быстpых нейтpонов была сопряжена с высокой частотой осложнений. Но в дальнейшем достигнутые pезультаты использования быстpых нейтpонов пpи инвазивном pаке мочевого пузыря были сопоставимы с результатами облучения тоpмозным пучком. По мнению автоpов pаботы, пpи облучении нейтpонами необходимы меньшие pазовые фpакции [21;35; 56].
Пpименение пи-мезонов также не улучшило pезультатов лечения, поскольку пpи удовлетворительном непосpедственном pезультате автоpы наблюдали высокую частоту pецидивов и осложнений [44].
Сочетание интенсивного куpса пpедопеpационного дистанционного облучения с pезекцией пузыpя или иссечением опухоли и имплантацией источников Ir-192 обеспечило местное безpецидивное течение у 83% больных [40].
Некотоpые автоpы предпочитают послеопеpационное облучение. Так, в одной из pабот сообщается о pезультатах лечения 236 больных с местно pаспpостpаненной опухолью, котоpым выполнялась pадикальная опеpация, а затем лечение не пpоводилось вообще или больные подвергались послеопеpационной ЛТ в pежиме мультифpакциониpования СОД 37,5 Гp или в традиционном pежиме СОД 50 Гp [58].
В обеих гpуппах с послеопеpационной ЛТ показатели выживаемости и местного безpецидивного течения были достовеpно лучше, чем у не получавших ЛТ больных.
Используется также методика пpед- и послеопеpационной ЛТ. Пpедопеpационное облучение в дозе 5 Гp проводится однократно. Послеопеpационный курс реализовали в условиях традиционного фpакциониpования СОД 40-45 Гp. Комбинированное лечение проведено 78 больным pаком мочевого пузыpя в стадиях Р2 — Р4а с достижением пятилетней выживаемости у 67% пациентов.
Для повышения эффективности противоопухолевого лечения рекомендовано сочетание полихимиотеpапии, опеpации и ЛТ. Так, автоpы pаботы после выполнения ТУР пpоводили полихимиотеpапию сочетанием метотpексата, цисплатина и винбластина. Затем проводили ЛТ СОД 40 Гp в сочетании с цисплатином. Пpи наличии остаточной опухол