Главная >> Медицинские статьи >> Дерматология

Псориаз:необычные кожные проявления

Энтони Чу
Член Королевской коллегии врачей, дерматолог-консультант, Императорский медицинский колледж, Хаммерсмитский госпиталь, Лондон
Являясь генетически детерминированным заболеванием, в своих клинических проявлениях псориаз принимает различные формы в зависимости от триггерного фактора, запустившего его развитие, — инфекции, травмы или стресса. Распространенный дерматоз, поражающий до 2% населения в мире, в настоящее время считается Т-клеточно-опосредованным заболеванием, при котором кожные изменения вызываются цитокинным каскадом.

Рисунок 1. Типичный хронический бляшечный псориаз на локте с эритемой, утолщением кожи и серебристыми чешуйками на поверхности очага

Рисунок 2. Каплевидный псориаз у пятилетней девочки. В основном каплевидные очаги расположены на туловище; местами маленькие бляшки сливаются в большие очаги
Наиболее часто встречающаяся форма псориаза — хронический бляшечный псориаз (рис. 1). Ему присущи следующие клинические признаки:

утолщение кожи, вызванное усиленным делением кератиноцитов и акантозом;
серебристое шелушение, обусловленное задержкой созревания кератиноцитов и паракератозом;
покраснение очагов вследствие сосудистой пролиферации и извилистости капилляров.

Большинство пациентов приходят с типичным бляшечным псориазом, но встречаются и необычные проявления, которые могут вызывать диагностические трудности.

Рисунок 3. Феномен Кебнера у 45-летнего мужчины, который поцарапал себе грудь, срезая розы. Обратите внимание на шелушащиеся каплевидные очаги по бокам от линейных псориатических полосок, которые соответствуют пробе с насечками
Острый каплевидный псориаз наиболее часто встречается у детей, но может развиваться и у взрослых, особенно при обострении псориаза.
Как правило, за семь–десять дней до высыпаний больной жалуется на появление ангины. Сыпь при остром каплевидном псориазе не вызывает дополнительных жалоб, лишь изредка сопровождаясь зудом. Она может покрывать туловище и конечности, реже — лицо.
Отдельные очаги представляют собой мелкие эритематозные области с чешуйками на поверхности. Каплевидной эта форма называется потому, что сыпь напоминает дождевые капли (рис. 2).

Рисунок 4. Кольцевидный псориаз голеней у женщины 28 лет. Обратите внимание на чистую область внутри кольца и периферическую эритему с серебристыми чешуйками
Каплевидный псориаз легко спутать с розовым и отрубевидным лишаем. При розовом лишае шелушение обычно располагается по краям, как кружевной воротничок, при отрубевидном лишае наблюдается гипо- или гиперпигментация высыпаний.
Феномен Кебнера. У 25% больных псориазом можно обнаружить феномен Кебнера, который заключается в том, что псориаз проявляется в местах повреждений кожи, таких как хирургические рубцы, ожоги и потертости, а также другие мелкие нарушения целостности кожи.
Диагностика псориаза в зонах Кебнера может быть затруднена при отсутствии ранее такого диагноза и если псориаз проявляется только в отдельных местах на коже. В общем кожные элементы в местах повреждений не отличаются от типичной псориатической бляшки и имеют характерную для нее красноту, серебрение и утолщение кожи, но форма очагов линейная (рис. 3).

Рисунок 5. Гнойничковый псориаз подошвы стопы. Активные гнойные очаги расположены по периферии пораженной области. Видны геморрагические пустулы и коричневые пятна на месте подсохших гнойничков
Кольцевидный псориаз. У некоторых пациентов псориаз спонтанно подвергается обратному развитию, и на месте бляшки могут образовываться кольцевидные или географического вида очаги. Как и в типичных случаях псориаза, пораженная область красная, утолщенная, покрыта серебристыми чешуйками, однако чистая кожа в центре очага может затруднить диагностику (рис. 4).
Дифференциальный диагноз проводится с дерматофитными инфекциями и дискоидным волчаночным эритематозом. Однако следует иметь в виду, что при грибковых инфекциях эритема — не главный клинический признак, а при волчаночном эритематозе обнаруживается рубцевание центральной зоны.

Рисунок 6. Акродерматит Аллопо; видны выраженные гнойные изменения ногтей
Ладонно-подошвенные гнойнички. Происхождение ладонно-подошвенных гнойничков не до конца выяснено, но замечено, что они иногда сопровождают псориаз любой другой локализации или сами по себе служат его проявлением.
Ладони и подошвы поражаются симметрично, с развитием пустул диаметром от нескольких миллиметров до одного сантиметра.
Обычно гнойнички желтого цвета, но иногда становятся зелеными или геморрагическими (рис. 5). Постепенно они подсыхают и образуют сухое пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи.

Рисунок 7. Острый гнойничковый псориаз у 30-летнего мужчины
При образовании гнойничков на подошвах и ладонях больные обычно жалуются на зуд. В первую очередь дифференциальный диагноз проводится с эпидермофитией стоп; для этого берутся соскобы кожи.
При распространении процесса могут вовлекаться ногти. Гнойные изменения в ногтевой пластинке иногда приводят к потере ногтя и постоянной ногтевой дистрофии. Особенно тяжело протекает болезнь Аллопо, при которой гнойничковый псориаз вызывает разрушение ногтевого аппарата (рис. 6).
Острый гнойничковый псориаз. Патогенетически при псориазе в дерме накапливаются полиморфноядерные лейкоциты, которые инфильтрируют эпидермис с формированием микроабсцессов.
При острейших высыпаниях скопления полиморфноядерных клеток в эпидермисе становятся обширными и видимыми, формируя картину гнойничкового псориаза. При этом большие участки кожи эриматозны и усыпаны мелкими желтыми пустулами (рис. 7). Последние часто сливаются, верхний слой эпидермиса сдирается и образуются обширные эрозии.

Рисунок 8. Эритродермический псориаз у женщины 60 лет, ранее принимавшей системные стероиды в связи с астмой. Обратите внимание на эритродермию и генерализованное шелушение кожи
Гнойничковый псориаз — состояние, требующее неотложной помощи, особенно при распространенности высыпаний. Заболевших необходимо срочно направить в местное дерматологическое отделение.
Гнойные поражения могут сопровождать и хронический псориаз, который пытаются лечить дегтем. Морфология гнойничков при хроническом псориазе весьма отличается от острых высыпаний и представлена в виде отдельных пустул, обнаруживающихся, как правило, по краям псориатических бляшек.
Эритродермический псориаз. Иногда у больных псориазом развивается эритродермия, захватывающая все тело. В этом случае вся кожа краснеет и покрывается тонкими чешуйками (рис. 8).
Кожа часто отекает, пациент страдает от повышения температуры и потери жидкости. Как правило, присоединяется вторичная инфекция. Пациенты с эритродермическим псориазом требуют немедленного лечения и должны быть срочно госпитализированы.

Рисунок 9. Рупиоидный псориаз с блюдцеобразными чешуйчатыми очагами на голени
У некоторых пациентов эритродермическая форма развивается без видимых причин, но в большинстве случаев удается установить триггерный фактор, которым чаще всего оказывается внезапная отмена проводимой терапии, например, когда по другим показаниям необходимо срочно прекратить прием кортикостероидов.
Рупиоидный псориаз. Это форма псориаза, при которой поверхностные чешуйки утолщаются и слипаются, приобретая блюдцеобразный вид (рис. 9).
Псориаз на пигментированной коже. Как и многие воспалительные дерматозы, проявления псориаза на пигментированной коже бывает нелегко распознать — в основном потому, что они очень отличаются от псориаза, развивающегося у людей с белой кожей. У последних хорошо видны покраснение, приподнятая поверхность и серебристое шелушение очагов. На пигментированной коже краснота заменяется пурпурностью, а шелушение зачастую менее заметно.

Рисунок 10. Бляшечный псориаз у мужчины азиатского просхождения; видны типичные бляшки на локтях и спине
Усилить шелушение можно, если поскрести поверхность очага. Но и при этом необычный цвет иногда ставит врача в тупик (рис. 10).
Псориаз различной локализации
На различных областях тела проявления псориаза выглядят иначе, чем при типичном хроническом бляшечном псориазе.
Сгибы. Если псориаз развивается в подмышечных впадинах (рис. 11), в паху или складочках у младенцев, типичное серебристое шелушение может отсутствовать. Выявляются лишь четко ограниченные участки лоснящейся эритемы. Если на других участках не встречаются типичные псориатические бляшки, поставить диагноз бывает затруднительно.

Рисунок 11. Псориаз подмышки с четко ограниченной эритемой и отсутствием чешуек
Слизистые оболочки. Псориаз может развиваться на слизистых оболочках, поражая язык, головку полового члена или влагалище. На головке полового члена и влагалище типичное шелушение отсутствует, заболевание проявляется четкими областями эритемы, часто бархатистой на ощупь.
У обрезанных мужчин эритема более сухая, и иногда появляется типичное шелушение. Наблюдается “географический язык” (рис. 12).
Ногти. При псориазе может поражаться ногтевое ложе или ногтевая пластинка. В последнем случае ногти углубляются или приобретают остроконечную форму. Вовлечение в процесс ногтевого ложа ведет к онихолизису или подногтевому гиперкератозу.

Рисунок 12. Псориаз языка, проявляющийся “географическим рисунком”
Остроконечные ногти не патогномоничны для псориаза и обнаруживаются при красном плоском лишае и очаговой аллопеции.
Онихолизис может быть травматическим, например, у секретарей, или связанным с грибковыми инфекциями. При развитии онихолизиса в пространстве

Рисунок 13. Псориаз кожи головы и позадиушной области. Обратите внимание на тяжелые повреждения ногтей у этого пациента, вызванные псориазом
между ногтем и ногтевым ложем выявляется Pseudomonas, что проявляется черным окрашиванием ногтя и иногда заставляет врача подозревать меланому.
Скальп. Псориаз скальпа не отличается от типичных кожных проявлений псориаза. Но поскольку очаги скрыты волосами, его трудно отличить от других причин зуда и шелушения кожи головы, таких как себорейный дерматит и эпидермофития головы.
В типичных случаях псориаз скальпа предстает в виде хорошо отграниченных участков эритемы, утолщения кожи и серебристого шелушения (рис. 13). Себорейный дерматит более диффузный, чешуйки не так слипаются и более сальные. При лишае головы весь скальп покрыт очень сухими отрубевидными чешуйками.
Важно отличать псориаз скальпа от дискоидного волчаночного эритематоза кожи головы. Клинически очаги выглядят одинаково, но при псориазе шелушение сопровождается очищением центральной части очагов, что ведет к аллопеции.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

06.06.2004