Главная >> Медицинские статьи >> Дерматология

О грибковых поражениях кожи

Памела Тодд
Бакалавр медицины, член Королевской коллегии врачей, дерматолог-консультант, Адденбрукский госпиталь, Кембридж
Пациенты с грибковыми поражениями кожи, ногтей и, реже, волосистой части головы регулярно встречаются на приеме врача общей практики; при наличии у больного иммунодефицита они могут протекать достаточно тяжело. Своевременная диагностика и лечение этих инфекций является важнейшим условием — раннее лечение грибкового поражения головы может уменьшить, а иногда и предотвратить потерю волос. B последнее время увеличилось как количество, так и эффективность терапевтических средств.
К грибам, поражающим кожу, относятся дрожжи, дерматофиты и сапрофитные плесени.

Дерматофитные инфекции

Дерматофиты проникают и растут в коже, волосах и ногтях. Они могут быть зоофильными, антропофильными или геофильными. Названия отдельных видов дерматофитов происходит от внешнего вида их колоний. Так, Trichophyton rubrum обычно образует колонии красного цвета. Многие виды дерматофитов имеют свою излюбленную локализацию. Грибковые поражения тела захватывают любую область кожи туловища и конечностей. Им присущи хорошо отграниченные кольцевидные эритоматозные повреждения с приподнятыми шелушащимися краями. Изредка наблюдаются везикулы и пустулы. При эриматозных кольцевидных повреждениях кожи проводится широкий дифференциальный диагноз, включающий кольцевидную гранулему, кольцевидную крапивницу, дискоидную или подострую форму системной красной волчанки и хроническую мигрирующую эритему при болезни Лима. Для подтверждения диагноза берется соскоб с краев повреждений и высевается микологическая культура. Иногда можно получить ложноотрицательные результаты, особенно в тех случаях, когда применялось местное лечение. При серьезных клинических данных в пользу микоза необходимо повторить исследование.
Для ограниченных инфекций, как правило, бывает достаточно местного лечения [1,2], например клотримазолом, миконазолом или эконазолом, применяемыми дважды в день в течение месяца. Однако при затяжных и тяжелых инфекциях или при ослабленном иммунитете прибегают к системной терапии. В таком случае можно использовать тербинафин в дозе 250 мг в день в течение четырех недель, интраконазол по 100 мг ежедневно в течение 15 дней или 50 мг флюконазола в день в течение двух — четырех недель.
Грибковые поражения паховой области. Дерматофитная инфекция локализуется в паху. Мужчины страдают этим видом заболевания гораздо чаще женщин вследствие анатомических особенностей этой области, которая становится благодатной почвой для роста грибов. Источником инфекции, как правило, является присутствующее грибковое поражение стоп. Часто из области паха инфекция распространяется на нижнюю часть живота, ягодицы и мошонку. Типичными являются хорошо различимые зудящие эритоматозные высыпания, иногда сопровождающиеся шелушением.
Кольцевидные эритематозные высыпания

Дерматофитные инфекции (эпидермофития)
Кольцевидная уртикарная сыпь (нет чешуек)
Подострый волчаночный эритематоз
Кольцевидная гранулема (нет чешуек)
Мигрирующая хроническая эритема (при болезни Лима)
Кольцевидный плоский лишай

При установленном диагнозе лечебный подход тот же, что и при грибковом поражении туловища. Системная терапия назначается в том случае, если инфекция распространяется за пределы паха. Сопутствующее поражение стоп также требует лечения. Пациенты должны иметь индивидуальное полотенце и одежду.
Грибковые заболевания волосистой части головы [3] развиваются вследствие роста гриба внутри стержня волоса (эндотрикс) или на поверхности волоса (экзотрикс). Многие виды дерматофитов могут поражать волосистую часть головы, из них в Великобритании наиболее распространен Microsporum canis, зоофильный эндотриксный дерматофит. В основном возбудитель передается человеку от собак и кошек и редко — от человека к человеку. Грибковыми заболеваниями головы чаще страдают дети, у которых наблюдается шелушение и выпадение волос. Исследование с лампой Вуда (источник ультрафиолетовых волн длиной более 365 нм) выявляет зеленое свечение.
Эндотриксные инфекции встречаются в Великобритании реже и вызываются Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans, при которых на коже головы образуются черные точки из-за разрушения разбухших стержней волос. Инфекция, вызываемая Tschoenlenii, распространена главным образом на Ближнем Востоке, в Южной Африке и Пакистане, часто приводит к образованию фавуса с обширной потерей волос, иногда с рубцеванием и желтоватыми щитовидными чешуйками у проксимального конца волоса.
Случается, что вследствие дерматофитной инфекции развивается сильное воспаление, иногда сопровождающееся вторичной бактериальной инфекцией с образованием мягкого на ощупь воспалительного отека, называемого керион. Для установления диагноза берут волоски с пораженной области и направляют на микологический анализ дополнительно к соскобу кожи. При малейших клинических признаках присоединившейся бактериальной инфекции необходимо отправить образцы на бактериологическое исследование. Нужно также проследить контакты в школе и дома для выявления вероятных носителей грибковой инфекции головы.
При выявлении источника инфекции, включая животных, необходимо проявлять исключительную настойчивость. Любое зараженное животное должно быть пролечено пероральным гризеофульвином. При стригущем лишае только местное лечение неэффективно, поэтому до разработки адекватной системной терапии прибегали к эпиляции с помощью рентгеновского излучения или приема таллия. У детей эффективно применение гризеофульвина в дозе 500 мг в день в течение шести недель. Кетоконазоловый шампунь и местные производные имидазола сами по себе неэффективны, но могут быть полезны в сочетании с пероральными средствами для уменьшения распространения инфекции.
Не следует изолировать детей с Microsporum canis или другим зоофильным возбудителем, так как передача инфекции от человека к человеку нетипична. Однако при антропофильном возбудителе ученик должен прекратить посещение школы до полного выздоровления. Возбудителей грибковых заболеваний рук великое множество, но наиболее распространенным является Trichophytum rubrum. Поражение обычно односторонее, проявляющееся гиперкератозом и шелушением ладонных сгибов. Признаки воспаления минимальны, изредка обнаруживается эритема, папулы и везикулы. Дифференциальный диагноз проводится с атопической экземой, псориазом и постстрептококковым слущиванием. Односторонность поражения указывает на дерматофитную инфекцию.
При хронических грибковых инфекциях рук без системного лечения не обойтись. Применяются интраконазол (100 мг в день в течение 30 дней) и тербинафин (250 мг в день в течение четырех недель). Грибковые заболевания стоп — наиболее распространенная дерматофитная инфекция в Северной Европе и Северной Америке, где ими страдают около 10% взрослого населения. Наиболее часто это состояние вызывают Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum и Trichophyton interdigitale.
Хотя клинические проявления могут быть весьма разнообразны, дерматофиты чаще всего выбирают латеральную поверхность подушечек пальцев ног, где развивается шелушение, мокнутие и зуд. В более редких и тяжелых случаях образуется так называемая мокасиновая стопа, причем эритема и шелушение захватывают область подошвы, пятку, медиальный и латеральный край стопы. Могут обнаруживаться и везикулы. Воспалительные изменения при инфекции, вызываемой Trychophyton rubrum, могут быть незначительными и сводиться к легкому шелушению в области подошвенных сгибов. Лечение местными препаратами эффективно в начале заболевания, когда поражение ограничивается подушечками пальцев ног. В этом случае подходит тербинафиновая мазь или производные имидазола, такие как миконазол или клотримазол. При более ярко выраженной инфекции назначают системную терапию, например пероральное средство триазолового ряда, такое как флюконазол в дозе 50 мг в день в течение 6 недель или 100 мг интраконазола ежедневно в течение 30 дней.

Грибковые заболевания ногтей

Обычно так называют дерматофитную инфекцию ногтевой пластинки, часто сочетающуюся с Tinea manuum или Tinea pedis. Грибковые инфекции ногтевой пластинки в общем называются онихомикозами и включают в себя дерматофитные, дрожжевые и плесневые инфекции. Наиболее частыми возбудителями в этом случае также являются Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum и Trichophyton interdigitale. Обычно инвазия начинается с дистального или латерального конца (дистальный и латеральный подногтевой онихомикоз — ДЛПО) и сопровождается дистальными или латеральными дистрофическими изменениями. Изменение цвета ногтя (побеление, пожелтение или, редко, приобретение коричневатого оттенка) связано с его утолщением вследствие подногтевого гиперкератоза и крошения ногтя. Иногда наблюдается клиническая картина так называемого белого поверхностного онихомикоза (БПО), особенно при заражении Trichophyton interdigitale, когда инвазия ногтевой пластинки сменяется образованием хорошо различимых порошкообразных белых частичек, а дистальный конец затрагивается мало.
Другая картина заболевания, проксимальный подногтевой онихомикоз (ППО ), является результатом быстрой инвазии со стороны проксимальной ногтевой складки через наружную ногтевую пластинку. Она, как правило, наблюдается у больных СПИДом. Разграничение этих клинических картин очень важно, поскольку в соскобах со свободного дистального края гриб может не обнаруживаться. При грибковом поражении ногтей проводят обширный дифференциальный диагноз, включая ногтевые дистрофии при псориазе, экземе, гнездной алопеции, плоском лишае, травме и вторичном онихомикозе. Ногтевые дистрофии в сочетании с кандидозом или бактериальным паронихием обычно являются проксимальными или латеральными и сопровождаются отеком и мокнутием края ногтя. Для установления диагноза необходимо направить на исследование срезанный кусочек ногтя или соскоб с него [4]. В типичных случаях ДЛПО необходимый образец можно взять со свободного дистального конца ногтя, включая порошкообразную массу из-под ногтя. В менее распространенных ППО и БПО соскоб берется с доступных участков ногтя. При совместном грибковом поражении ногтей и стоп целесообразно брать соскобы с подушечек пальцев ног и пораженных участков рук.
Местное лечение проводится тиоконазолом, наносимым на ноготь и ногтевую складку в течение 6 — 12 месяцев, или аморолфином два-три раза в неделю в течение 6 (для ногтей на руках) или 9—12 месяцев (ногти на ногах). Необходимо как можно тоньше срезать ногтевую пластинку, чтобы обеспечить лучшее проникновение местного препарата. Эффективность местной терапии гораздо ниже, чем системных препаратов. Тем не менее местные средства можно применять при противопоказаниях к системной терапии.
В настоящее время из системных средств используются тербинафин [5] и пульсовое лечение интраконазолом. Тербинафин применяют в дозе 250 мг в день в течение полутора-трех месяцев. Интраконазол принимают по 200 мг дважды в день в течение недели; курс повторяется однократно через 21 день при поражении ногтей на руках и дважды при поражении ногтей на ногах.

Дрожжи

К наиболее распространенным дрожжам, поражающим кожу, относятся вид Candida и дрожжи рода Pityrosporum: Pityrosporum ovale (в основном поражают кожу лица и головы) и Pityrosporum orbiculare (локализуются на передней поверхности туловища). Candida предпочитает теплые влажные участки тела, среди которых отметим область подмолочными железами, в паху и под мышками. Чаще заболевают тучные люди, у них образуются кандидозные опрелости. При нарушении целостности кожной складки у ногтевого ложа вследствие длительного пребывания рук в воде или во время маникюра может развиваться хронический паронихий. Ангулярный хейлит возникает при инфицировании углов рта, чему способствует затекание слюны в эту складочку, особенно если есть сопутствующий кандидоз полости рта.
Вульвовагинит, вызываемый Candida, проявляется покраснением и болезненностью, иногда зудом и белыми белями. При баланите эритема головки полового члена может сопровождаться образованием гнойничков и корочек. Большинство кандидозных инфекций поддаются лечению местными препаратами, например нистатином или имидазолом. При вульвовагинитном кандидозе используются вагинальные суппозитории в сочетании с кремом для наружного применения. Системные препараты, такие как флюконазол или интраконазол, назначаются только в тяжелых, трудно поддающихся лечению случаях кандидоза или у пациентов с ослабленной иммунной системой.
Malezessia furfur является разновидностью Pitorosporum orbiculare, это возбудитель отрубевидного лишая, при котором на верхней части туловища и рук, на плечах обнаруживаются яркие отдельные или сливающиеся эритематозные или коричневатые бляшки, покрытые чешуйками. Это заболевание излечивается сульфидом селена, который в виде шампуня через день наносится на туловище и оставлятся там на ночь в течение двух недель, или кетоконазоловым шампунем, три — шесть раз наносимым на кожу на ночь.
Альтернативное местное лечение включает в себя клотримазол (выпускаемый как в виде спрея, так и в виде крема), миконазол или эконазол. При очень тяжелой инфекции можно назначить системное лечение (интраконазолом в дозе 200 мг в день в течение недели или флюконазолом в дозе 50 мг в день в течение двух или трех недель).
Плесени обычно передаются через почву и поражают ногти чаще, чем кожу или волосы. К наиболее распространенным относятся сапрофитные Scopulariopsis brevicaulis и Aspergillus. И в том и в другом случае поражаются уже поврежденные ногти. Лечение обычно эффекта не дает, но иногда благоприятным оказывается применение аморолфина. К другим плесеням относятся Hendersonula toruloidea и Scytalidium hyalinum. Обе поражают руки, ноги и ногти. Результаты лечения в общем не обнадеживают; изредка помогают назначаемые местно имидазол или тербинафин.
Литература
1. Gupta AK, Sauder DN, Shear NH. Antifungal agents: an overview. Part 1. J. Am. Acad. Dermatol, 1994; 30:309 — 11.
2. Gupta AK, Sauder DN, Shear NH. Antifungal agents: an overview. Part 2. J. Am. Acad. Dermatol, 1994; 30:911 — 33.
3. Fieden IJ, Howard R. Tinea capitis: epidemiology, treatment and control. J. Am. Acad. Dermatol, 1994; 31(suppl):s 42 — 46.
4. Denning DW, Evans EGV, Kibbler GC et al. Fungal nail disease; а guide to good practice. (Report of a working group of the Brithish Society for Medical Mycology). Br. Med. J, 1995; 311:1277 — 81
5. Goodfield MJD, Rowell NR, Forster RA et al. Treatment of dermatophyte infections of the fingernails with terbinafine — an orally active fungicidal agent. Br. J. Dermatol, 1989; 121:753 — 8.
6. Ryder NS. Terbinafine: mode of action and properties of Squalene inhibition. Br. J. Dermatol; 126:2 — 7.
11.03.2004