Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

Инфекционный эндокардит: современная диагностика и дифференциальный диагноз

(обзор литературы)
Николаевский Евгений Николаевич
Доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры терапии Самарского военно-медицинского института МО РФ (443099, Самара, ул. Пионерская, дом 22)
Электронная почта: [email protected]
Ремедиум-Поволжье. - Кардиология (Журнал для практикующих врачей). - 2004. - № 10. - С. 84-87.

История диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ) берёт свое начало с 1646 года, когда Lazare Reviere впервые привёл его описание (Шевченко Ю.Л., 1995). С того времени и до второй половины XIX века ИЭ в подавляющем большинстве случаев выявлялся патологоанатомами (Абрикосов Н.Н., 1954). Конец XIX и середина XX был периодом расцвета физикальной диагностики заболевания (Теодори М.И., 1965; Гиляревский С.А., 1955; Давыдовский И.В., 1956). В этот период были описаны все известные клинические симптомы болезни, сохранившие свое значение в настоящее время (Дёмин А.Л., 1962). Однако, полиморфизм клинической картины и особенности современного течения ИЭ вызвали необходимость создания диагностических критериев, позволяющих проводить раннюю диагностику и дифференциальную диагностику болезни (Von Reyn C.F. et all., 1981; Durack D.T. et all., 1994;Виноградова Т.Л., 1996; Тюрин В.П., 1998).
Диагностика ИЭ остаётся трудной задачей для практикующих врачей (Барт Б.Я., 1994; Якушин С.С., 1996; Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 1996). Особенно трудно установить диагноз ИЭ на начальных этапах развития болезни (Ребров А.П. и соавт., 2000). Это во многом обусловлено атипичным рецидивирующим течением под различными “масками”, снижением количества положительных результатов бактериологического исследования крови, частым выявлением ложно-положительных эхокардиографических признаков болезни (Виноградова Т.Л., 1991, 1993; Таранова М.В., 1999; Дёмин А.А., Дробышева В.П., 1998; Маслянюк О.В., 1998; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998). Переоценка классических признаков болезни (повышение температуры тела, сердечные шумы и др.) нередко приводит к ошибкам в диагностике ИЭ при ревматизме, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, полимиозите и др. (Буткевич О.М. и соавт, 1982; Балабан С.Я., Дьякон С.Я., 1986; Таранова М.В., 1999). По мнению Y. Savae (1985): ”Если бы современные врачи ориентировались на классические критерии инфекционного эндокардита, то в 90% случаев его было бы невозможно распознать”.
Анализ литературы позволяет говорит о том, что при верификации болезни врачи испытывают большие затруднения (Виноградова Т.Л., 1981; Голочевская В.С., 1995). Только в 36-40% случаев диагноз ИЭ установлен при первом обследовании пациента (Татарченко И.П., Комаров В.Т., 2001). Средний срок установления диагноза составляет 50-90 суток, а при ИЭ с преимущественным поражением правых камер сердца превышает эти показатели (Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995; Виноградова Т.Л., 1995). В 32% случаев ИЭ даже не учитывается при дифференциальной диагностике, а частота первичного обнаружения болезни на операции, патологоанатомическом вскрытии достигает 25-35% (Виноградова Т.Л., 1982; Шевченко Ю.Л., 1995; Тюрин В.П., 1997).
Диагностические критерии ИЭ впервые представлены в иностранной литературе (Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С., 1998). Наибольшей известностью пользовались критерии von C.F. Reyn et all. (1981) и критерии D. Durack et all. (1994). В состав критериев достоверного ИЭ по von Reyn вошли гистологические признаки болезни, полученные при хирургическом лечении или аутопсии, либо бактериологическое подтверждение микроорганизмов из микробных вегетаций (МВ) или периферических эмболов. Диагноз вероятного ИЭ устанавливается при сочетании положительной гемокультуры и наличия одного из признаков (новый шум регургитации, предрасполагающее заболевание сердца или сосудистые признаки) или отрицательной (периодически положительной) гемокультуре и наличия трёх признаков (лихорадка, новый шум регургитации, сосудистые признаки).
В настоящее время “большие” и “малые” DUKE-критерии (Durack D.T. et all., 1994) оцениваются как более чувствительные, чем критерии von Reyn (Dodds G.A. et all., 1996; Thalme A. et all., 1996; Del Pont J.M. et all., 1995). Поэтому они получили большее практическое применение. Большими клиническими критериями ИЭ являются положительная гемокультура из двух раздельных проб крови типичных микроорганизмов (streptococcus viridans, streptococcus bovis, НАСЕК-группа, haemophillus spp., actinobacillus actinomycetemcomitans, cardiobacterium hominis, eikenella spp., kingella kingae, внебольничные штаммы staphylococcus aureus и энтерококка при отсутствии гнойного очага), характерные эхокардиографические признаки поражения эндокарда (МВ на клапанах или других структурах сердца, на имплантированных материалах в отсутствие других анатомических изменений, абсцесс или дисфункция искусственных клапанов, появление признаков вновь возникшей регургитации крови на клапанах сердца).
К состав малых критериев вошли предшествующие заболевания сердца или внутривенная наркомания, лихорадка свыше 38°С, сосудистые проявления (артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии в конъюнктиву, симптом Лукина), иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор), положительный результат посева крови с микрофлорой, не соответствующей основным критериям (или серологическое подтверждение активности инфекции в отсутствие микроорганизма, вызывающего ИЭ), эхокардиографические признаки поражения эндокарда, не соответствующие основным диагностическим критериям (разрыв хорд клапанов, врождённые пороки сердца и др).
Диагноз ИЭ является достоверным при выявлении двух больших критериев, одного большого и трёх малых, либо пяти малых критериев. Высокая вероятность наличия ИЭ признаётся при выявлении признаков, которые не соответствуют ни наличию, ни отсутствию болезни. Диагноз не доказан в случае альтернативного объяснения признаков болезни, разрешения проявлений ИЭ на фоне кратковременной (менее 4 дней) антибиотикотерапии, отсутствия типичных морфологических.
Исследования, проведенные с целью определения эффективности этих критериев, позволили верифицировать ИЭ в 62-81% случаев при наличии положительной гемокультуры. Но при отрицательных результатах посевов крови чувствительность и специфичность DUKE-критериев уменьшилась до 10,4 и 16,4% (Тюрин В.П., 2001). Для верификации болезни с неустановленным возбудителем проведено усовершенствование DUKE-критериев (Тюрин В.П., 1998). В состав усовершенствованных больших DUKE-критериев вошли:
1. положительная гемокультура из двух раздельных проб крови (вне зависимости от вида возбудителя), взятых с интервалом в 12 часов, или во всех трёх, или в большинстве проб из четырёх и более посевов крови, взятых с интервалом в один и более более часов;
2. эхокардиографические признаки (МВ, абсцесс или дисфункция протеза клапана, появление признаков клапанной регургитации).
К малым усовершенствованным DUKE-критериям отнесены: предшествующее поражение клапанов или внутривенную наркоманию, лихорадку свыше 38°С, сосудистые симптомы (артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина), иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор), увеличение размеров селезёнки, анемию (снижение гемоглобина ниже 120 г/л).
Диагноз ИЭ является достоверным, если выявлены два больших критерия, один большой и три малых критерия, либо – пять малых критериев. В усовершенствованных критериях первым большим признаком является многократное выделение возбудителя не зависимо от его вида (объединён первый большой с пятым малым DUKE-критерием). Введен дополнительный малый критерий – спленомегалия. Шестой малый диагностический признак (эхокардиографические признаки, не соответствующие большим DUKE-критериям) заменён на анемию, встречаемость и значимость которой значительно выше. Использование усовершенствованных DUKE-критериев позволило установить достоверный диагноз ИЭ у 53,2% больных с отрицательными результатами бактериологического исследования крови (Тюрин В.П., 1999).
Разработаны диагностические критерии подострого ИЭ (Виноградова Т.Л., 1996). В их состав вошли клинические (основные: лихорадка свыше 38°С, шум регургитации над сердцем, спленомегалия, васкулиты; дополнительные: гломерулонефрит, проявления тромбоэмболического синдрома) и параклинические (эхокардиографические: МВ, значительная деструкция клапанов, нарастающая регургитация; лабораторные: положительная гемокультура, ускорение СОЭ свыше 30 мм/ч, нормо- или гипохромная анемия) признаки. Выявление двух основных критериев, одним из которых является шум регургитации над сердцем с одним дополнительным, позволяет установить диагноз болезни без использования параклинических критериев. При сочетании двух основных с одним дополнительным и не менее чем с двумя параклиническими критериями, диагноз болезни можно считать достоверным. О возможном развитии болезни можно предположить при разнообразном сочетании основных и дополнительных признаков, но без шума регугитации и эхокардиографически позитивной картины.
Для верификации ИЭ, осложнившего течение врождённого порока сердца (ВПС), учитывают лихорадку неясной этиологии, изменение аускультативной характеристики шумов или тонов сердца в динамике, изменение окраски кожи (бледность, иктеричность, петехии), увеличение размеров сердца и селезёнки, нарастающую тахикардию и одышку, признаки недостаточности кровообращения, не купирующиеся приёмом сердечных гликозидов, нарушение ритма и проводимости сердца, изменение функции печени и почек, положительные дефиниламиновую, сулемовую, тимоловую, сиаловую пробы, гипергаммаглобулинемию (Францев В.И., Селиваненко В.Т., 1986).
В связи с распространением внутривенной наркомании, кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций и исследований появились особые клинические формы болезни: ИЭ у наркоманов (с преимущественным поражением правых камер сердца), ИЭ протеза клапана (ИЭПК), ИЭ у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором и лиц, находящихся на программном гемодиализе, ИЭ у реципиентов трансплантированного органа (Гуревич М.А., 1997; Симоненко В.Б., Колесников С.А., 1999; Тазина С.Я., Гуревич М.А., 1999; Иванов А. С. и др., 2001; Мазуров В.И., Уланова В.И., 2001; Мишаевский А.Л.. 2001; Тюрин В.П., 2001).
При диагностике ИЭ у наркоманов следует учитывать, что для этой категории больных характерно поражение интактного трикуспидального клапана с формированием его недостаточности (98,5%) и микробных вегетаций (100%), острое течение на фоне септицемии (90%), вызванной высоковирулентной микрофлорой (золотистый стафилококк – 70-80%), полисиндромность клинических проявлений (Мазуров В.И., Уланова В.И., 2001). Ведущие синдромы: тромбоэмболический (76%) малого круга кровообращения с формированием тромбоэмболии лёгочной артерии (72%) и абсцедирующей инфаркт-пневмонии (65%), септический с острым ДВС-синдромом (75%), острой сердечной и полиорганной недостаточности (45%) (Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995; Кузяев А.И. и соавт., 2000). Среди изменений со стороны органов брюшной полости преобладают гепато- и спленомегалия (90-100%), септические изменения селезёнки (100%), печени (96%), почек (88%), их множественные эмболии (92%) с формированием инфарктов (68%) и абсцессов (62%). В лабораторной картине выраженны признаки воспаления, изменений в иммунной системе, поражения печени и почек (Мишаевский А.Л., 2001).
ИЭ протеза клапана (ИЭПК) является вариантом ангиогенного сепсиса с первичным очагом в протезе клапана (Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., 1996). ИЭПК развивается в ранние (в течение первых 60 дней) и поздние (позднее первых 60 дней) сроки после операции протезирования клапанов. При диагностике ИЭПК следует учитывать, что в видовом составе микрофлоры преобладают стафилококки и грамотрицательные бактерии (77%), чаще поражается протез АК (66%) с формированием микробных вегетаций и тромбоза протеза (96%), парапротезных фистул (90,9%) и отрывом клапанов (45%) (Маслянюк О.В., 1999; Acar J. et all., 1995; Shapiro S.M. et all., 1994). В 100% случаев формируются абсцессы миокарда и/или фиброзного кольца (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998; Daniel W.G. et all., 1998; Mugge A. et all., 1999). В клинике на первый план выступают признаки сепсиса, дополняемые симптомами СН и осложнениями (множественные эмболии, абсцессы органов, миокардит, перикардит, плеврит, инфаркты органов и др.) (Lytle B.W. et all., 1996; Черепанин И.М., 1999).
Наиболее частым симптомом при раннем и позднем ИЭПК является лихорадка, встречающаяся у 95-97% больных (Cowgill L.G. et all., 1996). Характер её разнообразный: от периодического субфебрилитета до постоянной гектической. Могут быть подъёмы температуры в необычное для её измерения время (“свечи”). Озноб - важный, но не непостоянный симптом. Может варьировать от лёгкого познабливания до потрясающего озноба с профузным потоотделением, которое не облегчает состояния больного. СН (вследствие параклапанной недостаточности, обструкции, септического миокардита) наблюдается у 86-100% и 30% больных ранним и поздним ИЭПК (Maroni J.P., 1993). Спленомегалия развивается в 27% и 44% случаев раннего, позднего ИЭПК. (Chastre J., Trouillet J.L., 1995; Horstkotte D. et al., 1995).
Для раннего ИЭПК характерно острое течение и яркая клиническая картина, вызванная высоковирулентными бактериями (стафилококки, грамотрицательные бактерии, грибы), быстрой декомпенсацией СН, развитием фатальных осложнений (острой сердечной, полиорганной и почечной недостаточности - 42%, эмболий - 28%, септического шока - 12%) (Sett S.S. et all., 1993). Главным клиническим признаком раннего ИЭПК является повторное возникновение протодиастолического,систолического шума над сердцем при формировании парапротезых фистул, а также систолического шума при формировании фистул с левоправым сбросом крови (дефект межжелудочковой перегородки, аортоправосердная и аортолёгочная фистулы). Для позднего ИЭПК свойственно подострое течение и “стёртая” клиника, обусловленная превалированием в микробной пейзаже маловирулентных бактерий (streptococcus viridans, streptococcus piogenuse), наличием периодов ремиссии болезни и длительно протекающей компенсированной СН (Нарсия Б.Е., 1991; Petrou M. et all., 1994; Horstkotte D. et all., 1995).
ИЭ у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором развивается в разные сроки после имплантации: через несколько суток или 10 лет. Основной этиологический фактор этой формы болезни – коагулазонегативные стафилококки (75-83,5%). Диагностика весьма затруднительна, так как болезнь имеет подострое течение. Основной симптом – субфебрильная или фебрильная лихорадка, встречающаяся у 87-95% больных. У трети больных выявляются инфильтраты в лёгких вследствие эмболий МВ с трикуспидального клапана или зонда-электрода. При чреспищеводной ЭхоКГ в 82-90% случаев выявляются МВ, прикреплённые к зонду-элекроду. Спленомегалия диагностируется лишь у 12-17% больных (Тюрин В.П., 2001).
Программный гемодиализ становится причиной развития ИЭ у 1,7-5,1% больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Длительность проведения программного гемодиализа до развития ИЭ составляет в среднем 10,3+9,3 месяца. Входными воротами инфекции являются сосуды с артериовенозными фистулами, шунтами, интравенозными катетерами. Диагностика затруднительна, потому что заболевание имеет подострое течение со “стёртой” клинической картиной на фоне проявлений ХПН (уремический перикардит, миокардит, уремическое поражение клапанов). Фебрильная лихорадка с суточными колебаниями температуры тела более 1⁰С регистрируется у 78% больных, субфебрильная – у 15-25%. Ознобы развиваются в 30-40% случаев, повышенная потливость не свойственна. Решающее значение для диагностики болезни имеет определение при ультразвуковом исследовании МВ, увеличения селезёнки и печени (Horstkotte D., Bodhar E., 1990). Классические лабораторные признаки ИЭ у больных с терминальной ХПН значения не имеют, так как у них развивается анемия (гемоглобин – до 86-92 г/л ) и повышена скорость оседания эритроцитов (более 40-50 мм/час) (Тюрин В.П., 2001).
После трансплантации органа ИЭ развивается вследствие подавления иммунной системы (сердце - 8%, почки – 6%, печень – 2%), необходимого для предотвращения отторжения трансплантированного органа (Clarkson PM, Barratt-Boyes BG., 1992). Иммуносупрессия вызывает развитие грибковой инфекции, которая в 64% случаев является этиологической причиной этой формы болезни. Характерно развитие первичного грибкогового ИЭ в первые 30 суток после операции. Для него присуще острое течение, яркая клиническая картина сепсиса, быстрое развитие сердечной и полиорганной недостаточности, множественные эмболические осложнения. Бактериальный (стрептококковый - 8%, стафилококковый- 28%, энтерококковый - 12%) эндокардит развивается в более поздние сроки и характеризуется подострым течением. При грибковом ИЭ превалирует поражение митрального и аортального клапанов (76%), при бактериальном – трикуспидального клапана (94%) (Paterson D.L., 1998). Ведущее значение для диагностики этой формы заболевания имеет выявление МВ и признаков септического поражения селезёнки, печени, почек и др.(Horstkotte D., Bodhar E., 1990).
Дифференциальный диагностика ИЭ проводится с группой заболеваний, наиболее важными из которых являются: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), ревматоидный артрит с системными проявлениями (РА), системная красная волчанка (СКВ), узелковый полиартериит (УП), антифософолипидный синдром (АФЛС), инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (холера, бруцеллёз и др), врождённые и приобретенные пороки (ППС) сердца, злокачественные новообразования (лимфома, лимфогранулематоз и др.), сепсис (Дёмин А.Л., 1962; Виноградова Т.Л., 1982, 1984, 1990; Виноградов А.В., 1987; Алмазов В.А., 1996; Гогин Е.Е., Тюрин В.П., 1996; Гогин Е.Е., Тюрин В.П., 1997; Шлоссберг Д., Шульман И.А., 2000; Тюрин В.П., 1998, 2001; Инзель Т.Н., 2001; Татарченко И.П., Комаров В.Т., 2001; Корытников К.И., 2001).
Трудности в дифференциальной диагностике между ИЭ и болезнями соединительной ткани определяются системным поражением сосудов и развитием панартериита. Примером этого может служить ОРЛ, которая протекает у больных с поражением суставов и формированием порока сердца (Шамов И.И., 1999). Трудность постановки диагноза ОРЛ в последние несколько десятилетий связана с тем, что в не всегда развивается полный симптомокомплекс ревматизма. Нередко наблюдается изолированное поражение сердца или суставов (Насонова В.А., 1998). При первых атаках развивается полиартриты, при повторных – артралгии. Уменьшилась частота рецидивов болезни (Насонова В.А., 1998). Тем не менее, ОРЛ является болезнью с преимущественным развитием у подростков и молодых людей. Для неё характерны асимметричные мигрирующие полиартриты, вальвулит, поражение миокарда, нарушение проводимости и ритма. Повышение титра антистрептококковых антител больше связано с ОРЛ, чем с ИЭ, так как возбудителем эндокардита является зеленящий стрептококк. Однако некоторые признаки этих заболеваний в виде лихорадки, патологии суставов и сердца, при отсутствии проявлений тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и МВ на клапанах сердца, определяют актуальность дифференциального диагноза.
Высокочувствительными признаками ОРЛ являются: молодой возраст больных, поражение миокарда с различными нарушениями ритма и проводимости, поражение кожи в виде кольцевой эритемы, повышение титра антистрептококковых антител. Для более характерны ТЭО, спленомегалия, пневмония, плевриты, септическое и/или иммунокомплексное поражение печени и почек, выраженный лейкоцитоз, гипохромная анемия, значительное увеличение в крови концентрации иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, эхокардиографические признаки поражения сердца (МВ на клапанах, выраженная регургитация, перфорация и отрыв створок клапанов) и органов брюшной полости (септический гепатит, спленит, нефрит), положительная гемокультура (золотистый и эпидермальный стафилококк, зеленящий стрептокк, энтерококки, грибы и др.) (Татарченко И.П., Комаров В.Т., 2001).
Среди системных заболеваний, с которыми надо проводить дифференциальный диагноз ИЭ, важное место занимает РА с системными проявлениями. Они значительно осложняют течение болезни, приводят к быстрому прогрессированию и формированию эрозивно-деструктивных поражений суставов, формированию в 50-60% случаев ревматоидного эндокардита (Насонов Е.Л., 1988). К тому же современный ИЭ довольно часто проявляется иммуннокомплексной патологией, среди которых на одно из первых мест выходит поражение опорно-двигательного аппарата (23-60%), проявляющееся артралгиями, артритами, тендинитами, энтезопатиями, дисцитом поясничного отдела позвоночника (Белов Б.С., 1997; Комаров В.Т. и соавт., 2000).
В 40-50% случаев РА может проявляться высокой лихорадкой и поражением клапанов сердца с нарушением ритма и проводимости. Однако у большинства больных ревматоидный эндокардит с формированием недостаточности аортального (АК), митрального клапананов (МК) протекает относительно благоприятно и клинически бессимптомно. Для системных проявлений РА характерны фиброзирующий альвеолит, лимфаденопатия, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно, ревматоидные узлы, синдром Шегрена, которые не встречаются при ИЭ (Татарченко И.П., Комаров В.Т., 2001). Тем не менее, на практике проведение дифференциальной диагностики между РА с системными проявлениями и ИЭ остаётся достаточно трудной задачей (Балабан С.Я. и соавт., 1986).
Сходство клинических и лабораторных проявлений между ИЭ и СКВ значительно затрудняет проведение дифференциального диагноза. У больных ИЭ и СКВ с одинаковой частотой встречаются лихорадка, полисерозит, миокардит, васкулиты, гломерулонефрит. В случае формирования (30-45%) тромботического неинфекционного эндокардита (ТНЭ) возникают затруднения в трактовке поражений клапанов. Однако при ИЭ чаще отмечается деструктивная пневмония, а при СКВ – сосудистые поражения лёгких в виде пульмонитов. Отсутствие выраженной деструкции клапанов сердца и регургитации, отрицательная гемокультура, положительный эффект от применения преднизолона и цитостатиков свидетельствует в пользу СКВ.
В клинической практике могут быть полезны диагностические критерии СКВ, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (Насонова В.А., 1995): наличие LE-клеток, антинуклеарных антител, эритемы на лице, дискоидная волчанка, фотосенсибилизация, язвы в полости рта, артрит, серозит, поражение почек с протеинурией до 0,5 г/сутки, неврологические нарушения (судороги или психоз), изменения крови (гемолитическая анемия, уменьшение количества лейкоцитов до 4*10⁹/л, тромбоцитов - до 100*10³/л, лимфопения в двух и более пробах крови). Наличие любых 4 критериев делает диагноз СКВ достоверным. Однако постановка диагноза затруднена при своеобразных вариантах течения (сочетанные или пограничные с др. болезнями соединительной ткани), а также на ранних этапах формирования СКВ.
Нередко приходится проводить дифдиагноз между ИЭ и НТЭ при вторичном АФЛС, развивающемся у больных СКВ, УП, подагрой (Синяченко О.В., 1997). Формирование НТЭ при системных васкулитах связано с образованием антител к эндотелию (Насонов Е.Л. и соавт., 1995; Фомичёва О.А., 1997). Довольно трудно бывает отдифференцировать ИЭ от УП при наличии выраженной лихорадки, суставного синдрома, поражения почек и кожи. Однако для УП характерно развитие асимметричного полиневрита, поражения почек с формированием микроаневризм и артериальной гипертензии, ишемических поражений конечностей (сетчатое ливедо, дигитальный артериит), сосудов мозга (с развитием ишемического инсульта) и желудочно-кишечного тракта (с развитием кишечной непроходимости).
Из группы заболеваний с НТЭ следует исключать первичный АФЛС, развивающийся в результате аутоиммунных реакций к фосфолипидам, находящимся на мембране эритроцитов, в клетках эндотелия сосудов, нервной системы. Нередко в практике врача приходится проводить дифдиагноз ИЭ с паранеопластическим (карциноидным) НТЭ, вызванным развитием повышенного тромбообразования при злокачественных опухолях. На основании изучения литературы разработаны дифференциальнодиагностические признаки ИЭ и группы НТЭ, которые приведены в таблице 1 (Татарченко И.П., Комаров В.Т., 2001).
Таблица 1. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и НТЭ

№
пп Признаки Инфекционный
эндокардит Н Т Э
1 Поражение сосудов Артериальные
эмболии Венозный и артериальный тромбозы
2 Сетчатое ливедо Нет Да
3 Наличие неоплазмы Нет Да
4 Гемокультура Положительная Отрицательная
5 Тромбоцитопения Нет Да
6 Волчаночный антиген Нет Да
7 Антиядерные антитела Редко Часто
8 Антитела к кардиолипинам Нет Да
9 Данные эхокардиографического исследования 1.Множественные МВ
2.Выраженная регургитация на поражённых клапанах
3.Абсцессы миокарда, фиброзного кольца
4.Отрывы, разрывы, перфорации створок клапанов 1.Наложения на створках
2.Незначительная регургитация
3.Дополнительные Эхо-тени от створок
4.Уплотненение, утолщение створок

Таким образом, при проведении дифференциального диагноза ИЭ возрастает значение НТЭ, АФЛС, болезней соединительной ткани и костно-мышечной системы, злокачественных новообразований, которые нередко сопровождаются поражением эндокарда с формированием недостаточности клапанов сердца, артериальными и венозными тромбозами, тромбоцитопенией, сетчатым ливедо, образованием антител к кардиолипинам. Знание дифференциально-диагностических признаков, своевременное проведение клинико-лабораторной диагностики, ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости в динамике помогает установить диагноз инфекционного эндокардита.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита - СПб.: Наука, 1995. - 230 с.
Абрикосов Н.Н. Инфекционный эндокардит // Частная патологическая анатомия. Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Абрикосова. - М.: Медгиз, 1954. - Т. 2.- С. 268-297.
Теодори М.И. Затяжной септический эндокардит.-М.: Изд.“Медицина”, 1965.-243 с.
Гиляревский С.А. Эндокардиты.- М.: Медгиз, 1955.- 226 с.
Давыдовский И.В. Sepsis lenta // Патологическая анатомия и патогенез болезней человека: Руководство для врачей / Под ред. А.И. Абрикосова. - М.: Медгиз, 1956. - Т. 1.- С. 566 - 574.
Дёмин А.Л. Затяжной септический эндокардит // Руководство по внутренним болезням: Учебник / Под ред. А.Л. Мясникова - М.: Изд. “Медицина”, 1962. - Т.1.- С. 354-361.
Von Reyn C.F., Levy B.S., Arbeit R.D., Friedland G., Crumpacker C.S. Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions // Ann. Intern. Med. - 1981. -Vol. 94. – P. 505-518.
Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. Duke endocarditis servis. Nev criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilizatione of specific echocardiographic findings // Amer. J. Med. – 1994. – Vol. 96. – P. 200-209.
Виноградова Т.Л. Диагностика подострого инфекционного эндокардита и вопросы патогенеза заболевания: Автореф. дис. ... доктора мед. наук. - М., 1996. – 35 с.
Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение. Автореф. дис. … доктора мед. наук. – М., 1998. – 48 с.
Барт Б.Я. Современная клиника первичного инфекционного эндокардита и возможности диагностики его а поликлинических условиях // Мед. помощь. - 1994. - № 5. - С. 13-16.
Якушин С.С., Филоненко С.П., Косов И.Н. Инфекционный эндокардит – эволюция болезни // Рос. мед. журнал. – 1996. - № 5. – С. 14-17.
Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. О трудностях диагностики инфекционного эндокардита современного течения // Тер. архив. - 1996. - № 8. - С. 21-24.
Ребров А.П., Пономарёва Е.Ю., Белова А.А. Инфекционный эндокардит: качество диагностики и клинические особенности // Тер. архив. - 2000. - № 9. - С. 50-53.
Виноградова Т.Л. Рецидивирующий инфекционный эндокардит // Тер. архив. – 1991. – № 9. – С. 23-26.
Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит у больных пожилого и старческого возраста. // Тер. архив. - 1993. - № 9. - С. 44-47.
Таранова М.В., Белокриницкая О.А., Козловская Л.В., Мухин Н.А. “Маски” подострого инфекционного эндокардита // Тер. архив.-1999.- № 1.-С.47- 50.
Дёмин А.А., Дробышева В.П. Бактериальный эндокардит: современное течение и диагностика // Тер. архив. - 1998. - № 11. - С.157 - 158.
Маслянюк О.В. Роль эхокардиографии в комплексной диагностике и определении тактики хирургического лечения инфекционного эндокардита: Автореф. дис. ... кандидата мед. наук. - СПб., 1999. – 22 с.
Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М., Прокофьев А.В., Пырьев В.Б., Маслянюк О.В. Современные возможности и роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита // Вестник хирургии. - 1998.- № 4.- С. 17-23.
Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Актуальные проблемы инфекционного эндокардита: обзор литературы и собственные данные // Тер. архив.-1982.-Т.54, № 6.- С.147 - 151.
Балабан С.Я., Дьякон С.Я. Ревматические маски инфекционного эндокардита // Тер. архив. – 1986. - №7. – С. 137-140.
Savae Y. Current diagnosis of infective endocarditise // Jap. Circulation J. – 1985. – Vol. 49, № 5. – P. 519-528.
Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит - диагностика, особенности современного течения и вопросы терапии // Тер. архив.-1981.- №7.-С. 53-58.
Голочевская В.С. Трудности диагностики подострого инфекционного эндокардита // Клин. мед. - 1991. - Т. 69, № 6. - С. 108-113.
Татарченко И.П., Комаров В.Т. Дифференциальная диагностика // Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение.- Пенза: Изд. Пензенского ГИУВ, 2001. - С. 145-178.
Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. - СПб.: Наука, 1996. – 170 с.
Виноградова Т.Л. Анализ течения и результаты терапии инфекционного эндокардита за последние 10 лет. // Кардиология. – 1995. – 6 – С. 46-49.
Виноградова Т.Л. Клиническая и патологоанатомическая характеристика инфекционного эндокардита в период 1960-80 гг. // Архив патологии.-1982.-№3.-С. 27-38.
Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой // Клин. мед. – 1997. - № 7. – С. 68-71.
Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С. Подострый инфекционный эндокардит – вопросы диагностики // Тер. архив.- 1998. - № 6. - С. 15-18.
Dodds G.A., Sexton D.J., Durack D.T., Bashore T.M., Corey G.R., Kisslo J. Negative predictive value of the Duke criteria for infective endocarditis // Amer. J. Med. – 1996. – Vol. 77, № 5. – P. 403-407.
Thalme A., Nygren A.T., Julander I., Freyschuss U. Classification of infective endocarditis by Duke's criteria and transesophageal echocardiography: a 1-year retrospective analysis // Scand. J. Infect. Dis. – 1996. - Vol. 28, № 4. – P. 407-410.
Del Pont J.M., De Cicco L.T., Vartalitis C., Ithurralde M., Gallo J.P. et all. Infective endocarditis in children: clinical analyses and evaluation of two diagnostic criteria // Pediatr. Infect. Dis. J. – 1995. - Vol. 14, № 12. – P. 1079-1086.
Тюрин В.П. Дифференциальный диагноз // Инфекционный эндокардит. - М.: Изд. “ГЭОТАР-МЕД”, 2001. - С. 151-160.
Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение. Автореф. дис. … доктора мед. наук. – М., 1998. – 48 с.
Тюрин В.П. Современная диагностика и лечение инфекционного эндокардита. - М.: Изд. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1999. - 40 с.
Францев В.И., Селиваненко В.Т. Бактериальный эндокардит при врождённых пороках сердца. – М.: Изд. “Медицина”, 1986. – 143 с.
Гуревич М.А. Особенности современного течения инфекционного эндокардита // Клин. мед. – 1997. - № 6. – С. 37 - 43.
Симоненко В.Б., Колесников С.А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики // Клин. мед.-1999.- № 3.-С.44-49.
Тазина С.Я., Гуревич М.А. Современный инфекционный эндокардит (Часть 1) // Клин. мед. - 1999. - № 12. - С. 19-23.
Иванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромов А.П. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана // Клин. мед. – 2001. - № 1 – С. 22-25.
Мазуров В.И., Уланова В.И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями // Клин. мед. - 2001. - № 8.- С. 23-28.
Мишаевский А.Л. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана // Клин. мед. – 2001. – № 2. – С. 21-25.
Кузяев А.И, Соболева Л.Г., Ласкин Г.М., Соболева Л.Р. Септическое поражение лёгких у наркоманов // Клин. мед. – 2000. – № 5. – С. 50-52.
Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис.-СПб.: Наука, 1995. – 125с.
Черепанин И.М. Инфекционный эндокардит протезированного клапана: Автореферат дис. ... доктора мед. наук. - СПб., 1999. – 34 с.
Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепанин И.М., Прокофьев А.В., Пырьев В.Б., Маслянюк О.В. Современные возможности и роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита // Вестник хирургии. – 1998. – № 4. – С. 17-23.
Acar J., Michel P.L., Varenne O., Michaud P., Rafik T. Surgical treatment of infective endocarditis // Eur. Heart J.-1995. - Vol. 16 (suppl B). - P. 94-98.
Shapiro S.M., Young E., De Guzman S. Transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis // Chest. - 1994. - Vol. 105. - P. 377-382.
Bansal R.C. Infective endocarditis // Med. Clin. North. Am.-1995.-Vol.79.-P. 1205-1240.
Mugge A., Daniel W.G., Frank G., Lichtlen P.R. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach // J. Am. Coll. Cardiol.- 1999. – Vol. 14. - P. 631-638.
Daniel W.G., Mugge A., Martin R.P. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography // N. Engl. J. Med.- 1998. - Vol. 324. - P. 795-800.
Lytle B.W., Priest B.P., Taylor P.C. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 111. - P. 198-207.
Cowgill L.G., Addonizio V.P., Hopeman A.R., Harken A.H. A practical approach to prosthetic valve endocarditis // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol. 43, №4. - P. 450-457.
Chastre J., Trouillet J.L. Early infective endocarditis on prosthetic valves // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16, suppl. B. - P. 32-38.
Petrou M., Wong K., Albertucci M., Brecker S.J., Yacoub M.H. Evaluation of prosthetic valve endocarditis // Circulation.- 1994. - Vol. 90. - P. 198-204.
Sett S.S., Hudon M.P.J., Jamicson W.R.E. Prosthetic valve endocarditis // J. Throrac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 105, № 3. - P. 428-434.
Нарсия Б.Е. Повторные операции у больных с протезами клапанов сердца // Грудная хирургия. - 1991. - № 2. - С. 45-48.
Maroni J.P., Terdjman M., Montely J.M., Hanania G. Prosthetic valve endocarditis: current problems // Arch. Mal. Coeur Vaiss. - 1993. - Vol. 86, suppl.12. - P. 1837-1843.
Horstkotte D., Piper C., Niehues R., Wiemer M. Late prosthetic valve endocarditis // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16, suppl. B. - P. 39-47.
Clarkson PM, Barratt-Boyes BG. Infective endocarditis following replacement of organs // Circulation. – 1992. - Vol. 42. - P. 987-991.
Paterson D.L. Infective endocarditis in solid organ transplant recipient // Clin. Infect. Dis.- 1998.- Vol. 26. - P. 689 - 694.
Horstkotte D., Bodhar E. Infective endocarditis. - London: ICR.-1990.- P. 167 - 192.
Виноградова Т.Л. Экстракардиальная симптоматика инфекционного эндокардита // Клин. мед. - 1982. - № 8. - С. 15-18.
Виноградова Т.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных эндокардитов. // Тер. архив. – 1984. - № 8. – С. 33-36.
Виноградова Т.Л. Клиника и диагностика инфекционного эндокардита // Кардиология. - 1990. - №12. - С. 96-100.
Виноградов А.В. Болезни сердечно-сосудистой системы // Дифференциальный диагноз внутренних болезней. – М.: Изд. “Медицина”, 1987. – С. 538-544.
Алмазов В.А., Салимьянова А.Г., Шляхто Е.В., Клаусс Г. Аускультация сердца. - СПб.: Изд. СПбМУ, 1996. – С. 199 - 201.
Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей / Под ред. Ф.И. Комарова.- М.: Медицина, 1996. - Т.1.- С. 300-318.
Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей / Под ред. Е.И. Чазова.- М.: Изд. “Медицина”, 1997. - Т.1.- С. 491-504.
Шлоссберг Д., Шульман И.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. – СПб.: Изд. “Невский диалект”, 2000. – С. 122, 132-133, 153-157.
Тюрин В.П., Акимкин В.Г., Тихонов В.Г. Современное течение и лечение инфекционного эндокардита // ВМЖ. – 1998. - № 9. – С. 24-29.
Инзель Т.Н. Трудные вопросы в клинической практике (Лекции по клинической дифференциальной диагностике). – Томск: Тип. “Карина”, 2001. – 337 с.
Корытников К.И. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и лихорадочных состояний другого генеза // Клин. мед. – 2001. - № 5. – С. 27 - 29.
Шамов И.И. Инфекционный эндокардит // Врач. – 1999. - № 5. – С. 11 - 14.
Насонова В.А. Ревматическая лихорадка в ХХ веке // Тер. архив.-1998.- № 9.- С. 41-44.
Насонова Е.Л. Современные подходы к иммунологической диагностике аутоиммунных и иммуннокомплексных болезней // Тер. архив.-1988.- № 6.- С. 144-150.
Комаров В.Т., Татарченко И.П., Савченко Р.П. Суставной синдром при инфекционном эндокардите // Научно-практическая ревматология.- 2000.- № 4.- С. 58-60.
Белов Б.С. Инфекционный эндокардит // Русск. мед. журнал. -1997.- Т. 5, № 15.- С. 966-969.
Балабан С.Я., Дьякон С.Я. Ревматические маски инфекционного эндокардита // Тер. архив.-1986.- № 7.- С. 137 - 140.
Насонова В.А. Справочник по ревматологии. – М.: Медицина, 1995. – С. 67-79.
Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. патология сосудов при антифосфолипидном синдроме. – Москва-Ярославль, 1995. – С. 52-56.
Фомичёва О.А. Поражение клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме – связь с антителами к эндотелию // Тез. докл. 2 съезда ревматологов РФ. – Тула. – 1997. – С. 182-183.
Синяченко О.В. Патология сердца при подагре // Кардиология. - 1997. - № 10. - С. 49-51.

24.10.2005