Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

Необходимость и возможноcть расширения применения статинов в кардиологической практике

К.м.н. И.А. Либов, О.С. Гультикова, Т.Д. Милешникова, профессор М.И. Кечкер, к.м.н. А.П. Ройтманz
РМАПО

Дислипидемия – один из основных факторов риска развития ИБС. Эпидемиологические исследования последних лет показали прямую корреляцию между нарушениями липидного обмена и риском развития сердечно–сосудистых осложнений. При этом влияние на прогноз заболевания оказывают не все гипохолестеринемические средства. В крупных рандомизированных исследованиях (4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS и HPS) только препараты из группы статинов продемонстрировали свое влияние на жизненный прогноз пациентов с наличием факторов риска (первичная профилактика) или больных сердечно–сосудистыми заболеваниями (вторичная профилактика).
В настоящее время все статины делятся на природные, полученные в результате ферментации грибков (ловастатин, правастатин, симвастатин), и полностью синтетические (флувастатин, аторвастатин). До сих пор не получено убедительных доказательств снижения смертности и сердечнососудистых осложнений на фоне терапии синтетическими статинами.
Результаты последнего, крупнейшего в мире клинического исследования симвастатина у больных с высоким риском развития сердечнососудистых осложнений (HPS) позволили профессору Rory Collins назвать статины новым аспирином, учитывая их влияние на снижение частоты инфаркта миокарда и инсульта. Результаты исследования должны способствовать расширению круга пациентов, которым применение статинов может принести пользу. Среди них: больные с атеросклеротическими поражениями сосудов мозга и нижних конечностей; люди пожилого возраста (в том числе старше 75 лет); женщины с высоким риском развития ИБС; пациенты, страдающие сахарным диабетом. Необходимость в отмене статинов, как и в случае с ацетилсалициловой кислотой, может быть вызвана только возникновением противопоказаний к их применению. При этом отсутствие выраженной дислипидемии не является поводом к неназначению статиновых препаратов.
Голосуя двумя руками за использование гиполипидемических средств у всех больных с наличием ИБС, нам хотелось бы особенно выделить среди них группу пациентов, которым по медицинским и другим показателям не могут быть проведены в ближайшее время такие методы лечения, как аортокоронарное шунтирование (АКШ) или чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА).
Мы также надеемся, что результаты последующих многоцентровых плацебоконтролируемых исследований будут способствовать более широкому внедрению статинов на госпитальном этапе у больных, страдающих острыми формами ИБС.
Кроме снижения числа ранних осложнений, преимуществами назначения статинов в стационаре является большая приверженность пациентов к данному лечению в последующий период наблюдения.
Следует также упомянуть о положительном плеотропном действии препаратов из группы статинов: возможности влияния на воспалительный фактор; стабилизации ранимой атеросклеротической бляшки; улучшении реологических свойств крови и особенно влиянии на эндотелий сосудов.
Однако несмотря на многочисленные доказательства преимуществ статинов, в практической кардиологии эти препараты используются недостаточно часто.
Отсутствие крупных эпидемиологических исследований в России не позволяет привести точные цифры использования статинов даже в случаях вторичной профилактики у больных с доказанной ИБС, однако косвенные данные (продажа статинов в аптеки России, изучение частоты применения этих препаратов в рамках крупных рандомизированных исследований) позволяют говорить о цифре менее 1%.
Одной из причин такого положения является, на наш взгляд, недостаточное распространение среди врачей научных данных об уникальных возможностях статинов в отношении их влияния на снижение смертности и числа сердечнососудистых осложнений. Большее внимание следует также уделять, по нашему мнению, динамике показателей липидного обмена у больных в остром периоде инфаркта миокарда и оценке клинической картины течения заболевания в подостром и последующих периодах инфаркта миокарда. Наши данные по определению динамики показателей липидного обмена общий холестерин (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВП), липопротеиды очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), триглицериды (ТГ) и другие расчетные показатели риска развития осложнений ИБС продемонстрировали, что у 64% больных к 22му дню заболевания (что чаще всего совпадает или близко к моменту выписки больного из стационара) такие основные показатели, как ОХ и ХС ЛПНП превышают границы их нормальных значений. Это особенного часто отмечается у больных с осложненным течением инфаркта миокарда (рецидивирующее течение), с Qнеобразующим инфарктом и у больных с ранней постинфарктной стенокардией.
Таким образом, назначение гиполипидемической терапии особенно актуально при значительных нарушениях липидного обмена, при наличии множественных факторов риска (особенно при сочетании с сахарным диабетом), у больных с острыми формами ИБС.
Для более широкого внедрения статинов в практическую кардиологию важное значение будут иметь образовательные программы для врачей и для пациентов: выявление лиц с гиперлипидемиями, обучение их рациональному питанию, здоровому образу жизни и адекватные рекомендации по лекарственной терапии.
Вторым, основным для нашей страны фактором, ограничивающим применение статинов, является высокая стоимость большинства препаратов этой группы.
Начавшееся относительно недавно производство препаратовдженериков группы статинов даст возможность больным с гиперлипидемиями снизить расходы на лекарственную терапию и сделать ее более доступной. Однако в ряде работ (Сусеков А.В. и др., 2001) было показано, что не все дженерики эквивалентны оригинальным препаратам. Именно поэтому практическому врачу, находящемуся в поиске оптимального соотношения качества препарата и его цены, помогает сделать выбор дополнительная информация: доказанная эффективность и безопасность генерических препаратов, данные об их биоэквивалентности и терапевтической эквивалентности оригинальным препаратам.
Именно поэтому целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности использования нового препарата, содержащего симвастатин (Симгал, производитель компания ｫАйвэкс А.С.ｻ) у больных с документированной ИБС. Симгал назначался больным в дозе 2040 мг в течение 3 месяцев.
В исследование было включено 23 больных, имевших достоверный перенесенный Qобразующий инфаркт миокарда или коронарографическое исследование выявленной окклюзии хотя бы одной коронарной артерии >50% и клинические проявления стенокардии. В исследование не включались больные, находившиеся на лечении другими препаратами группы статинов в течение одного месяца до начала исследования, пациенты с заболеваниями печени в активной фазе или со стойким повышением уровней АЛТ, АСТ (более чем в 3 раза по сравнению с нормой), с нарушением тонуса скелетных мышц при повышении уровня КФК (более чем в 10 раз по сравнению с нормой). Остальными критериями исключения из исследования были: некомпенсированный гипотиреоз, инсулинзависимый и некомпенсированный инсулиннезависимый сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения в течение 3 месяцев до начала исследования, злоупотребление алкоголем, потенциальная возможность беременности, выраженное ожирение (индекс массы тела >35), прием других гиполипидемических средств, иммунодепрессантов, непрямых антикоагулянтов. Все больные, принимавшие статины, прошли период отмывания в течение одного месяца. Определялись следующие показатели: общий холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК, глюкоза и креатинин. При этом более трети больных (34,7%) уже перенесли операцию АКШ или ЧТКА в анамнезе. У 69,9% пациентов был постинфарктный кардиосклероз; 78,3% больных имели стабильную стенокардию IIIV ФК по Канадской классификации и/или нестабильную стенокардию. Поскольку все больные имели уже документированную ИБС, начальная доза Симгала составила 20 мг/сут. Через 4 недели пациентам повторно проведено исследование показателей липидограммы, АСТ, АЛТ, КФК. При уровне OX >5,0 ммоль/л или XC ЛПНП >3,0 ммоль/л дозу Симгала увеличивали до 40 мг 1 раз в день на ночь.
Результаты и обсуждение
Результаты терапии Симгалом на показатели липидного обмена представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Снижение уровней липидов в крови после 3 месяцев терапии Симгалом
На фоне проводимой терапии отмечено статистически достоверное снижение уровней ОХ на 26%, ХС ЛПНП – на 34,2%, ТГ – на 25,9% (р<0,001). Уровень ХС ЛПВП повысился на 10,8%. Терапия Симгалом также сопровождалась уменьшением частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине. Так, у 83% больных, принимавших нитроглицерин, удалось снизить потребность в его приеме на треть.
Достичь целевого уровня удалось при использовании дозы 20 мг у 14 больных (61%); у 9 пациентов (39%) доза с 4 недели была увеличена до 40 мг.
Симгал хорошо переносился больными. У одной пациентки через 4 недели приема Симгала отмечено более чем трехкратное повышение уровня АСТ и АЛТ, в связи с чем терапия Симгалом была прекращена. При повторном иследовании через 7 дней уровень ферментов нормализовался и на фоне возобновленной терапии Симгалом в дозе 20 мг в сутки сохранялся в пределах нормальных значений.
У одной больной отмечалось чувство жара, возникшее на 2й день приема препарата, но не повторявшееся при последующем его применении.
Выводы
Данное исследование подтвердило высокую эффективность Симгала для вторичной профилактики ИБС. Его применение позволяет добиться существенного снижения показателей липидного обмена у больных ИБС с гиперлипидемией.
Терапия Симгалом была безопасной и не сопровождалась в наших наблюдениях развитием какихлибо жизненноопасных осложнений. Для оценки эффективности его приема, коррекции дозы и предупреждения развития побочных реакций через 1 месяц, а в последующем каждые 36 месяцев, желательно проводить контроль за показателями липидограммы и печеночными ферментами.
Оптимальное соотношение стоимость/эффективность позволяет рекомендовать Симгал, как один из препаратов выбора среди гипохолестеринемических средств.
Литература:
1. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).//Lancet 1994; 2: 138389
2. Sacks F.M., et al. The effect of pravastatin on coronary heart events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial (CARE) investigators.//N Engl J Med 1996; 335: 10011009
3. The LIPID study group.//Am J Cardiol 1995; 76: 4749
4. The WOSCOPS study group. West of Scotland Coronary prevention study: implications for clinical practice.//Eur Heart J 1996; 17: 1634
5. Probstfield J, et al. Results of the primary outcome measure and clinical events from the Asymptomatic Carotid Artery Plaque Study//Am J Card 1995; 76: 47C53C
6. Collins R. Heart protection study finds simvastatin reduces vascular risk in a wide range of highrisk patients.//Am J Manag Care; 2002, Suppl: 6
7. Stenestrand U, et al. Early statin treatment following acute myocardial infarction and 1year survival.// JAMA 2001; 285: 430436
8. Shwartz GG, et al. Rationale and design of the Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACLE) study that evaluates atorvastatin in unstable angina pectoris and in nonQwave acute myocardial infarction.//Am J Cardiol 1998; 81: 57881
9. IMS Health, National Prescription Audit; 2001
10. Либов И.А., Ройтман А.П. и др. Показатели липидного обмена в остром периоде инфаркта миокарда. Сборник трудов научнопрактической конференции. Актуальные вопросы клинической медицины. Москва2000
11. Сусеков А.В., Соловьева Е.Ю. и др. Симвастатин (Зокор) 20 мг и ловастатин (Холетар) 40 мг у больных ИБС и первичной гиперхолестеринемией. Исследование эквивалентных доз.// Клиническая фармакология и терапия2001; 10 (4): 14
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

21.09.2002