Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

Особенности лечения хронической сердечной недостаточности в различных клинических ситуациях

Чл.-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин
ММА имени И.М. Сеченова

В «Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности»(2001) и «Национальных рекомендациях» (принятых к обсуждению для последующего утверждения; Москва, декабрь 2002) четко определены последовательность диагностических мероприятий, критерии тяжести и принципы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Определена тактика лечения ХСН в зависимости от ее выраженности, подробно описаны применяемые препараты и их возможные побочные действия, а также мероприятия по контролю за эффективностью терапии. Обращено внимание на терапию некоторых категорий больных, прежде всего лиц с так называемой «рефрактерной» недостаточностью, а также при наличии у больных с ХСН нарушений ритма, ишемической болезни сердца (конкретно – стенокардии разных функциональных классов), артериальной гипертензии (АГ). Практические врачи хорошо знают, что основную массу больных составляют лица с сочетанной патологией, и именно полипатия у лиц пожилого и старческого возраста представляет наибольшие сложности в лечении. В данной публикации делается попытка суммировать данные литературы и собственный опыт в отношении лечения этой категории больных ХСН.
Как известно, лечение ХСН складывается из комплекса немедикаментозных мероприятий (их рассмотрение не является целью данной статьи) и назначения соответствующих медикаментов. Согласно принципам, изложенным в упомянутых выше "Рекомендациях", все медикаменты, применяемые для лечения ХСН, можно разделить на три категории, соответственно степени доказанности их влияния на так называемые конечные и суррогатные точки.
1. Основные лекарства. Их эффект хорошо доказан, и они могут быть рекомендованы именно для лечения ХСН:

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) показаны всем больным, вне зависимости от заболевания, приведшего к ХСН;

b-адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые дополнительно к иАПФ;

диуретики, показанные всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с задержкой натрия и воды в организме;

сердечные гликозиды, применяемые при фибрилляции предсердий, а иногда и при синусовом ритме;

спиронолактоны, применяемые вместе с иАПФ у больных с выраженными симптомами ХСН.

2. Дополнительные средства блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА II), действие которых доказано, ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат новый нейрогуморальный модулятор, требующий уточнения его эффективности и безопасности).
3. Вспомогательные средства (кальциевые антагонисты, нитраты, ацетилсалициловая кислота, кортикостероиды, непрямые антикоагулянты, цитопротекторы и др.), эффект которых и влияние на конечные точки не доказано. Однако они в ряде случаев могут облегчать состояние больного, и их назначение в качестве дополнения к основной группе диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, о которых будет упомянуто в данной статье.
Лечение ХСН у пожилых больных
Данные социологических исследований показывают высокую распространенность ХСН у лиц старших возрастных групп; кроме того, эта категория больных может иметь несколько сопутствующих заболеваний, что может затруднять терапию ХСН. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и до 10% у лиц старше 70 лет. Такие пациенты обычно получают сразу несколько медикаментов, что может увеличивать риск нежелательных лекарственных взаимодействий и снижать приверженность к лечению.
Хотя "набор" основных лекарственных препаратов у пожилых больных не отличается от лиц более молодого возраста, изменение фармакокинетических и фармакодинамических свойств этих препаратов у пожилых лиц требует подходить к лечению с большей осторожностью. Осложняющими моментами могут служить наличие дисфункции почек (гломерулосклероз), снижение чувствительности рецепторного аппарата, тенденция к гипотоническим реакциям (ортостатическая дисрегуляция АД), уменьшение мышечной массы, изменение питания (снижение потребления белков и общего калоража пищи), малоподвижный образ жизни.
Ингибиторы АПФ у пожилых больных обычно хорошо переносятся, однако опасность гипотонии первой дозы и замедленное выделение препарата заставляют начинать терапию с половинных доз. Кроме того, следует более тщательно контролировать уровень калия и креатинина сыворотки. Первый прием препарата следует осуществлять при горизонтальном положении больного и увеличивать дозу в более медленном темпе (по сравнению с молодыми пациентами). Тем не менее иАПФ остаются основными препаратами лечения ХСН у этих больных. Следует учитывать их индивидуальную переносимость (если один препарат вызывает кашель и першение в горле, его следует заменить на другой). Не может быть рекомендаций применения лишь какогото определенного иАПФ у пожилых больных.
Диуретики (тиазиды) менее эффективны, нежели петлевые препараты, изза возрастного снижения гломерулярной фильтрации. Тем не менее они должны применяться при наличии задержки жидкости, однако следует помнить о возможности отсроченного эффекта. Добавление спиронолактонов даже в небольших дозах (25-50 мг) оказывается весьма полезным. При назначении диуретиков следует опасаться развития гипотонических реакций, но тщательное соблюдение врачебных рекомендаций (нахождение в горизонтальном положении после приема диуретика) обычно позволяет избегать этого осложнения.
b-адреноблокаторы достаточно хорошо переносятся пожилыми больными, однако терапию этими препаратами надо начинать с малых доз и медленно их титровать (с проведением ЭКГ-контроля), учитывая вероятность развития выраженной брадикардии. Доказано, что карведилол, метопролол и бисопролол улучшают течение ХСН. Другие b-адреноблокаторы назначать не следует изза отсутствия доказанности их эффективности (это в первую очередь касается весьма популярного в стране атенолола).
Сердечные гликозиды (дигоксин) назначают лишь при наличии частой формы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), однако изза увеличения в 2-3 раза полувыведения этого препарата из организма, следует назначать половинные дозы (но все же принимая во внимание частоту сердечных сокращений). В целом лечение пожилых лиц с ХСН принципиально не отличается от лечения более молодых больных, но от врача требуется особая внимательность (имея в виду возможность плохой переносимости медикаментов пожилыми больными) и более тщательный (и частый) контроль за состоянием пациента.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

иАПФ {БРАII} + диуретики + сердечные гликозиды (при наличии МА)

добавление b-адреноблокаторов, как "помощь" гликозидам в урежении пульса и как самостоятельная длительная терапия (карведилол, бисопролол, метопролол)

добавление альдактона (в случае малого эффекта диуретиков и наличия вторичного гиперальдостеронизма жажда, упорные отеки)

вспомогательные средства (в случае их необходимости)
Лечение ХСН при наличии мерцательной аритмии
У больных ХСН (часто вне зависимости от причин, приведших к ее развитию) наблюдаются различные нарушения ритма, а в особенности мерцательная аритмия. Специальных мероприятий требует рецидивирующая форма, а также постоянная форма с большим числом сердечных сокращений. При непрерывно рецидивирующей форме возможно проведение кардиоверсии; однако, как это отмечается в Европейских "Рекомендациях", не существует прямых доказательств того, что восстановление синусового ритма у больных ХСН имеет преимущество перед простым контролем за частотой сердечных сокращений. Вероятно, решение должно приниматься врачом в каждом конкретном случае индивидуально. При восстановлении синусового ритма и необходимости дальнейшего его удержания следует применять амиодарон, одновременно назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем МНО). При постоянной форме мерцательной аритмии контроль за частотой сердечных сокращений целесообразнее осуществлять дигоксином (возможно в сочетании с b-адреноблокаторами, если они ранее не были назначены). Таким больным, особенно при наличии ХСН большей степени выраженности (III и особенно IV ФК ХСН), следует добавлять спиронолактон в достаточной дозе до 200 мг в сутки.
Лечение ХСН при наличии сопутствующей стенокардии
Как известно, одной из наиболее частых причин развития ХСН является ИБС (состояние после перенесенного острого инфаркта миокарда с развитием систолической дисфункции левого желудочка). Однако у части больных остаются приступы стенокардии различной степени тяжести, что диктует необходимость внесения в традиционную схему терапии ХСН дополнительных медикаментов. В первую очередь, следует скоррегировать дозу b-адреноблокаторов (карведилол, метопролол, бисопролол) в сторону их увеличения (естественно, с учетом переносимости больным). Обычно этого бывает достаточно. Однако в случае неуспеха приходится добавлять иные препараты. Показано, что добавление к b-аденоблокаторам антагонистов кальция (в частности, нифедипина SR) способствует повышению антиангинальной активности [1]. В связи с этим рекомендуется добавление пролонгированного антагониста кальция (например, амлодипина или фелодипина) кb-адреноблокатору. Между тем здесь имеется некий "подводный" камень возможность резкого снижения АД, поэтому нужно следить за его уровнем и частотой приступов стенокардии. Возможно назначение триметазидина, в особенности его пролонгированной формы триметазидина МВ. В ряде исследованийпоказано, что добавление триметазидина к b-адреноблокаторам оказывает дополнительный антиангинальный эффект [2,3,4] . Следует отметить, что триметазидин рекомендован Европейским обществом кардиологов в качестве антиангинального препарата. Добавление к b-адреноблокаторам нитратов (как правило, пролонгированных) обычно не дает добавочного эффекта, что было показано в известной работе TIBET [5], хотя в ряде случаев больные испытывают облегчение (плацебо эффект или чтото иное?). Более оправданным является проведение коронарной реваскуляризации, одако это возможно при ориентации не только на наличие плохо купируемых приступов стенокардии, но и на наличие сегментов левого желудочка, находящихся в состоянии гибернации и выявляемых при стрессэхокардиографическом исследовании.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

иАПФ {БРА II} + мочегонные + сердечные гликозиды (при наличии МА)

при упорной стенокардии уточнение (увеличение) дозы ранее назначенных
b-адреноблокаторов

добавление триметазидина (пролонгированных нитратов)

обсуждение возможностей осуществления реваскуляризации миокарда
Лечение ХСН при сопутствующей артериальной гипретензии
Принципиально лечение не отличается от лечения больных ХСН с нормальным АД, однако следует проводить коррекцию данной патологии. Прежде всего рекомендуется обратить внимание на подбор соответствующей дозы иАПФ, диуретиков и b-адреноблокаторов (средств, коррегирующих также и уровень АД). При отсутствии эффекта рекомендуется замена иАПФ на блокаторы ангиотензина II. Если же и это не дает эффекта, то следует добавить спиронолактоны в небольшой дозе. Наконец, в случае недостаточного успеха добавляются антагонисты кальция (производные дигидропиридина II поколения фелодипин, амлодирин в соответствующих дозах). Обращает на себя внимание тот факт, что как при сопутствующей ИБС, так и при АГ антагонисты кальция стоят на последнем месте, как средства коррекции стенокардии и АГ.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

иАПФ {БРА II} + мочегонные + b-адреноблокаторы

спиронолактоны

антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин, нифедипин GITS)
Лечение ХСН при хронических обструктивных заболевания легких
Лечение ХСН у больных с хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ) представляет значительные трудности. Это обусловливается, вопервых, возможным наличием легочной гипертензии, в основе которой лежит не только функциональный, но органический компонент, вовторых, выраженными изменениями миокарда правого желудочка, втретьих, повышенной (и извращенной) чувствительностью больного к целому ряду лекарственных препаратов. Наконец, у больных ХОБЛ достаточно часто наблюдается АГ, о генезе которой нет согласованного мнения (одни исследователи считают АГ следствием гипоксии, развивающейся при ХОБЛ, другие самостоятельной патологией). Как бы то ни было, но учитывать ее наличие при развитии ХСН у больных ХОБЛ совершенно необходимо. Прежде всего, это касается иАПФ и b-адренобокаторов. иАПФ, имея в своем "арсенале" побочных действий появление и усиление кашля, могут не слишком подходить больным с ХОБЛ, уже страдающим кашлем, затруднением дыхания. Тем не менее не следует отказываться от их назначения, хотя это следует делать с особой осторожностью. В работе [6] у больных бронхиальной астмой с успехом был использован лизиноприл. Относительно применения b-адреноблокаторов нет единого мнения. Однако наш опыт, а также данные литературы [7] указывают на эту возможность.
Затруднений в отношении диуретиков, равно как и в отношении ксантинов и ингаляционных кортикостероидов в плане лечения основного заболевания, не существует.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

иАПФ {БРА II} + диуретики (тиазидные, петлевые)

b-адреноблокаторы (небиволол) очень осторожно

спиронолактоны

при неуспехе всех предшествующих ситуаций в отношении АГ

антагонисты кальция (верапамил, реже дигидропиридиновые производные)
Литература:
1.Savjnitto S., Ardissino D.,Egstrup K., et al. J.Amer.Coll.Card. 1996; 27:311316.
2. Szwed Y., Sadowski Z., Pachocki R. et al. Эффективность и безопасность триметазидина у больных стабильной стенокардией напряжения, рефрактерной к терапии бетаадреноблокаторами: результаты многоцентрового исследования TRIMPOL II.Eur.Heart J. 1999, 20 (suppl, abst):9.
3. Петрий Н.Ю., Петрий В.В., Маколкин В.И.
4. Сыркин А.Л., Лепахин В.К., Фитилев С.Б.и сотр. Триметазидин при стабильной стенокардии напряжения у больных старше 65 лет. Кардиология, 2002; 6:24-31.
5. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, et al. The TIBET Study Group. Eur.Heart J. 1996; 17 (1):96-103.
6. Ольбинская Л.И., Андрущина Т.Б., Белов А.А. Эффективность и безопасность антигипертензивной терапии диротоном у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Русский медицинский журнал, 2002; 10: 472-474.
7. Mohammed F.F.,Hulks G.,Thomson N.C.,Gould S.E.; Effect of nebivolol, atenolol and propranolol on airway; Drug Invest. 1991;3(Suppl.I):196-198.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

10.04.2006