Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

Ведение больных, перенесших инфаркт миокарда

Профессор А.А. Михайлов
ММА имени И.М. Сеченова

Больные, выписанные из стационара или санатория после перенесенного инфаркта миокарда, образуют неоднородную группу – различны тяжесть ИБС, сопутствующие заболевания, переносимость лечения, психологическое состояние. Организация индивидуального амбулаторного лечения таких больных ориентирована на вторичную профилактику ИБС. При этом приходится иметь в виду сразу несколько моментов.
Проблемы ведения больного, перенесшего инфаркт миокарда

Факторы риска прогрессирования атеросклероза.

Сопутствующие заболевания, ухудшающие течение ИБС или затрудняющие ее лечение.

Риск повторного инфаркта или внезапной коронарной смерти.

Двигательная активность и другое нелекарственное лечение.

Лекарственное лечение.

Коронарография и хирургическое лечение.

Психологические проблемы.

Факторы риска прогрессирования атеросклероза. Преодоление их, начатое ранее, требует постоянного внимания. Устранение факторов риска улучшает прогноз у больных как среднего, так и пожилого возраста.
Факторы риска атеросклероза

Артериальная гипертония

Курение

Гиперлипидемия

Сахарный диабет

Ожирение

Артериальная гипертония (АГ), включая изолированную систолическую. АД следует поддерживать на уровне ниже 140/90 мм рт.ст. Недосаливанием пищи и назначением по поводу перенесенного инфаркта b-адреноблокатора и ингибитора АПФ в возрастающей дозе можно добиться желаемого гипотензивного эффекта. Если этого недостаточно, дополнительно назначают диуретик. Склонность постинфарктных больных к ортостатической гипотонии может мешать гипотензивному лечению. В таких случаях снижение АД должно быть еще более медленным, на протяжении недель. Безусловно, гипотензивное лечение должно хорошо переноситься. Неполный эффект гипотензивного лечения одна из частых причин рефрактерности стенокардии. АГ легче лечить, чем дислипидемию, тем не менее должный стабильный эффект достигается в лучшем случае лишь у 20% больных.
Курение. Следует убедить больного в необходимости отказа от курения (риск уменьшается на протяжении последующих 2-3 лет) или хотя бы уменьшения числа сигарет в сутки (риск дозозависим). Если отказ от курения, при понимании пациентом необходимости этого шага, связан с особыми психологическими трудностями или проблемами веса, то можно пытаться сделать это постепенно, на протяжении 12 месяцев, ступенчато уменьшая число выкуривавемых сигарет по составленному пациентом для себя плану. Важно понимание и психологическая поддержка окружающих, ограждение от "пассивного курения".
Гиперлипидемия бессимптомна, и это затрудняет ее лечение. Для нормализации уровня липидов вводят или продолжают диетические ограничения (ограничение пищевых жиров, особенно насыщенных, а также холестерина) и расширение двигательной активности. Если эти меры неэффективны в течение двух месяцев, назначают статин (помня о его нечастом, но все же возможном гепато и нефротоксичном действии). Важно, чтобы уровень общего холестерина был постоянно меньше 5,0 ммоль/л (190 мг%), уровень холестерина липопротеинов низкой плотности ниже 3,0 ммоль/л (115 мг%), высокой плотности больше 1 ммоль/л (40 мг%), уровень триглицеридов менее 2 ммоль/л (180 мг%). В последнее время показано, что эффект статинов касается не только показателей липидного обмена, но и непосредственно функции эндотелия артерий. Отсюда тенденция к более раннему и широкому их назначению.
Гиперлипидемия может быть связана с хронической алкогольной интоксикацией, гипотериозом, нефротическим синдромом, холестазом. Ей также приписывают атерогенную роль. В этих случаях лечение должно быть направлено прежде всего на вызвавшую ее болезнь.
Сахарный диабет должен быть адекватно лечен и оставаться в компенсированном состоянии. Уровень глюкозы крови должен быть близким к норме, гликозилированный гемоглобин не должен превышать 7,5%. Лабильность углеводного обмена, особенно склонность к гипогликемии, плохо переносится этими больными, может утяжелять стенокардию и иногда затрудняет лечение b-адреноблокатором.
Ожирение. Индекс массы тела более 25 кг/м2 классифицируется, как избыточный вес, более 30 кг/м2 как ожирение. Ожирение увеличивает общую смертность и смертность от сердечнососудистых заболеваний в 1,5-2 раза. Оно повышает риск не только ИБС, но и АГ, сахарного диабета 2 типа, сердечной недостаточности, инсульта и некоторых других заболеваний, ухудшает функцию внешнего дыхания. Абдоминальное ожирение (окружность талии для мужчин более 102 см, для женщин более 88 см) больше, чем избыточный вес, коррелирует с выраженностью дислипидемии.
Целью лечения является достижение идеального веса. Диетические ограничения направлены не только на снижение веса больного (этого недостаточно для стойкого успеха), но и на выработку новых привычек в питании, что особенно трудно. Реальный результат достигается главным образом в тех случаях, когда больной сознательно и настойчиво стремится к снижению веса, ориентируется в калорийности продуктов, использует весы при приготовлении пищи.
Сопутствующая патология. Помимо факторов риска, патогенетически связанных с прогрессированием атеросклероза, существуют ситуации и сопутствующие заболевания, потенциально устранимые или курабельные, которые способствуют ишемии миокарда через увеличение работы сердца, прямое ухудшение кровоснабжения миокарда, гипоксию, интоксикацию.
Некоторые факторы, способствующие коронарной недостаточности:

Продолжающиеся физические и (или) эмоциональныые нагрузки;
Легочные заболевания, дыхательная недостаточность;
Анемии;
Тахиаритмии, брадиаритмии;
Аортальные пороки, клапанные стенозы, гипертрофическая кардиомиопатия;
Лихорадка, инфекции;
Гипертиреоз и гипотиреоз, леченный тироксином;
Обструкция мочевых путей, запоры;
Алкоголь, кокаин.

Сопутствующая патология, особенно частая у лиц старших возрастных групп, доля которых среди населения возрастает, усложняет индивидуальное лечение постинфарктного больного. Недооценка этих моментов, отсутствие направленного лечения могут стать причиной ухудшения коронарной недостаточности, неполного эффекта лечения или рефрактерности стенокардии. Тахикардия, связанная с анемией или лихорадкой, не является показанием для назначения b-адреноблокаторов. Широкая распространенность сопутствующей патологии одна из причин неизбежно худших результатов лечения всей популяции больных, по сравнению с результатами, достигаемыми в проспективных контролируемых исследованиях, выполняемых, как правило, на более однородных группах. Целевые параметры здесь достигаются реже. Добавим еще, что чрезмерная специализация врачей увеличивает вероятность несогласованных подходов, а полифармация сама по себе непереносима для некоторых больных.
Риск повторного инфаркта и внезапной коронарной смерти. Перенесенный инфаркт сам по себе увеличивает риск повторного инфаркта.
Основные факторы высокого риска

Повторные приступы стенокардии, провоцируемые малой нагрузкой или спонтанные.

Систолическая дисфункция левого желудочка, фракция выброса менее 40% (ЭхоКГ).

Левожелудочковая недостаточность – инспираторная одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон, рентгенологические признаки застоя.

Желудочковые аритмии – частые экстрасистолы, приступы желудочковой тахикардии, эпизоды мерцания желудочков с последующей реанимацией.

Другие признаки высокого риска

Возраст старше 70 лет

Сахарный диабет

Синусовая тахикардия в покое

Склонность к артериальной гипотонии

Смещение сегмента SТ вниз вне приступа стенокардии (безболевая ишемия миокарда – ЭКГ, Холтеровское мониторирование)

Появление и (или) нарастание нарушений предсердно–желудочковой или внутрижелудочковой проводимости (ЭКГ)

Непроходимость коронарной артерии в месте перенесенного инфаркта (коронарография)

Выраженный атеросклероз сонных артерий (УЗИ), облитерирующий атеросклероз артерий ног, аневризма брюшной аорты указывают на высокую вероятность коронаросклероза и принимаются во внимание, особенно при отсутствии коронарографических данных.
Двигательный режим. Расширение двигательной активности, начатое в стационаре, должно методически продолжаться в последующее время. Через 4-6 недель после неосложненного инфаркта, если состояние пациента стабильное, целесообразно выполнить тест с субмаксимальной нагрузкой и по его результатам решить вопрос о безопасном темпе индивидуального расширения нагрузок. Желательно также определить функцию сердца в покое и после нагрузки (ЭхоКГ). Если небольшая или умеренная нагрузка провоцирует стенокардию, характерное снижение ST на ЭКГ или желудочковую аритмию, то в случае снижения фракции выброса пациента следует отнести к группе высокого риска и ставить вопрос о коронарографии. Удовлетворительные результаты теста свидетельствуют об отсутствии непосредственной угрозы и возможности дальнейшего расширения режима. Для многих больных это имеет и положительное психологическое значение.
Если должный инструментальный контроль невозможен, ступенчато расширяют нагрузки, ориентируясь на стабильность клинического состояния больного и ЭКГ и на субъективную переносимость нагрузочного режима. Используют динамическую нагрузку (ходьба), нестатическую (натуживание), лучше на свежем воздухе. Она должна хорошо переноситься, не вызывать стенокардию, одышку, аритмию, чрезмерную слабость, головокружение. Расширять режим можно лишь после полной адаптации к предыдущему уровню нагрузки. Переносимость нагрузки может несколько меняться изо дня в день изза превходящих факторов усталость, перенесенная простуда, недосыпание, изменение погоды, ортостатизм. Не следует любой ценой выполнять нагрузку, соответствующую вчерашнему уровню, нельзя превозмогать себя. Тренирующее значение имеют только хорошо переносимые нагрузки. При разумной реабилитации многие больные возвращаются к профессиональной деятельности или к облегченному труду.
После тромбоэмболии, при развитии аневризмы желудочка и других осложнений, при наличии пристеночного тромба в левом желудочке двигательный режим ограничивают.
Лекарственное лечение
Благодаря нескольким длительным, хорошо контролируемым исследованиям в настоящее время признается доказанным, что у больных, перенесших инфаркт, даже в случае стабильного состояния и удовлетворительного самочувствия систематический прием антитромботического препарата, b-адреноблокатора и ингибитора АПФ улучшает прогноз существенно уменьшает вероятность повторного инфаркта, сердечнососудистой и общей смертности. Если повторный инфаркт и возникает во время лечения, он чаще бывает менее распространенным, чем у нелеченых.
Антитромботическое лечение. Стандартом является длительный (годами) или пожизненный прием антиагреганта ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 75-160 мг, которая дается однократно, после еды. Противовоспалительный эффект ацетилсалициловой кислоты является дополнительным преимуществом. Ограничением является гастропатия (гастрит, язва, чаще у курильщиков) и аспириновая бронхиальная астма, которые могут возникать или обостряться на фоне такого лечения. Аспириновая астма достаточно часта до 40% всех больных бронхиальной астмой. Назначение противоязвенного лечения вместе с ацетилсалициловой кислотой (в случае гастропатии в прошлом) нельзя признать рациональным, поскольку блокаторы Н₂гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонового насоса уменьшают всасывание ацетилсалициловой кислоты. Другие нестероидные противовоспалительные препараты не обладают требуемым антиагрегантным действием и не должны применяться с этой целью. Если больной нуждается в ненаркотическом анальгетике по другому поводу (например, изза мышечноскелетной патологии), лучше выбирать парацетамол, который почти не провоцирует гастропатию и астму и не усиливает антитромботическое действие ацетилсалициловой кислоты (но гепатотоксичен).
Возможно использование других антиагрегантов: в случае бронхиальной астмы тиклопидин (или близкий к нему новый препарат клопидогрель), при гастропатии дипиридамол.
Альтернативой ацетилсалициловой кислоте могут быть также антикоагулянты непрямого действия, профилактический эффект которых при ИБС сходен с таковым у ацетилсалициловой кислоты, но лечение требует более тщательного контроля. Их можно использовать и вместе с ацетилсалициловой кислотой. При опасности тромбоэмболии (активный тромбофлебит вен ног, пристеночный тромб в левом желудочке или предсердии, частые пароксизмы мерцания предсердий, клапанный протез, тромбоэмболия в анамнезе) непрямые антикоагулянты активнее, чем антиагреганты, и должны использоваться в первую очередь, временно или постоянно. Эффективность и безопасность такого лечения контролируется по протромбиновому времени. Удовлетворительный антикоагуляционный эффект достигается, если протромбиновый индекс находится в пределах 4060%. Более стандартизованный и поэтому предпочтительный метод оценки протромбина расчет международного нормализационного отношения (МНО отношение протромбинового времени больного к протромбиновому времени нормальной плазмы), которое должно поддерживаться на уровне 2-3. В противоположность протромбиновому индексу МНО прямо пропорционально антикоагуляционному эффекту.
Показатель протромбина в период подбора дозы должен контролироваться каждые 3-4 дня, после достижения желаемого уровня гипокоагуляции примерно раз в месяц. Заболевания печени способствуют гипокоагуляции, тогда как обилие свежей зелени в пище противодействует ей. Доза непрямого антикоагулянта должна быть соответственно скорректирована.
Основное осложнение антитромботической терапии кровотечение (обычно несмертельное) наблюдается редко (в целом менее 1% в год), но при использовании непрямых антикоагулянтов в несколько раз чаще, чем при лечении только аспирином.
b-адреноблокаторы уменьшают симпатическое влияние на сердце урежают ритм, снижают АД, снижают вероятность аритмий, включая желудочковые, и главное уменьшают работу сердца и потребление им кислорода. Они наиболее близки к патогенетическому лечению. Десятки хорошо контролируемых исследований на многих тысячах больных доказывают, что назначениеb-адреноблокатора в раннем постинфарктном периоде (естественно, при отсутствии противопоказаний) и продолжение лечения в течение многих лет улучшают прогноз. Положительный эффект распространяется и на больных из группы высокого риска, которые должны получать этот препарат постоянно. Об адекватности дозы судят по частоте утреннего ритма, она должна быть в пределах 5060 в мин (при хорошей переносимости).
Дополнительным показанием для препаратов этой группы является тахисистолическое мерцание предсердий. Урежения желудочкового ритма (до 60-80 в мин) при этом легче добиться, чем при использовании дигоксина. Другие аритмии также иногда уступают b-адреноблокатору, хотя бы частично. Эффект b-адреноблокатора более заметен у легко возбудимых больных с лабильной гемодинамикой.
Для длительного систематического лечения постинфарктных больных больше подходят кардиоселективные b-адреноблокаторы с большим периодом полувыведения (принимаемые 1-2 раза в день), без собственной симпатомиметической активности.
b-адреноблокаторы противопоказаны при бронхообструктивном синдроме и бронхиальной астме (даже вне обострения), брадиаритмиях и предсердножелудочковых блокадах. При лечении декомпенсированного сахарного диабета b-адреноблокатор может усилить ятрогенную гипогликемию, которая особенно плохо переносится больными ИБС. Препараты этого класса обычно не удается длительно применять при нарушении периферического артериального кровотока, при перемежающейся хромоте, симптомы которой могут усилиться (в этих случаях упор делается на антиагреганты, в частности, клопидогрель, статины и ингибиторы АПФ). b-адреноблокаторы могут вызывать или усиливать гипотонию, особенно ортостатическую.
Ингибиторы АПФ. Систематический прием ингибитора АПФ показан больным с дисфункцией левого желудочка (ЭхоКГ) или с сердечной недостаточностью, но также больным после обширного инфаркта, даже без нарушения функции сердца. Ремоделирование постинфарктного сердца (дилатация, деформация, развитие относительной митральной недостаточности вследствие этого, гипертрофия сохранного миокарда) ухудшает систолическую и диастолическую функцию сердца, понижает экономичность его работы, что усугубляет коронарную недостаточность и угрожает развитием сердечной недостаточности. Ремоделирование развивается в условиях активации ренинангиотензинальдостероновой системы, катехоламинов и, возможно, других нейрогормональных факторов. Ингибиторы АПФ при этом оказывают ряд полезных первичных и вторичных эффектов, из которых наиболее понятным является снижение активности ренинангиотензинальдостероновой системы.
Лечение ингибитором АПФ обычно начинают уже в стационаре и затем продолжают неопределенно долго, с учетом противопоказаний (двусторонний стеноз почечных артерий, аллергическая реакция, значительный кашель после назначения) и переносимости. У постинфарктных больных, особенно старых, непереносимость чаще проявляется чрезмерной гипотонией и ортостатизмом.
Для лечения постинфарктных больных подходят различные препараты этого класса, но как всегда, когда речь идет о длительном и систематическом лечении, предпочтительнее препараты с большим сроком полувыведения, которые можно принимать 1 или 2 раза в сутки (тот же эналаприл). "Проблема первой дозы" практически преодолевается путем назначения вначале заведомо малой дозы и постепенным осторожным повышением ее на протяжении недель до средней терапевтической или максимальной переносимой. Гипотония и ортостатизм безусловно не должны допускаться.
Нестероидные противовоспалительные препараты снижают активность ингибитора АПФ, но именно к ацетилсалициловой кислоте это относится в меньшей степени.
Нитраты в разной форме могут быть полезны в остром периоде болезни (уменьшение преднагрузки и застоя в легких, в отличие от диуретиков без уменьшения объема плазмы), но в постинфарктном периоде используются в основном, как симптоматическое средство.
Нитроглицерин сублингвально, несомненно, должен быть немедленно использован в начале каждого приступа стенокардии. Его следует применять и профилактически, перед неизбежной ситуацией, которая, по опыту больного, часто провоцирует стенокардию (например, перед выходом на улицу в ветренную погоду).
Нитраты длительного действия (типа нитросорбида) могут быть полезны при стабильной стенокардии. Опасность толерантности минимизируется, если больной 8-10 часов в сутки "свободен" от нитратов. При плохой субъективной переносимости нитратов или развитии толерантности иногда удается достичь противоангинозного эффекта молсидомином. Вообще же потребность в больших дозах нитратов, тем более развитие нестабильной стенокардии, заставляют отнести постинфарктного больного в группу высокого риска и искать возможность более активного лечения.
Нитраты нередко вызывают ортостатизм, и это может стать препятствием для продолжения лечения. Они могут способствовать артериальной гипотонии. Нитраты, как и молсидомин, повышают внутриглазное давление и не должны применяться при глаукоме, особенно закрытоугольной.
Другие лекарства. Ночную стенокардию иногда удается предотвратить осторожным назначением мочегонного средства (избегая гипотонии и ортостатизма).
Верапамил или дилтиазем можно назначать вместо b-адреноблокатора, если последний противопоказан. Эти препараты оказывают противоишемическое действие, уменьшают синусовую тахикардию и урежают желудочковый ритм при мерцании предсердий, подавляют или предупреждают другие наджелудочковые аритмии. Они не должны использоваться вместе с b-адреноблокатором. При исходной склонности к брадикардии иногда удается лечение малыми дозамиb-адреноблокатора в сочетании с антагонистом кальция дигидропиридинового ряда амлодипином. Антагонисты кальция противопоказаны при сердечной недостаточности.
В случае развития хронической сердечной недостаточности к ингибитору АПФ добавляют мочегонное. Если сердечная недостаточность развилась на фоне постоянного тахисистолического мерцания предсердий, может быть полезен дигоксин (до 0,25 мг/сут). Если же она возникла или усилилась на фоне лечения b-адреноблокатором. Однако при умеренной и стабильной хронической сердечной недостаточности некоторые препараты этого класса (именно карведилол, метопролол и бисопролол) могут быть полезны, обычно в дополнение к ингибитору АПФ и мочегонному. Симптоматический эффект при этом малозаметен, но доказано, что они увеличивают продолжительность жизни таких больных. Особенностью применения этих лекарств при сердечной недостаточности являются очень малая начальная доза и большие сроки ее титрования (табл. 1).

Продолжительность подбора дозы у пожилых может быть больше. Брадикардия и гипотония не позволяют достичь целевой дозы у части больных. После первых доз возможно нарастание одышки, требующее временного усиления лечения мочегонными.
Препараты метаболического действия не имеют самостоятельного значения при лечении постинфарктных больных.
Коронарография и хирургическое лечение. Полезность коронарографии и возможность хирургического лечения рассматриваются у постинфарктных больных с высоким риском повторного инфаркта и внезапной коронарной смерти. Вопрос об операции (ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование) решаются кардиохирургом и кардиологом на основании тщательного анализа коронарографической картины и общего состояния больного. По мере повышения доступности коронарографического исследования отмечается оправданная тенденция к некоторому расширению показаний к коронарографии у постинфарктных больных.
Психологическое состояние больного имеет исключительное значение для обеспечения эффективного лечения постинфарктного больного. Пациент должен понимать суть своей болезни, смысл лечебных мер, возможность возврата к активной жизни в перспективе. Важно обращать внимание больного на положительные сдвиги в его состоянии, даже и небольшие. Для поддержания оптимистического настроя полезно ссылаться на опыт других больных, особенно публичных лиц. Все это способствует активному и сознательному отношению больного к лечению, более полноценной реализации лечебных мер и в конечном счете дополнительному лечебному эффекту. Рабочее время врача, потраченное на разъяснительную работу, будет восполнено большей приверженностью больного к рациональному лечению. Иногда приходится обращаться к помощи психотерапевта. Возможны и психиатрические проблемы, даже если лечение частично эффективно. Длительное использование b-адреноблокатора изредка само по себе может осложниться развитием психической депрессии.
Обследование родственников. Известно, что первичная профилактика ИБС результативнее вторичной. Существенная часть больных ИБС погибает при первом коронарном эпизоде и таким образом не доживает до вторичной профилактики. Если у постинфарктного больного ИБС возникла в сравнительно раннем возрасте (для мужчин ранее 55 лет, для женщин ранее 65), то имеет смысл обследовать ближайших кровных родственников, считающих себя здоровыми, с целью выявления факторов риска сердечнососудистых заболеваний и устранения их прежде всего путем изменения стиля жизни и других нелекарственных мер.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

29.07.2003