Главная >> Медицинские статьи >> Аллергология, иммунология

Новые подходы к профилактике атопического дерматита

Д.м.н. А.Ю. Сергеев, профессор А.В. Караулов, Е.В. Кудрявцева
ММА имени И.М. Сеченова

Профилактика атопического дерматита (АД) является важнейшим звеном в общем комплексе лечебно–профилактических мероприятий при этом заболевании. Хроническое течение заболевания требует разработки новых методов профилактики, сокращения потребления медикаментов пациентами и повышения качества их жизни. Современные принципы профилактики АД были сформулированы в 1986 г. Ю.В. Сергеевым. Они предусматривают выделение первичной и вторичной профилактики (рис. 1).

Рис. 1. Схема профилактики атопического дерматита
Первичная профилактика
Мероприятия по профилактике атопического дерматита необходимо проводить еще до рождения ребенка в антенатальном периоде (антенатальная профилактика) и продолжить после рождения ребенка на первом году жизни (постнатальная профилактика).
Антенатальная профилактика
Существенно увеличивают риск формирования аллергического заболевания высокие антигенные нагрузки (токсикозы беременных, массивная медикаментозная терапия беременной, воздействие на нее профессиональных аллергенов, одностороннее углеводное питание, злоупотребление облигатными пищевыми аллергенами и др.). Исключение этих моментов является важным фактором профилактики атопического дерматита. Беременные женщины с отягощенной наследственностью по аллергии и особенно при ее наличии должны максимально исключить контакты с любыми (пищевыми, бытовыми, профессиональными) аллергенами.
Постнатальная профилактика
В раннем постнатальном периоде необходимо ограничить новорожденных от излишней медикаментозной терапии, раннего искусственного вскармливания, которые ведут к стимуляции синтеза иммуноглобулина Е (IgE). Строгая диета касается не только ребенка, но и кормящей грудью матери. У новорожденного с факторами риска по атопическому дерматиту необходимы правильный уход за кожей, нормализация деятельности желудочнокишечного тракта, организация рационального питания с разъяснением необходимости грудного вскармливания, рационального введения прикорма, а также соблюдение рекомендаций по гипоаллергенному режиму.
Первичная профилактика атопического дерматита предполагает обязательную преемственность в работе дерматолога, аллерголога, гинеколога и педиатра.
Вторичная профилактика и реабилитация
Противорецидивная программа для атопического дерматита должна быть построена с учетом мероприятий, направленных на практическое осуществление всех аспектов реабилитации: медикаментозного, физического, психического, профессионального и социального. Программа профилактики составляется с учетом комплексной оценки состояния больного и преемственности с предшествующим лечением.
Предварительное обследование основа профилактики АД
Одна из причин высокой частоты обострений АД игнорирование мер профилактики, основанных на тщательном обследовании больного. Здесь решающими является сбор аллергоанамнеза, общее клиническое обследование и особенно результаты аллергологического обследования, включающего определение общего и аллергенспецифичных IgE.
Результаты лабораторного обследования на аллергию у больных АД позволяют врачу сразу оценить весьма обширный спектр аллергенов различных групп: бытовых, эпидермальных, грибковых, бактериальных, паразитарных, пищевых, пыльцевых и др. Получаемая информация носит стратегический характер для принятия профилактических мер, порой меняющих жизненный уклад больного и его семьи. Эти данные неоценимы при разработке профилактического лечения, в том числе аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) и необходимы при построении программ обучения пациентов. Общее клиническое обследование позволяет выявить очаги хронической инфекции или другие провоцирующие факторы и провести их коррекцию, что в целом ведет к предотвращению рецидивов АД.
Контроль окружения больного
Контроль окружающей среды и коррекция выявленных сопутствующих заболеваний, а также ведущих патогенетических механизмов является одним из важных мероприятий в противорецидивном лечении.
Связь развития АД с воздействием домашней пыли и содержащимися в ней клещамиDermatophagoides диктует необходимость проведения элиминационных мероприятий, уменьшающих контакт с данными аллергенами. Обязательным считается использование закрытых матрасов и подушек в плотных пластиковых конвертах на молнии. Желательно, чтобы молнию прикрывала полоска ткани. Рекомендуется приобрести специальное постельное белье (наволочки, пододеяльники и др.), защищающее от воздействия пылевых и клещевых аллергенов. Если больной пользуется обычным бельем, необходимо его регулярное (еженедельное) кипячение, покрытие подушки 2 наволочками; подушки должны быть набиты синтетическим материалом. Постельное белье необходимо менять не реже 2х раз в неделю. В квартире не должно быть большого количества мягкой мебели и ковров, недопустим ковер в детской спальне, а также использование ковролинов с резким запахом синтетического материала. Обязательна регулярная уборка всей квартиры, особенно комнаты, где пациент проводит больше всего времени; чистка труднодоступных мест скопления пыли. Квартира, где живет больной АД, страдающий аллергией к домашней пыли, должна убираться в его отсутствие, предпочтительно с помощью особых пылесосов. Существенно улучшило ситуацию применение в современных моделях пылесосов (Sкласса) "на выходе" высокоэффективных карбоновых и НЕРА фильтров, позволяющих отфильтровывать частицы до 0,3 мкм в диаметре, а также использование бытовых воздухоочистителей.
При гиперчувствительности к плесневым грибам после пользования ванной рекомендуется насухо вытирать все влажные поверхности. Производить уборку ванной комнаты с растворами, предупреждающими рост плесени не менее 1 раза в месяц. На кухне необходимо пользоваться вытяжкой над плитой (удаление пара). Сушить одежду необходимо только в проветриваемом помещении, вне жилой комнаты.
При эпидермальной аллергии не пользоваться одеждой из шерсти, меха животных, исключить посещение больным зоопарка, цирка, домов, где находятся животные. В квартире, где ранее находилось животное и где проживает больной, необходима неоднократная тщательная уборка помещения.
При аллергии к пыльце растений: в период пыления аллергенных растений следует герметизировать окна, ограничить прогулки в ветреную и солнечную погоду, особенно в зеленой зоне города или в сельской местности; с осторожностью использовать растительные косметические средства (мыла, шампуни, кремы и т.д.), не проводить лечение фитопрепаратами.
Элиминация неспецифических факторов
В лечении больных, страдающих АД, необходимо предусмотреть элиминацию не только причиннозначимых аллергенов, но и неспецифических (неаллергенных) факторов, которые могут провоцировать обострение заболевания или поддерживать его хроническое течение. К ним относятся: стресс, экстремальные значения температуры, влажности, интенсивная физическая нагрузка (одна из составляющих воздействие пота), инфекционные заболевания.
Известен факт обострения АД у детей на фоне острых респираторных и/или кишечных инфекций. В эти периоды для профилактики обострения АД необходим более строгий контроль за проведением элиминационных мероприятий.
Уход за сухой и чрезмерно чувствительной кожей
Учитывая, что сухость кожи (ксеродермия) встречается у 1/3 больных АД, важным фактором в комплексном профилактическом лечении является уход за кожей. В патогенезе АД иммунные процессы в коже вызывают ее гиперреактивность не только когда аллергены запускают аллергический процесс вообще любые раздражители кожи зачастую провоцируют псевдоаллергию и реакции аутоиммунного характера. Сухая кожа является одним из провоцирующих АД факторов за счет частого и постоянного повреждения клеток эпидермиса, запускающего цепь иммуномедиаторных реакций, активацию лимфоцитов и развитие типичной картины воспаления.
Поэтому своевременный и постоянный уход за сухой кожей атопического больного считается одним из залогов успешного предотвращения рецидивов АД.
Больным рекомендуется избегать частого мытья, в домашних условиях ранее рекомендовали солевые ванны, а также так называемые "ванны Клеопатры" самостоятельного приготовления (1 стакан молока эмульгируют с 1 столовой ложкой оливкового масла и вливают в ванну). В качестве смягчающих средств долгие годы использовали несложные кремы с добавлением 10% мочевины или хлористого натрия. Однако подобные экстемпоральные составы, использовавшиеся до появления новых средств, имели ряд недостатков, в том числе часто были недоступны для больного, требовали особых приготовлений и доставляли немало других неудобств, не говоря уже об эстетических аспектах. Отсутствие эффективных действующих компонентов, пригодных для обработки сухой кожи, наряду с дефицитом качественной основыносителя для наружной терапии долгие годы осложняло профилактику АД в нашей стране.
Новые средства по уходу за кожей
В качестве средств профилактического ухода, особенно у лиц с сенсибилизацией к ланолину, мы рекомендуем новые поколения нестероидных средств для постоянного применения.
К таким средствам относятся, в частности, разные препараты на основе термальных вод, в том числе французской термальной воды Авен (Avene). Термальные воды в последнее время используются в наружных препаратах и средствах по уходу за кожей нескольких дерматокосметологических линий, выпускаемых за рубежом. Как правило, в качестве эффекта термальной воды указывают на ее успокаивающее действие, снимающее раздражение кожи, а также на укрепление (за счет увлажнения и смягчения) эпидермальной барьерной функции, что повышает устойчивость ее к повреждению и проникновению микроорганизмов. Последний эффект важен при АД, поскольку триггерами воспаления зачастую являются микробные элементы антигены и суперантигены бактерий и грибов с поверхности кожи.
В состав смягчающего крема "Трикзера" (на основе термальной воды Авен) входят не менее важные составляющие, которые обеспечивают эффективность крема в уходе за сухой кожей и при профилактике АД у детей и взрослых. В их числе липиды растительного происхождения с высоким содержанием церамидов и ненасыщенных жирных кислот. Такой состав способствует быстрой регенерации эпидермиса после повреждения, препятствует процессам перекисного окисления, защищает клеточные мембраны эпидермоцитов. Смягчающее действие крема сочетается с увлажняющим. В отличие от традиционных средств по уходу за кожей крем "Трикзера" не содержит отдушек и удовлетворяет требованиям, предъявляемым к лечебнокосметическим средствам для атопической и склонной к раздражению кожи.
Наряду с кремом "Трикзера" в настоящее время выпускается смягчающая ванна "Трикзера" сбалансированная эмульсия, содержащая те же принципиальные компоненты. Особенностью действия данной формы является образование на коже равномерно распределенной защитной пленки. Липидная пленка защищает кожу от пересыхания и раздражения обычной жесткой водопроводной водой, что является одной из наиболее распространенных проблем по уходу за склонной к раздражению и сухости кожей атопического больного. Эмульсия позволяет очищать кожу без детергентного действия. Компоненты смягчающей ванны "Трикзера" обеспечивают противозудное действие, что имеет значение не только в профилактике и уходе за кожей, но и в ежедневном контролируемом самолечении больного АД.
Липидные компоненты (комлекс жирных кислот "Омега 6") наряду с глицерином (5%) и витамином Е (0,5%) входят в состав другого лечебнокосметического и профилактического средства крема "Экзомега" на основе экстракта овса "Реальба". Некомедогенный, гипоаллергенный, смягчающий и питательный крем "Экзомега" подходит для профилактики обострений АД и постоянного ухода за атопической и раздраженной кожей. Считается, что противовоспалительные и смягчающие свойства комплексного экстракта овса Реальба успокаивают раздражение, жирные кислоты комплекса "Омега 6" проникают внутрь мембранных фосфолипидов и межклеточного цемента рогового слоя, восстанавливают его однородность и герметичность, блокируют воспаление и подавляют синтез ряда медиаторов воспаления, простагландинов и лейкотриенов (LTB₄).
Проведенное для оценки эффективности крема "Экзомега" двухмесячное исследование показало сокращение зуда (86%) и экскориаций, что позволило избежать вторичного инфицирования на местах расчесов. Отмечалось купирование бессонницы в течение первого месяца лечения, общее улучшение качества жизни пациентов и членов их семей. Ксероз (сухость кожи) средней и сильной выраженности сократился на 60% после одного месяца и на 73% после двух месяцев лечения.
Проведенный опрос показал положительную оценку пациентами применения крема "Экзомега". В частности, были оценены консистенция (удовлетворяла в 96% случаев), легкость нанесения крема и ощущения после нанесения. Врачидерматологи также положительно оценили эффективность (67%) и эстетическую приемлемость использования (82%) крема.
Таким образом, в настоящее время появились эффективные средства для постоянного ухода за атопической кожей и профилактики рецидивов АД без применения местных кортикостероидов. Несомненно, использование подобных лечебнокосметических средств может оказаться наиболее эффективным в комплексной программе профилактики АД (табл. 1). Новые местные препараты для регулярного ухода за сухой и склонной к раздражению кожей могут занять одно из ведущих мест в концепции "контролируемого самолечения" атопических больных, предусматривающей самостоятельную эффективную борьбу с рецидивами на стадии доклинических проявлений обострения, выявляемых непосредственно пациентом. Для реализации такого подхода требуется предварительное полноценное обследование и курс специального обучения, а также активное динамическое наблюдение и доступность консультации лечащего врача.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

01.07.2003