Главная >> Медицинские статьи >> Наркология

Регулирование никотинзаместительной терапии. Мнение экспертов

Ольга Валерьевна Вихирева
Науч. сотрудник лаб. мед. социологии ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ
* Использованы материалы A. McNeill и A. Hendrie и группы экспертов регионального Европейского отделения ВОЗ (Копенгаген, 2001).

Несмотря на высокую распространенность курения в нашей стране, российские врачи зачастую предпочитают игнорировать этот фактор риска у своих пациентов. Мы назначаем антигипертензивные препараты гипертоникам, холестеринснижающие средства – лицам с повышенным уровнем холестерина в плазме. Это по праву считается обязательной частью клинической практики. Однако лишь немногие врачи готовы объяснить курящему пациенту, что никотиновая зависимость – это та же болезнь, требующая длительного, в том числе медикаментозного лечения.
Еще меньше врачей могут дать квалифицированные конкретные рекомендации людям, заинтересованным в отказе от курения.
Современная медицина основана на принципах доказанности. В соответствии с этими принципами необходимо принимать во внимание тот факт, что современные медикаментозные средства увеличивают шансы успешного отказа от курения в два раза. В настоящее время к препаратам первого ряда для лечения табачной зависимости относятся различные никотинсодержащие лекарственные формы и бупропиона гидрохлорид. Поскольку последний в нашей стране не зарегистрирован, целесообразно, на наш взгляд, остановиться на некоторых характеристиках именно никотинзаместительной терапии (НЗТ).
К сожалению, относительно НЗТ в России существует множество предрассудков, довольно распространенных и во врачебной среде.
Предрассудок 1. “Капля никотина убивает лошадь… А в ваших препаратах никотин присутствует в чистом виде!”
Безопасность НЗТ
Никотин вызывает зависимость от сигарет, однако непосредственный вред здоровью наносит не он, а табачный дым, содержащий тысячи опасных примесей. Никотин сам по себе не является значимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний или рака, поэтому все формы НЗТ намного безопаснее сигарет [1].
Хотя результаты ряда исследований на мышах in vitro и in vivo показали, что некоторые метаболиты никотина могут трансформироваться в нитрозамины [2] и что никотин у этих лабораторных животных может стимулировать ангиогенез, способствуя опухолевому росту и атеросклерозу [3], доказательства аналогичного негативного эффекта у людей отсутствуют. Многолетний опыт применения НЗТ в США [4] и Великобритании [5] наглядно демонстрирует ее безопасность.
Частота клинически значимых побочных эффектов НЗТ достаточно низка, и противопоказаний для ее применения крайне мало. Наиболее частыми нежелательными эффектами НЗТ являются местные проявления – раздражение кожи, слизистой полости рта, носа, глотки, кашель, ринит, слезотечение, а также икота, диспепсия, боль в челюстной области [6]. Как правило, эти симптомы слабо выражены и кратковременны. В больших дозах никотин способен вызывать токсические реакции, однако это бывает крайне редко, поскольку толерантность к нему развивается очень быстро. Большинство форм НЗТ разработаны с учетом минимизации риска острой передозировки.
Предрассудок 2. “Получается, курильщик вместо сигарет «подсаживается» на эти препараты?!”
Риск развития зависимости
Риск развития зависимости от препаратов НЗТ по сравнению с таковым для сигарет невелик. В процессе возникновения зависимости ведущую роль играют доза и скорость поступления вещества в организм [7].
Из всех форм НЗТ никотин поступает в относительно малой дозе и достаточно медленно, поэтому и риск развития зависимости чрезвычайно мал. Так, при использовании пластыря содержание никотина в крови плавно достигает максимума через 4–9 ч.
Пиковые концентрации никотина при использовании жевательной резинки, ингалятора, пастилки или таблетки достигаются через 30 мин, назального спрея – через 10 мин [8]. Для сравнения – при каждой затяжке сигаретой болюс никотина достигает головного мозга через 10 с.
Доля лиц, принимающих НЗТ по истечении рекомендованного срока, относительно невелика. Только 3% бросающих курить с помощью никотинового пластыря продолжают им пользоваться более 15 нед [7]. Среди тех, кому удается воздержаться от курения в течение года от начала применения назального спрея, до 43% эпизодически пользуются препаратом спустя 12 мес [9]. Установлено, что зависимость от НЗТ развивается, как правило, у злостных курильщиков, которые в противном случае оставались бы зависимыми от сигарет, что наносит здоровью гораздо больший ущерб [10].
Предрассудок 3. “Некурящие станут покупать эти препараты вместо сигарет”.
Риск злоупотребления
Установлено, что риск подобного злоупотребления НЗТ крайне мал. Нет данных о том, что некурящие становились зависимыми от этих препаратов. Люди, не привыкшие к никотину, обычно воспринимают его как “умеренно неприятное” вещество [11]. Так, сравнительное 4_недельное исследование показало, что на фоне приема какой-либо из четырех форм НЗТ степень субъективной удовлетворенности и удовольствия невелика. Следовательно, и риск злоупотребления ими минимален [7].
В США не было получено доказательств использования препаратов НЗТ “не по назначению” даже после того, как они стали безрецептурными [4]. Список предрассудков можно продолжать достаточно долго, однако в связи с ограниченным объемом данной статьи позвольте остановиться на одном из самых опасных заблуждений. Почему-то многие российские курильщики, страдающие теми или иными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), убеждены, что бросать курить им “нельзя ни в коем случае”. Причем многие о “вреде” отказа от сигарет услышали от своих лечащих врачей. Комментарии, как говорится, излишни. Действительно, в информационных листках-вкладышах можно прочитать о необходимости консультации врача перед началом приема любых форм НЗТ людьми с больным сердцем. Эти рекомендации создавались более 20 лет назад, когда НЗТ впервые появилась на фармацевтическом рынке, и данные о безопасности никотинсодержащих препаратов при заболеваниях сердечно_сосудистой системы отсутствовали.
Современные взгляды на проблему применения НЗТ
Каковы же современные взгляды на проблему применения НЗТ при сердечно-сосудистой патологии? Мировой опыт показывает, что прекращение курения – одна из основных мер первичной и вторичной профилактики ССЗ – уменьшает показатели заболеваемости и смертности даже среди тех, кто не бросил курить до момента развития кардиальной патологии [12]. Кроме того, оно позволяет существенно сократить расходы здравоохранения, в частности, на лечение ИБС [13, 14].
К сожалению, даже в странах Европы, где ситуация с курением менее критична, чем в России, каждый пятый пациент, госпитализируемый по поводу ИБС (аорто_коронарное шунтирование, ангиопластика, острый инфаркт миокарда) продолжает курить [15], не будучи в состоянии преодолеть никотиновую зависимость самостоятельно без психологической и медикаментозной поддержки. Безопасность НЗТ у лиц со стабильным течением ССЗ доказана множеством исследований [16].
Именно людям с заболеваниями сердца отказ от сигарет принесет особенную пользу: высокий риск сердечнососудистых осложнений в случае продолжения курения быстро снижается после отказа от вредной привычки [20].
В рекомендациях Медицинской ассоциации Онтарио пишется: “Для пациентов с заболеваниями сердца гораздо более опасно продолжать курить, чем использовать НЗТ. <...> Людям с сердечно-сосудистой патологией, не способным бросить курить самостоятельно, в первую очередь следует рекомендовать НЗТ” [20]. Той же позиции придерживаются авторы руководства по НЗТ у пациентов с ССЗ, недавно опубликованного в Великобритании [21].
Согласно последним рекомендациям ВОЗ, НЗТ рекомендуется пациентам со стабильным течением ССЗ, ранее безуспешно пытавшимся самостоятельно отказаться от курения. При этом вопрос о назначении НЗТ решается совместно с лечащим врачом, если больной в течение предшествующих 4 нед. перенес серьезное сердечно-сосудистое событие (инсульт, инфаркт миокарда, эпизод нестабильной стенокардии, нарушения сердечного ритма, операцию шунтирования или ангиопластики) либо страдает неконтролируемой гипертонией.
Больным со стабильным течением ССЗ НЗТ не противопоказана. Это положение как можно скорее должно быть отражено как в клинических рекомендациях, так и в информационных листках-вкладышах для пациентов. Скоро будут получены результаты новых исследований безопасности НЗТ при нестабильном, тяжелом или остром течении ССЗ. В России препараты НЗТ появились в свободной продаже более 5 лет назад. Однако первое отечественное исследование эффективности и безопасности НЗТ, отвечающее современным требованиям доказательной медицины, проводится только теперь, на базе специализированного кабинета по профилактике и лечению табачной зависимости Государственного Научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ.
Окончательные результаты будут получены в следующем году, поскольку говорить о долгосрочной эффективности любого метода помощи при отказе от курения можно лишь спустя 12 мес от начала терапии. Согласно предварительным данным (3 мес), около 30% участников исследования полностью отказываются от курения, еще 30% уменьшают интенсивность курения по сравнению с исходным уровнем как минимум вдвое. При этом выраженных побочных эффектов не наблюдается.
Даже те, кто продолжает курить, отмечают, что препараты НЗТ помогают им уверенно чувствовать себя в тех ситуациях, когда курение по тем или иным причинам невозможно (авиаперелеты, совещания с некурящими деловыми партнерами и т.д.).
Вероятно, за первым клиническим испытанием последуют и другие. Это не только позволит перевести борьбу с курением в нашей стране на качественно новый уровень, но и, прежде всего, послужит укреплению здоровья сотен тысяч россиян.

02.04.2003