Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Неспецифический рефлекторно-мышечный синдром торможения сгибательной локомоторной синергии руки

Профессор, д.м.н. К.Б. Петров, врач ЛФК Д.М. Иванчин
Новокузнецкий ГИДУВ, Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. г. Новокузнецк. Россия

Резюме. У больных с рефлекторно-мышечными синдромами шейного остеохондроза на ипсилатеральной верхней конечности наблюдается угнетение типичного для здоровых людей «сгибательно-приводяще-пронаторного» тонуса покоя, что особенно выражено в проксимальных отделах региона. В процессе лечения амплитуда ЭМГ возрастает, однако тенденция к её общему снижению сохраняется. На этом фоне наблюдается некоторое оживление экстензорных тонических реакций.
Ключевые слова: электромиография, синергия, мышечный тонус, шейный остеохондроз, триггерная точка, реабилитация.

NONSPECIFIC REFLEX - MUSCULAR SYNDROME of INHIBITION BENDING LOCOMOTAR HAND`S SINERGY

K.B. Petrov, D.M. Ivanchin
Novokuznetsk institute after degree training of the doctors,
The federal scientific - practical centre of medical and social examination and rehabilitation of invalids.
Novokuznetsk, Russia
Summary. At patients with reflex - muscular syndromes of a cervical osteochondrosis on the interested top finiteness oppression typical for healthy people «bending - adducting - pronator» a tone of rest is observed, that especially is expressed in top departments of region. During treatment amplitude EMG grows, however the tendency to its common decrease is kept. On this background some revival extensor tonic reactions is observed.
Key words: electromyography, synenergy, a muscular tone, a cervical osteochondrosis, trigger point, rehabilitation.

Изучение частоты поражения мышц руки и плечевого пояса при патологии верхне-квадрантной зоны по литературным источникам [27, 10, 11, 22, 16, 12, 23, 29, 9, 15, 4, 8, 14, 7, 1, 30, 13, 24] показывает, что первое место среди них занимает подлопаточная мышца, затем в порядке убывания следуют трапециевидная и большая круглая, подостная и дельтовидная, надостная и малая круглая, большая грудная, передняя лестничная, широчайшая мышца спины, леватор лопатки, плечелучевая мышца и длинный разгибатель пальцев. Таким образом, чаще всего в процесс вовлекаются верхние фиксаторы лопатки, внутренние ротаторы и приводящие мышцы плеча.
Стойкость этих проявлений не раз побуждала исследователей искать их корни в наиболее общих закономерностях биомеханики или рефлекторной деятельности верхней конечности. В работах Я. Ю. Попелянского и представителей его школы [23, 12, 27, 25, 2] неоднократно указывалось на сходство синдрома плечелопаточного периартроза с постинсультной контрактурой Вернике-Мана, с особенностями структуры децеребрационной ригидности у человека и даже с древним спинальным рефлексом обхватывания.
Хорошо известен проверенный механографическими исследованиями [28] и широко используемый в ортопедии факт, о том, что в норме среднефизиологическому положению покоящегося предплечья соответствует полупронация и сгибание под прямым углом в локтевом суставе.
При децеребрационной ригидности и гемиплегии присущий верхней конечности взрослых людей физиологический тонус покоя карикатурно усиливается в виде интраротационно-аддукционной контрактуры плеча и сгибательно-пронаторной установки предплечья.
Сказанное позволяет предположить, что в случаях поражения шейного отдела позвоночника и плечевого пояса наиболее вероятны мышечно-тонические реакции сгибательно-приводяще-пронаторного типа, являющейся по нашему мнению аналогом сгибательной фазы переносного периода шага (сгибательная локомоторная синергия руки [17]).
Основная задача настоящего исследования заключалась в выявлении первоначальной физиологической природы и уточнении топографии мышечно-тонических реакций в области верхней конечности и плечевого пояса при патологии опорно-двигательного аппарата.
С этой целью у 14 больных с рефлекторными мышечно-дистоническими синдромами шейного остеохондроза в стадии обострения была исследована биоэлектрическая активность мышц в покое и при раздражении триггерных точек. Всего было выполнено 135 записей.
Исследования проводились на восьмиканальном чернильнопишущем электроэнцефалографе "EEG 8 S" фирмы Medicor (Венгрия) при использовании стандартных прямоугольных электродов с размером пластинки 6х12 мм и межэлектродным расстоянием в 20 мм [3]. Подробно методика описана в нашей предыдущей публикации [21].
Всем пациентам, ипсилатерально болевому синдрому, в соответствии с таблицей 1 производилось исследование электромиографических (ЭМГ) характеристик 8 мышц. Регистрация осуществлялась в положении лежа на здоровом боку. Сначала записывалась исходная фоновая активность, затем тензоальгизиметром, подключенным к каналу ЭКГ, производилась дозированная стимуляция выбранной триггерной точки (ТТ) с одновременной регистрацией ЭМГ (рис 1). При этом больного просили воздержаться от произвольных движений.
Запись повторялась после однократного сеанса инактивации ТТ с помощью новокаинизации или пневмодеструкции [20], а также после окончания всего курса лечения.
Таблица 1. Перечень мышц и локализация отведений ЭМГ при исследовании пространственно-топографических характеристик мышечного тонуса у больных с рефлекторными миодистоническими синдромами шейного остеохондроза.

Исследованные мышцы Локализация отводящих электродов

1. Круглый пронатор Медиальные отделы локтевой ямки, на 2 см ниже локтевого сгиба

2. Поверхностный сгибатель пальцев Средняя треть вентро-латеральной поверхности предплечья

3. Длинный лучевой разгибатель запястья Проксимальные отделы дорзо-радиальной поверхности предплечья

4. Короткая головка бицепса Середина передне-внутренней поверхности плеча

5. Длинная головка трицепса Средняя треть задне-медиальной поверхности плеча

6. Верхняя часть трапециевидной мышцы Середина надплечья

7. Ключичная часть большой грудной мышцы Середина подключичной ямки

8. Передние пучки дельтовидной мышцы Проекция большого бугорка плечевой кости

Амплитуда ЭМГ покоя (рис. 2) до лечения оказалась для большинства отведений значительно ниже нормы, за которую был принят тонус покоя мышц верхней конечности у здоровых испытуемых [21]. Статистически это подтверждено для верхней части трапециевидной мышцы, флексоров и внутренних ротаторов плеча (передние пучки дельтовидной и ключичная часть большой грудной мышцы), круглого пронатора и поверхностного сгибателя пальцев (таблица 2).
Корреляционный анализ выявил у больных в условиях покоя признаки положительного взаимодействия между верхней частью трапециевидной мышцы, длинной головкой трицепса, длинным лучевым разгибателем кисти, поверхностным сгибателем пальцев (R = 0.62 – 0.7), а также между передними пучками дельтовидной мышцы, длинным лучевым разгибателем кисти и круглым пронатором (R = 0.55 - 0.83).
После однократного сеанса инактивации ТТ, при визуальном (рис. 2) и статистическом (таблица 2) анализе биоэлектрическая активность покоя большинства исследуемых мышц по-прежнему оставалась значительно ниже нормы. В сравнении с исходным состоянием наблюдался небольшой рост активности лишь в верхней части трапециевидной мышцы, передних пучках дельтовидной мышцы и поверхностном сгибателе пальцев, то есть там, где он был особенно низок. В остальных отведениях ЭМГ даже уменьшалась, однако статистически это подтверждено только для короткой головки бицепса (таблица 3).

Таблица 2. Сравнение биоэлектрической активности мышц верхней конечности и плечевого пояса у больных с рефлекторными миодистоническими синдромами шейного остеохондроза в состоянии покоя и в процессе лечения с аналогичными данными нормы у здоровых испытуемых

Примечание: в таблице приведены только статистически достоверные результаты.

В конце курса лечения ЭМГ-покоя исследованных мышц возрастает и, судя по графику (рис. 2), приближается к показателям нормы, хотя всё ещё остаётся сниженной (таблица 2). Эти тенденции особенно характерны для поверхностного сгибателя пальцев, ключичной части большой грудной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы. Активность покоя короткой головки бицепса, длинной головки трицепса и передних пучков дельтовидной мышцы наоборот статистически достоверно снизилась по сравнению с первоначальной (таблица 3).

Таблица 3. Динамика биоэлектрической активности мышц верхней конечности и плечевого пояса у больных с рефлекторными миодистоническими синдромами шейного остеохондроза в состоянии покоя и в процессе лечения
До лечения Посл.1 сеанса
N Среднее в мкВ N Среднее в мкВ
После лечения Посл.1 сеанса
N Среднее в мкВ N Среднее в мкВ
До лечения После лечения
N Среднее
в mkv N Среднее
в mkv
Примечание: в таблице приведены только статистически достоверные результаты.

В ответ на стимуляцию ТТ, по сравнению с исходным состоянием покоя, регистрировалось повышение биоэлектрической активности во всех исследуемых мышцах (рис. 3). Это особенно характерно для внутренних ротаторов и флексоров плеча (ключичная часть большой грудной мышцы, короткая головка бицепса), верхней части трапециевидной мышцы, круглого пронатора и длинного лучевого разгибателя кисти.
Корреляционным анализом установлены признаки синергизма между ключичной частью большой грудной мышцы, длинным лучевым разгибателем кисти, круглым пронатором и верхней частью трапециевидной мышцы (R= 0,85 - 0,65), а также между длинным лучевым разгибателем кисти, короткой головкой бицепса и длинной головкой трицепса (R= 0,75 – 0,73).
После курса лечения реактивность исследуемых мышц на стимуляцию ТТ заметно снижалась, однако их общий стереотип электрогенеза оставался прежним. (рис. 3, таблица 4).
Для выяснения влияния локализации раздражаемых ТТ на топографию изучаемых мышечно-тонических реакций было проведено сравнение в двух группах. В первом случае осуществлялась стимуляция ТТ, лежащих в вентро-медиальных отделах верхне-квадрантной зоны (внутренний надмыщелок, передняя поверхность плечевого сустава, передняя поверхность грудной клетки, лицо); во втором - воздействие оказывалось на ТТ, расположенные дорзо-латерально (наружный надмыщелок, наружная поверхность плеча, тыльная поверхность предплечья, межлопаточная область, надплечье и задняя поверхность шеи). Найденные различия оказались статистически недостоверными и касались только длинной головки трицепса (во второй группе ее активность была несколько выше).

Таблица 4. Динамика биоэлектрической активности мышц верхней конечности и плечевого пояса у больных с рефлекторными миодистоническими синдромами шейного остеохондроза при раздражении триггреных точек до и после лечения.

Примечание: знаком « - » помечены недостоверные результаты.

Сопоставление графиков биоэлектрической активности, полученных при экспериментальных движениях руки [21] и при стимуляции ТТ до лечения (рис. 4) показало, что вызванная патологическая активность по своим описательным характеристикам и соотношению пиков на графиках отдалённо напоминает сгибательную локомоторную синергию руки (рис. 4-А). Аналогичные сравнения, сделанные после окончания всего курса лечения (рис 5) показывает, что это сходство ещё более усилилось (рис. 5-А).
Полученные данные свидетельствуют, что у больных с рефлекторно-мышечными синдромами шейного остеохондроза на ипсилатеральной верхней конечности наблюдается угнетение типичного для здоровых людей «сгибательно-приводяще-пронаторного» тонуса покоя [21], что особенно выражено в проксимальных отделах региона. В процессе лечения амплитуда ЭМГ возрастает, однако тенденция к её общему снижению сохраняется. На этом фоне наблюдается некоторое оживление экстензорных тонических реакций (длинная головка трицепса, длинный лучевой разгибатель кисти), напоминающих, судя по данным корреляционного анализа, разгибательные локомоторные синергии руки [17, 21].
Стимуляция ТТ в ипсилатеральной верхне-квадрантной зоне, независимо от их локализации, воспроизводит активность, близкую к естественному сгибательно-приводяще-пронаторному тонусу покоя, хотя и в несколько "подторможенном" варианте. После проведенного лечения реакция мышц на механическую стимуляцию мягких тканей снижается, а её стереотип ещё больше напоминает тонус покоя в норме.
На снижение амплитуды потенциалов действия приводящих мышц плеча (большой грудной, большой круглой) при плечелопаточном периартрозе у больных с постинсультным гемипарезом указывали Ф. А. Яхин [27], Л. С. Лернер [12] и Я. Ю. Попелянский с соавт. [25]. Причина этих явлений усматривалась в быстроразвивающейся фиброзной контрактуре.
Поскольку в нашем материале отсутствовали случаи органического поражения центральной нервной системы, мы склонны объяснять выявленное уменьшение биоэлектрической активности преимущественно проксимальных мышц плечевого пояса рефлекторным торможением сгибательной локомоторной синергии руки, вносящей наибольший вклад в структуру физиологического тонуса покоя данного региона тела. При этом наблюдается незначительное, по видимому реципрокное, оживление тонуса, характерного для разгибательных локомоторных синергий верхней конечности. Диффузную слабость мышц при шейном остеохондрозе и плечелопаточном периартрозе, связываемую с истощением нейрорегуляторных систем, наблюдали и другие авторы [5, 26]. Вероятно, на этом фоне облегчается развитие контрактурных явлений.
В наших ранних работах, посвящённых структуре неспецифического рефлекторно-мышечного синдрома верхней конечности мы характеризовали его как «синдром патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии» [20 , 18, 19]. В свете проведённого в настоящей статье анализа данных, пожалуй, правильнее будет называть данное состояние «синдром торможения сгибательной локомоторной синергии руки» или «синдром торможения сгибательно-приводяще-пронаторной синергии».

Список литературы

Ахметов М. А. Применение мануальной терапии при плечелопаточном периартрозе у больных шейным остеохондрозом.// Нетрадиционные методы диагностики и лечения. - Алма-Ата, 1989. - С. 41 - 42.
Волошин П.В., Кадырова Л.А., Речицкий И. З., Яворская В.А., Крыженко Т. В. К вопросу о соотносительном значении церебральных и периферических механизмов в происхождении и комплексном лечении синдрома таламической кисти у больных, перенесших инсульт.// Этапное восстановительное лечение вертеброгенных заболеваний нервной системы. - Ставрополь, 1987.- С.183 - 187.
Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография.- Л., Наука, 1990. - 229 с.
Гликман Э. А. Мануальная терапия и акупунктура в лечении синдрома плечелопаточного периартроза. // Мануальная медицина. - № 5. - Новокузнецк, 1993. - С. 17 - 19.
Динабург А.Д., Рубашева А.Е., Рабинович
О.А., Гнатюк Е.П. Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника Киев, Здоровье.- 1967.- 388 с.
Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы (этиология, патогенез, клиника, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1980.- 34 с.
Зефиров Л.Н., Алтырев В.И., Звездочкина Н.В. Исследование некоторых форм экспериментальной патологии мышечного тонуса.// Третий Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: Т.2.- М., 1974. - С. 283 - 285.
Кадырова Л.А. Попелянский Я.Ю, Сак Н.Н. Учет спирального распределения мышечных нагрузок при постизометрической релаксации.// Мануальная медицина. - N 1. - Новокузнецк. 1991. - C. 5 - 7.
Котенко В. В., Лоншаков В. А. Посттравматическая дистрофия руки. - М., 1987.- 127 с.
Левит К., Захсе Й, Янда В. Мануальная медицина /пер. с нем. - М., Медицина, 1993.- 510 с.
Лернер Л. С. Плечелопаточный периартроз у больных с постинсультными гемипарезами и его динамика при электростимуляции: Автореф .дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 1982. - 16 с.
Лоншаков В. А. Посттравматический плечелопаточный синдром (патогенез, клиника и лечение).: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1981.- 26 с.
Малевик В. Ф. Методика постизометрической релаксации внутренних и наружных ротаторов плеча. // Мануальная терапия при вертеброгенной патологии (тезисы научно-практической конференции). - Новокузнецк, 1986.- С. 159 - 161.
Олейников Б. В. Нетрадиционные лечебно-реабилитационные мероприятия при плечелопаточном периартрозе в комплексном санаторно-курортном лечении. // Мануальная медицина. - № 5. - Новокузнецк, 1993. - С. 14 - 16.
Петров Б. Г. Феномен отражения при холецистите у больных шейным остеохондрозом.// Остеохондрозы позвоночника. - Новокузнецк, 1962. - С. 119 - 122.
Петров К.Б. Двигательные синергии руки (филогенетические и патогенетические аспекты). // Мануальная медицина. - №. 11. - Новокузнецк, 1996. - С. 3 - 10. Доступна на URL: http://www.medlinks.rurticle.php?sid=2267
Петров К.Б. Неспецифические рефлекторномышечные синдромы при патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): Автореф... дис. д-ра. мед. наук.- Новосибирск, 1998, 40 с. Доступна на URL: http://www.painstudy.ru/matls/review/reflexsyndrome1.htm
Петров К.Б. Роль неспецифически рефлекторно-мышечных синдромов в комплексной реабилизации больных остеохондрозом позвоночника. // В сб.: Актуальные вопросы неврологии: тезисы конференции, посвященной 70-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа. – Новокузнецк, 1997. – С. 88-90.
Петров К.Б. Способ лечения миофасциальных болевых синдромов. Патент на изобретение № 2164141 от 20.03.2001.// Бюллетень Изобретений РФ. - 2001. - № 8.- С. 12 - 14. Доступна на URL: http://www.giduv.ru/5_2_5_5.html#4 ; http://www.giduv.ru/5_2_5_5.html#5
Петров К.Б., Иванчин Д.М. Количественные и пространственно-топографические характеристики двигательных синергий верхней конечности человека в норме. // Мануальная терапия.- № 1 (13).- 2003.- Обнинск.- С. 50 - 57.
Попелянский А.Я. Об отношении некоторых мышечных поражений к шейной вертеброгенной патологии. // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы. - Казань, 1981. - С. 74 - 76.
Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т.3: Вертебральные и цервикомембранальные синдромы шейного остохондроза. - Казань, 1981.- 366 с.
Попелянский Я.Ю. Роль экстеро-, проприо- и интероцептивной импульсации в патогенезе шейного остеохондроза и его синдромов.// Остеохондрозы позвоночника (выпуск первый): Материалы Новокузнецкого симпозиума по дегенеративным заболеваниям межпозвонковых дисков (26-27 октября 1961 г).- Новокузнецк, 1962. - С. 57 - 64.
Попелянский Я.Ю., Лернер Л.С., Иваничев Г. А. Плечелопаточный периартроз у больных с постинсультной гемиплегией.// Ж. Невропатол. и психиатр. - 1983. - No 2. - С. 62 - 68.
Ратнер А.Ю. Шейная мигрень.- Казань, 1965. - 198 с.
Яхин Ф.А. Материалы к вопросу о проявлениях вертеброгенной патологии при постинсультной гемиплегии.// Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы.- Казань, 1981.- С. 80 - 83.
Broman T. Electromyo-mechanographic registretions of passiv movements in normal and Pathological subject.// Acta Psychiatr. et Neurol.- 1949.- Suppl. V. 53.- P. 1.
Cailliet R. Soft Jissul Pain and Disability. - Fhiladelphia, FA Davis Company, 1977. - 120 p.
Janda V. Muskelfunctions diagnostik Muskeltest untersuchung verkurster Muskeln Untersuchung der hypermobilitat.- Berlin, 1979.

Рис. 1. Дозированная стимуляция триггерных точек при помощи тензоальгизиметра при одновре-менной записи ЭМГ и силы давления. В наших исследованиях больной находился в положении лёжа на противоположном боку с удобно размещённой на подушке головой.

Рис. 2. Амплитуда ЭМГ-покоя мышц плечевого пояса и верхней конечности у больных с рефлекторными миодистоническими синдромами шейного остеохондроза в стадии обострения

1.        Поверхностный сгибатель пальцев
2.        Длинный лучевой разгибатель кисти
3.        Круглый пронатор
4.        Короткая головка бицепса
5.        Длинная головка трицепса
6.        Передние пучки дельтовидной мышцы
7.        Ключичная часть большой грудной мышцы
8.        Верхняя часть трапециевидной мышцы
Рис. 3. Амплитуда ЭМГ мышц плечевого пояса и верхней конечности у больных с рефлекторными миодистоническими синдромами шейного остеохондроза в стадии обострения при раздражении триггерных точек

1. Поверхностный сгибатель пальцев
2. Длинный лучевой разгибатель кисти
3. Круглый пронатор
4. Короткая головка бицепса
5. Длинная головка трицепса
6. Передние пучки дельтовидной мышцы
7. Ключичная часть большой грудной мышцы
8. Верхняя часть трапециевидной мышцы
Рис. 4. Соотношение стереотипа биоэлектрической активности мышц плечевого пояса и верхней конечности при раздражении ТТ у больных с миодистоническими синдромами шейного остеохондроза до лечения и у здоровых испытуемых, выполняющих синергические движения.

1.        Поверхностный сгибатель пальцев
2.        Длинный лучевой разгибатель кисти
3.        Круглый пронатор
4.        Короткая головка бицепса
5.        Длинная головка трицепса
6.     Передние пучки дельтовидной мышцы
7.        Ключичная часть большой грудной мышцы
8.        Верхняя часть трапециевидной мышцы
Рис. 5. Соотношение стереотипа биоэлектрической активности мышц плечевого пояса и верхней конечности при раздражении ТТ у больных с миодистоническими синдромами шейного остеохон-дроза после лечения и у здоровых испытуемых, выполняющих синергические движения.

1. Поверхностный сгибатель пальцев
2. Длинный лучевой разгибатель кисти
3. Круглый пронатор
4. Короткая головка бицепса
5. Длинная головка трицепса
6. Передние пучки дельтовидной мышцы
7. Ключичная часть большой грудной мышцы
8. Верхняя часть трапециевидной мышцы

05.02.2005