Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

БОЛЬ. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами

Профессор В.С. Шухов
Всемирная Организация Здравоохранения

Ключевые определения (IASP, 1992)
Боль – неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.
Страдание – эмоциональная реакция организма на боль.
Болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль.
Несколько вводных положений:
Несмотря на объективность ее существования, боль всегда субъективна.
Если пациент предъявляет жалобы на боль, но не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от нее, стоит усомниться в самом ее факте.
Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает его аггравации.
Если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует. Либо окружающим, либо самому себе.
Пациент обращается к врачу с жалобами на боль либо тогда, когда уже исчерпаны все иные способы помочь себе, либо в надежде решить какие–то иные задачи (возможно, и не связанные с болью).
Врач – всегда последняя инстанция в надежде пациента на избавление от страдания.
Невозможно лечить болевой синдром, не выяснив его значимости для больного.
Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать – важнейшие качества тех, кто хочет уметь лечить боль.
Феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности, модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микро– и макросоциума.
Наиболее емкая, на наш взгляд, из существующих концепций (Loeser J.D.,1982) рассматривает боль, как единый процесс – как своеобразную иерархически подчиненную структуру, включающую четыре основных взаимодополняющих (взаимопополняющих) уровня (рис. 1). Рефлекторная дуга боли представлена на рисунке 2.

Рис. 1. Многофакторная концептуальная модель боли (по Loeser J.D., 1982).
1. Ноцицепция (импульсация от рецептивного поля).
2. Боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга).
3. Страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс).
4. Болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).

Рис. 2. Рефлекторная дуга боли
Афферентная и ноцицептивная информация от кожи (1); межпозвонковых (2) и периферических суставов (3); конвергируется и на своем пути (4), и в сенсорных зонах задних рогов (5) сегмента спинного мозга. Моторный ответ распространяется не только к мышцам болезненного сустава (6), но и вызывает спазматическое сокращение мышц спины (7), иннервируемых из того же сегмента
Скорость развития и специфичность такой клинической картины боли определяются длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы, уровнем и объемом вовлечения в процессы передачи боли различных соматических (или/и висцеральных) структур, конституциональных особенностях, различиях в соответствующем двигательном поведении (стилях купирования эмоциогенного и физиологического стресса).
Разные пациенты по–разному ощущают боль, вызванную одними и теми же определенными повреждениями. Эти отличия частично являются результатом генетических различий между людьми, но могут объясняться и психофизиологическими модулирующими факторами.
Психологические факторы часто играют наиболее важную роль в субъективных реакциях пациента, преувеличении или преуменьшении ее значимости. Эти факторы включают в себя чувства страха и тревоги, степень самоконтроля пациентом боли и болезни, степень психосоциальной изоляции и бездействия, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом признаков реакций на боль, причин, ее вызвавших, ее значение и последствия. Кроме того, определенную роль могут играть депрессивные реакции, особенно если боль наступает эпизодически, как результат протекающего хронического заболевания.
За исключением профилактики боли (анестезиологии), врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли – эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики (и соответственно, вмешательства) определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического (или психического) состояния, сопровождающегося или проявляющегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения (видоизменения) привычной жизни пациента.
Учитывая это, диагноз и выбор адекватного терапевтического подхода к лечению боли остаются вне поля глобальной стандартизации и становятся показателями индивидуальных способностей врача как клинициста.
Оценка состояния пациента:
– осмотр;
– выявление первичной причины боли;
– определение вторичных (эндогенных и экзогенных) причин.
Разработка плана лечения (применение одного способа лечения не означает отказа от других методов):
– терапевтические воздействия на ход болезни (этиопатогенетическое лечение состояния, приведшего к появлению боли);
– повышение порога боли, улучшение системы модуляции боли (фармакотерапия и другие немедикаментозные лечебные мероприятия, включая физиотерапию, психотерапию, музыкотерапию и др.);
– временное, обратимое нарушение систем проводимости боли (эпидуральная блокада, а также блокада нервов и нервных стволов с использованием средств местной анестезии);
– психо–социальная индивидуальная и семейная коррекция.
Выполнение плана лечения:
– мониторинг (регулярная оценка состояния пациента) и, при необходимости, пересмотр плана лечения.
Диагноз боли (оценка состояния пациента) и мониторинг:
Боль – субъективное явление, поэтому с трудом поддается объективной оценке. Тем не менее описание боли способно давать важную информацию относительно причин ее возникновения и интенсивности. Оба этих фактора оказывают влияние на выбор лечения. Кроме того, следует учитывать диагноз, стадию болезни, преимущества для пациента и его толерантность к лечению.
Правильная первичная и последующая динамическая диагностика, включающая как рутинный анализ жалоб, так и оценку поведенческих характеристик и некоторых витальных функций организма, позволяет до некоторой степени объективизировать состояние пациента, получить инструмент для дальнейшей оценки эффективности лечения.
Известно, что методы доказательной медицины, в частности, аналитические мета–анализы рандомизированных исследований, позволяют получать интегрированные оценки эффективности используемых в различных клиниках диагностических программ. Учитывая то, что к настоящему времени существует множество различных тестов или/и таких программ, мысль о возможности проведения такой обобщающей сравнительной оценки не выглядит абсурдной. Однако на практике оказывается, что несмотря на обилие разработанных тестов, во–первых, до сих пор не существует унифицированнного метода диагностики, который бы позволил получать точку отсчета при проведении исчерпывающего анализа; во–вторых, крайне затруднительно сравнивать методологию диагностики боли при различных клинических состояниях (диагностику послеоперационной боли и онкологической и т.п.); в–третьих, необходимо выделять и рассматривать две абсолютно самостоятельные программы оценки острой и хронической боли; в–четвертых, не удается проследить динамику пересмотра диагностических тестов при проведении повторных клинических испытаний лекарственных препаратов, используемых при обезболивании; и, наконец, в целях конвертации данных по использованию различных методов тестирования требуется введение дополнительной обобщающей величины (McQuey H., Carroll D., Moore A., 1996; Wall P.D., 1993).
Тем не менее минимальный объем элементарного диагностического тестирования достаточно стандартизирован, может быть использован безотносительно к причине, вызвавшей боль, и включает несколько разделов, в частности для оценки интенсивности болевого синдрома существует несколько способов, представленных в таблице 1.

Помимо результатов такого, в какой–то мере специализированного тестирования, крайне важным для клиники является диагностическое разграничение синдрома боли и боли как болезни, определение симптомокомплекса, клинического синдрома, которым проявляется в настоящий момент синдром или болезнь, прогностические пути их развития и последующее влияние на качество жизни пациента. И тот и другой диагностический разделы позволяют более полно подойти к планированию лечебных мероприятий, которые, с учетом реабилитационных мероприятий, могут занять достаточно длительное время.
Теоретической базой оценки психосоматической значимости боли для пациента является представление о наличии трех обязательных составляющих «болевого» поведения (Frederickson L.W., Lynd R.S., Ross J., 1978):
– основные стороны функционирования: ограничение активности по параметрам необходимо выполняемых движений, объема выполняемых движений, ограничение сексуальной активности, вынужденное ограничение профессиональной занятости;
– нуждаемость в «соматических» манипуляциях (вмешательствах): применение медикаментов (анальгетики, наркотики), лечебных блокадах, облегчающей терапии;
– болевые эквиваленты: лексика, выражение лица, гримасы, альгические позы, походка.
Разработка и выполнение плана лечения:
В практике терапии боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.
Основы методологии терапии боли (Twycross R.G., Lack S.A., 1986):
– объяснение больному и его семье причин страдания;
– изменение образа жизни больного;
– терапевтические воздействия на ход болезни;
– повышение порога боли;
– временное, обратимое воздействие на процессы проводимости боли.
Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему анальгетика. Это относится к лечению всех без исключения «амбулаторных» болевых синдромов, таких как головная боль, поясничная боль, абдоминалгия, кардиалгия (стенокардия), и даже таких, как герпетическая невралгия, тригеминалгия, ожоговая боль.
Нелекарственная терапия
Как это ни парадоксально, но врачи очень часто забывают, что лечение (самолечение) любой боли начинается с нефармакологической коррекции состояния. При этом способы самолечения, по–видимому, традиционны и специфичны для каждой семьи. Анамнестическое исследование этих подходов может дать очень много диагностической информации и предопределить выбор возможного терапевтического направления, в первую очередь, психологической коррекции, психологической адаптации (и иных стресс–купирующих мероприятий).
В ходе лечения, вне зависимости от сознания пациента или врача, всегда присутствуют опосредующие психологические факторы. Они могут быть пpоигноpиpованы, несмотря на то, что их действие на процесс купирования боли может быть весьма значительным и ими можно с успехом управлять, чтобы добиться максимального эффекта. При этом терапевту не обязательно требуется много времени или особого опыта для эффективного применения этих нефармакологических способов лечения, но врач должен хорошо владеть исчерпывающей информацией о них и желать помочь пациенту снять боль с помощью всех доступных методик. Наиболее широко используемые методы, начиная с внимательного выслушивания жалоб, позволяют увеличить чувство контроля пациента, обеспечивают психологическую поддержку, помогают больному расслабиться или видоизменить познавательную активность.
Лекарственная терапия
Лечебные мероприятия по купированию острой боли (травматической, хирургической) прежде всего должны учитывать выраженность болевого синдрома и его витальную значимость для организма пациента. Следовательно, основной целью должно стать быстрое и надежное достижение терапевтического эффекта. Учитывая потенциально короткую продолжительность лечения и вполне определенную мишень воздействия, выбор лекарственного средства должен всегда базироваться, в первую очередь, на гарантиях терапевтического эффекта. В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ (1985–1992), лекарственная терапия боли, характеризующейся тенденцией к хронизации, должна проводиться этапно, в соответствии с тем, насколько выражено страдание пациента и насколько оно влияет на его качество жизни. В связи с этим постановка рациональной фармакотерапии боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных лекарственных средств либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности.
Несмотря на то, что существуют достаточно эффективные немедикаментозные подходы к обезболиванию, оптимальный подход предусматривает медикаментозную терапию в качестве основного лечебного фактора. Однако при этом следует признать, что в таком случае основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом ЛС.
Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989):
· Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.
· Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).
· Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно–суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.
· При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.
· Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.
· Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
При разработке любого плана фармакотерапии боли следует исходить из нескольких ключевых принципов:
1. Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.
2. Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство (рис. 3).

Рис. 3. Ступени "анальгетической лестницы"
Следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то следует переходить к назначению безусловно более сильного средства (например, морфина), но не препарата, аналогичного первому (в данном случае – кодеину) по активности.
Разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты, ко–анальгетики (например, антидепрессанты) могут быть использованы в лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность. Данные препараты могут применяться на любой стадии.
3. Принцип своевременности введения.
Интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование ЛС длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.
Следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.
4. Принцип адекватности способа введения. Предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов. Ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служат альтернативой орального применения. По возможности, следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).
Выбор лекарственного средства
Девиз к рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения по поэтапному плану лечения боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке».
Согласно одной из наиболее признанных классификаций, все анальгетические лекарственные средства условно делятся на три основные группы, соответствующие рекомендованной терапевтической тактике (табл. 2).

Рекомендательный перечень основных (жизенно–необходимых) лекарственных средств ВОЗ (Essential Drug List – WHO, 2002) включает в себя только несколько средств, относящихся к классу неопиоидных анальгетиков:
Ацетаминофен таблетки, 100-500 мг
суппозитории, 100 мг
сироп, 125 мг/5 мл
Ацетилсалициловая кислота таблетки, 100–500 мг
суппозитории, 50-150 мг
Ибупрофен (пример препаратов
группы дериватов
арилпропионовой кислоты) таблетки, 200 мг, 400 мг
Отбор всех этих средств для перечня основных лекарственных средств объясняется не только их высокой терапевтической активностью, но и что наиболее важно – гарантированной безопасностью, проверенной многолетним опытом работы многих врачей всего мира.
В то же время следует исходить и из существующих данных мета–анализов исследований по сравнительной анальгетической активности существующих лекарственных средств, которые показывают, что популярность далеко не всегда может быть ассоциирована с лучшей противоболевой активностью.
Противоболевая активность наиболее часто используемых в клинике ненаркотических анальгетиков (Bandolier: 15–Feb–2000) представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Противоболевая активность ненаркотических анальгетиков
Эмпирическая фармакотерапия боли при отдельных клинических состояниях
Головная боль
Наиболее частыми формами первичной головной боли являются мигрень; головная боль напряжения; головные боли, не связанные со структурным поражением мозга (идиопатическая острая головная боль, холодовая головная боль, доброкачественная кашлевая головная боль, доброкачественная головная боль при физическом напряжении).
В дифференциальной диагностике головных болей особенно важно получить возможно более ясное представление о специфической органической причине, лежащей в ее основе (поражении отдельных структур мозга или отдельных нервов, наличии артериальной гипертензии, субарахноидального кровотечения, менингита, темпорального артериита или доброкачественной внутричерепной гипертензии), т.е. диагностировать первичную или вторичную головную боль.
Мигрень
Традиционно все мигренозные головные боли условно подразделяется на классическую мигрень с аурой и банальную мигрень без нее. Статистически известное соотношение этих форм 1:4.
Классическая мигрень характеризуется рецидивирующими приступами пульсирующей, обычно односторонней головной боли, предваряющейся зрительной (или иной) аурой. Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой, фотофобией. С приступами классической мигрени могут быть также связаны расстройства неврологического или психического характера.
Банальная мигрень без ауры может быть похожа на классическую, сопровождаться тошнотой, рвотой или фотофобией, но без явно выраженной ауры или неврологических расстройств. Головная боль чаще односторонняя, но может распространяться («переходить») на другую сторону головы, пульсирующая, умеренная или сильная, длится от 2 часов до 2–3 суток, провоцируется двигательной активностью.
Отдельные формы мигрени различаются по локализации – гемиплегическая, офтальмоплегическая, базилярная и ретинальная. Как отдельная форма может быть выделена менструальная мигрень.
Лечение: Выбор ЛС при неотложном лечении мигрени должен осуществляться исходя из индивидуальных особенностей пациента, а также в зависимости от частоты и интенсивности приступов. При терапии острого приступа мигрени анальгетики должны применяться на самой ранней стадии приступа в качестве средств монотерапии (ацетаминофен – 1–1,5 г, каждые 4–6 часов или по требованию, но не более 3 г/сут или ацетилсалициловая кислота – 0,3–1 г, каждые 4 часа или по требованию, но не более 3 г/сут.). При необходимости, при выраженной тошноте или рвоте следует дополнительно назначить метоклопрамид – 10 мг перорально или при рвоте – в/м. При неэффективности данных мер рекомендуется назначение эрготамина – 1–2 мг перорально или сублингвально. При необходимости повторить введение 1 мг перорально через 1 час.
В лечении мигрени использование опиоидных анальгетиков не рекомендуется!
Лечение менструальной мигрени не отличается от лечения головной боли при других разновидностях мигрени. Однако эрготамин должен применяться только эпизодически, начиная со 2–4 и до последнего дня менструации. Может понадобиться регулирование гормонального уровня, поскольку оральные контрацептивы способны как усиливать, так и устранять мигрень у восприимчивых пациентов.
Профилактика приступов: Считается, что пациентам, отмечающим более двух острых приступов мигрени в месяц, требуется регулярное профилактическое лечение с применением b-блокаторов или антидепрессантов (пропранолол – 40 мг перорально, 2–3 раза в день, при необходимости постепенно наращивая дозу до 320 мг в день или амитриптилин – 25–50 мг перорально, перед отходом ко сну; дальнейший подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и возможным наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь).
Головная боль напряжения
Состояние характеризуется (обычно) ощущением тяжести, давления или стесненности, напоминающим стягивание обруча вокруг головы. Боль преимущественно локализуется в области темени–затылка, устойчивая, часто усиливающаяся во второй половине дня.
Лечение: Использование анальгетиков и легких транквилизаторов в лечении головной боли напряжения обычно не рекомендуется. При этом состоянии анальгетики способны вызывать привыкание, и многие пациенты становятся «заложниками» постоянного поиска все более сильных обезболивающих средств, что приводит, в конце концов, к явному злоупотреблению ими. Легкие транквилизаторы способны оказать помощь лишь в отдельных случаях. Препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты (амитриптилин – 50–75 мг перорально, перед отходом ко сну; дальнейший подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь). Лечение следует проводить в течение 6 месяцев, в последующем постепенно снижая дозу.
Посттравматическая головная боль
Данное состояние может являться результатом травмы головы и характеризуется непрекращающейся или почти непрерывной рассеянной головной болью, сопровождающейся такими психическими симптомами, как раздражительность, рассеянность внимания, головокружение, депрессия, снижение переносимости алкоголя и потеря полового влечения.
Лечение: На ранних этапах лечения посттравматической головной боли, после исключения причины органического характера, следует ограничиваться банальными анальгетиками: ацетаминофен – 1–1,5 г, каждые 4–6 часов или по требованию, но не более 3 г/сут. или ацетилсалициловая кислота – 0,3–1 г, каждые 4 часа или по требованию, но не более 3 г/сут.).
Для пациентов с устойчивой посттравматической головной болью, имеющей характерные особенности васкулярного типа, предпочтение должно быть отдано ацетилсалициловой кислоте (принимая во внимание ее антиагрегантные свойства).
Пациентам с устойчивой посттравматической головной болью, сопровождаемой раздражительностью и бессонницей, может быть рекомендовано назначение антидепрессантов (амитриптилин – 10–50 мг перорально, ежедневно перед отходом ко сну. Окончательный подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и наличием побочных реакций. Максимальная доза не должна превышать 150 мг перорально на ночь). Лечение следует проводить в течение 6 месяцев, затем постепенно снижать дозу.
Костно–мышечные боли
Костно–мышечные боли (включая поясничную боль и остеоартрит) являются наиболее распространенной формой болевых синдромов. Успешность анальгезии при этих состояниях часто зависит от правильно поставленного диагноза. В большинстве случаев костно–мышечная боль является кратковременной и проходит самостоятельно. При более упорном течении требуется применение специальных мероприятий. Следует учитывать, что местное лечение, например, местная анестезия, может быть более эффективно, чем оральный прием анальгетиков.
Поясничные боли
Боли в спине (пояснице) являются распространенным расстройством, характерным для людей всех возрастных групп, независимо от пола. Этиология поясничных болей (ПБ) в большинстве случаев не имеет четкого определения, но с точки зрения выработки оптимального терапевтического подхода необходимо выделять мышечно–связочные, костно–суставные и неврогенные синдромы.
Мышечно–связочная боль: Появление острых болей в мышцах возникает в момент быстрого, недостаточно координированного движения. Такое движение вызывает острое нарушение целостности связки, мышцы или неадекватное стойкое мышечное сокращение, приводящее к ухудшению локального артериального кровоснабжения и венозного оттока, что, в свою очередь, приводит к нарушению в локальных двигательных звеньях. В отличие от симптома надрыва мышцы, боль при перенапряжении не ограничена одной областью, более диффузная, менее острая по интенсивности, чаще тупая, ноющая.
В отдельную группу мышечных нарушений относят боли, которые развиваются постепенно, подостро, в результате систематического мышечного перенапряжения. Они не настолько острые, и, как правило, носят «мозжащий», «тянущий» характер, беспокоят и в покое, и при движении, не меняясь по интенсивности и характеру. Как правило, их возникновение связано с длительным тоническим напряжением отдельных групп мышц на фоне общей детренированности.
Костно–суставная боль: Суставная боль носит резкий, сковывающий характер, интенсивность ее не меняется в покое и нарастает при попытках активных движений. Возникновение ее возможно после значительного физического напряжения и последующего рывкового движения (работа с лопатой, погрузка или разгрузка стройматериалов и т.д.). При этом возможно ощущение хруста в спине с прогрессивно развивающейся скованностью и болью в пояснице. Пределы безболезненных движений при этом очень ограничены. При ходьбе спина напряжена, закрепощена, поясничный изгиб позвоночника резко сглажен. Некоторое улучшение самочувствия происходит при расслаблении и отдыхе в положении лежа, приеме местных тепловых процедур. Возможно слабое уменьшение интенсивности боли при выборе определенного «нейтрального» положения спины, например, лежа на боку с подтянутыми к груди коленями.
Неврогенная боль: Неврогенная боль, различная по характеру и выраженности, в большинстве случаев является проявлением нарушений на уровне межпозвонкового диска. Наличие «выбухающей» дисковой грыжи, приводящее к постоянной травматизации нервного корешка (нервного ствола), ведет к развитию в нем нарушения кровообращения, формируется венозный застой, отек. Нервный ствол становится сверхчувствительным к различным изменениям своего положения в биомеханической цепи позвоночника и активно реагирует сильной острой, как правило, «простреливающей» (иррадиирующей) в одну или две ноги болью.
Лечение
Целью лечения является облегчение боли, сохранение физиологических функций и, таким образом, предотвращение хронизации процесса и социальной дезадаптации.
Систематизированный анализ рандомизированных клинических исследований показывает, что наиболее предпочтительной тактикой ведения пациентов с острой поясничной болью является проведение необходимых терапевтических мероприятий при максимально возможном сохранении привычного двигательного режима пациента.
Систематизированный анализ многочисленных рандомизированных клинических исследований показывает, что кратковременный прием НПВП оказывает безусловный терапевтический эффект для симптоматического устранения болей. При этом, так как принципиального различия в эффективности различных НПВП при терапии поясничных болей не выявляется, рекомендуется назначение наиболее безопасных НПВП в минимальной терапевтической дозировке (ибупрофен 0,4–0,6 г, каждые 4 часа или по требованию, но не более 2,4 г/сут или комбинированные препараты ибупрофена с кодеином с соответствующей коррекцией доз; диклофенак (Вольтарен) – «золотой стандарт» в лечении болей – 0,05 г каждые 6 часов или по требованию, но не более 0,15 г/сут). Cоздание ретардированных форм диклофенака (Вольтарен Ретард, фармацевтическая компания Новартис) позволило значительно повысить эффективность проводимой терапиии.
Вольтарен Ретард содержит 100 мг диклофенака натрия. Диклофенак полностью всасывается из таблеток пролонгированного действия. В результате замедленного высвобождения активного вещества максимальная концентрация препарата в плазме значительно ниже, чем при использовании препарата непролонгированного действия, при этом концентрация активного вещества сохраняется в крови на несколько часов дольше. Средняя максимальная концентрация в плазме составляет 0,43 мкг/мл (1,35 мкмоль/л) и достигается через 5 часов после приема препарата. При многократном приеме препарата и соблюдении рекомендуемых интервалов между отдельными приемами кумуляции диклофенака в плазме не происходит. Постепенное (длительное) всасывание диклофенака позволяет повысить эффективность лечения, предупредить возможные гастротоксические эффекты, сделать проводимую терапию максимально удобной для пациента (1–2 таблетки в день).
Вольтарен ретард: назначают 1 таблетку в день. При необходимости увеличивают суточную дозу до 150 мг, возможно дополнительное назначение Вольтарена в виде таблеток непролонгированного действия или ректальных свечей по 25 или 50 мг.
В случае преобладания болезненных симптомов ночью или утром рекомендуется принимать Вольтарен Ретард в вечернее время. Таблетки пролонгированного действия нельзя делить на части или разжевывать. Рекомендуется принимать препарат во время еды, запивая жидкостью.
Как при приеме других НПВП, при приеме Вольтарена Ретард возможно возникновение побочных реакций в виде раздражающего действия на желудочно–кишечный тракт, влияние на кровь (тромбоцитопения, гранулоцитопения), нарушения функции печени и почек. В этом случае необходима коррекция дозы или отмена препарата.
Возможные побочные эффекты не умаляют удобства и эффективности препарата. Вольтарен Ретард является одной из наиболее адекватных форм НПВП, соответствующей оптимальному выбору НПВП практикующими врачами.
В лечении острой боли показано применение как местной проводниковой, так и эпидуральной анестезии. Кроме этого, для снижения интенсивности и продолжительности боли могут быть рекомендованы блокады отдельных мышц (ягодичной области, параспинальных мышц).
Существуют также доказательства эффективности кратковременного применения миорелаксантов (Сирдалуд 0,002–0,004 г 3 раза в сутки) в течение первой недели после возникновения боли (!), которые если и не играют кардинальной роли в устранении острой поясничной боли, но всеже создают необходимый благоприятный фон для устранения ее миотонического компонента и самопроизвольного устранения мышечно–суставных блоков.
Хроническая боль в пояснице
Если боль в пояснице сохраняется на протяжении 3 месяцев и более, то в этом случае она становится менее отчетливой, чем в острой стадии. Наличие психологических подкрепляющих факторов помогает установить характерный ряд поведенческих особенностей, среди которых – плохая осанка, бессонница, апатия, депрессия и сниженная самооценка.
Систематизированный анализ рандомизированных клинических исследований показывает, что наиболее актуальными направлениями в терапии хронических поясничных болей можно считать мультидисциплинарные терапевтические программы и так называемые «поясничные школы», включающие поведенческое и двигательное перевоспитание. Известные исследования демонстрируют сохранение безболевого статуса, физической и социальной активности после месячных курсов терапии на протяжении от года и более. В то же время обобщение данных рандомизированных исследований выявляет и терапевтические программы, неэффективные (либо мало эффективные) в лечении хронических поясничных болей. К ним относятся акупунктура, процедуры биологической обратной связи, инъекции в область дугоотросчатых суставов позвоночника, тракция.
Лечение
Ряд исследований показывает эффективность трициклических антидепрессантов (амитриптилин – 25–75 мг перорально, перед отходом ко сну, индивидуальный подбор дозы следует осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и возможным проявлением побочных реакций), которые пусть и не устраняют тревожно–депрессивные расстройства, развивающиеся у части пациентов в результате длительного страдания и социальной дезадаптации, но зато демонстрируют свою актуальность как средства купирования боли.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

25.12.2006