Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Головокружение

Основные положения
– Необходимо выявление доброкачественного постурального головокружения, т.е. головокружения, возникающего при изменении положения тела или головы, ортостатической гипотензии и вестибулопатии, при которых нет необходимости в дальнейшем обследовании.
– При транзиторной ишемической атаке (ТИА), проявляющейся у пожилых людей в виде повторных приступов головокружения в сочетании с другими неврологическими симптомами, необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту*. Молодые пациенты нуждаются в обследовании в условиях стационара для уточнения характера болезни.
* Отечественные специалисты не придерживаются мнения о необходимости назначения в этом случае ацетилсалициловой кислоты.

– Дальнейшие исследования необходимы в случаях возникновения часто повторяющихся или длительных вращательных головокружений, а также в случаях, сопровождающихся ухудшением слуха или другими симптомами, сочетающимися с нистагмом. Следует всегда исключать болезнь Меньера, невриному VIII черепного нерва, височную эпилепсию и рассеянный склероз.
– При лекарственной терапии, вызывающей головокружение, следует прекратить прием препарата или уменьшить его дозу.
– Необходимо избегать назначения пожилым людям лекарственных средств (ЛС), вызывающих головокружение.
Причины головокружения
– Головокружение чаще всего бывает вызвано органической дисфункцией. Больного, страдающего головокружением, не следует рассматривать как пациента с неврастенией. Приведенный ниже список включает наиболее распространенные причины головокружения (не обязательно в порядке значимости).
• Доброкачественное постуральное головокружение.
• Болезнь Меньера.
• Отогенное головокружение неясной этиологии.
• Так называемый вестибулярный нейронит.
• Напряжение шеи.
• Нарушение кровообращения в стволе головного мозга или мозжечке.
• Атрофия мозжечка.
• Головокружение, связанное с процессом старения у пожилых (головной мозг, глаза, органы равновесия, суставно-мышечное чувство, ортостатическая гипотензия).
• Паническая атака (гипервентиляция).
• Головокружение неясной этиологии, несмотря на всестороннее обследование.
– Только около 10% случаев головокружения может быть отнесено к последней группе.
– Головокружение, вызванное избыточным приемом ЛС, обычно выявляют у больных, наблюдающихся у терапевта.
Анамнез
– Тщательно собранный анамнез – наиболее важная часть диагностики. Необходимо выяснить следующие обстоятельства.
• Сопровождается ли головокружение вращением, возникает ли при головокружении ощущение падения, имеется ли определенное направление при ощущении падения.
• Связано ли головокружение с различными ситуациями (изменение позы, поворот головы, физическое напряжение).
• Какова длительность приступа головокружения (кратковременное при постуральном головокружении и ТИА, более длительное – при болезни Меньера). Непрерывное и интенсивное головокружение, продолжающееся более 1 нед, часто бывает обусловлено вестибулярным нейронитом или инфарктом мозжечка. Непрерывное, но умеренное головокружение обусловлено патологией головного мозга.
• Есть ли сопутствующие признаки, указывающие на вовлечение головного мозга или уха.
• Сопровождается ли головокружение ухудшением слуха или звоном в ушах (болезнь Меньера, невринома VIII черепного нерва).
• Есть ли признаки паралича (ТИА).
• ЛС, которые больной принимает регулярно.
Физикальные данные
– Наличие нистагма в различных положениях.
• Возникает при вестибулярном нейроните, болезни Меньера и постуральном головокружении.
• Редко появляющийся вертикальный нистагм указывает на повреждение мозга.
– Неврологическое, отологическое обследование и исследование кровообращения.
• При проведении маршевого теста Унтербергера пациент делает 40 шагов на месте с закрытыми глазами. Отклонением от нормы считают поворот пациента в любую сторону более чем на 45°. Этот тест позволяет легко выявить одностороннюю дисфункцию, например, в случаях вестибулярного нейронита или невриномы VIII черепного нерва, при которых вращение происходит в пораженную сторону.
• При проведении пробы Ромберга оценивают степень нарушения равновесия.
• Походка.
• Координационные пробы.
• Черепные нервы, сухожильные рефлексы.
• Барабанные перепонки (отит или перфорация).
• Тест с использованием камертона.
• Аудиограмма необходима при наличии у пациента постоянного вращательного головокружения (более 1 мин), звона в ушах или при подозрении на ухудшение слуха.
• АД в положении сидя и стоя.
• Аускультация сердца и яремных вен.
• Обследование шеи (мышечное напряжение, тест с осевой нагрузкой на шейный отдел позвоночника).
Типичная клиническая картина
Доброкачественное постуральное головокружение
– Приступ головокружения часто начинается утром.
– Головокружение усиливается через несколько секунд после изменения положения тела (при переходе в горизонтальное положение из положения сидя, а также при поворачивании в кровати). Последующее изменение положения тела приводит к более легкому приступу головокружения.
– Приступ часто может быть спровоцирован осмотром больного.
– Во время приступа часто бывает нистагм (обычно вращательный).
– У 90% больных приступы стихают в течение 3 мес, но могут возникать рецидивы.
Острая вестибулопатия (вестибулярный нейронит)
– Быстрое начало, сильное вращательное головокружение и тошнота.
– Нормальная (симметричная) аудиограмма.
– Спонтанный горизонтальный нистагм в направлении к здоровому уху.
– Сильное головокружение проходит в течение 1–2 нед. Незначительные трудности с удержанием равновесия сохраняются несколько дольше.
– Приступы повторно не возникают.
Болезнь Меньера
– Характерна триада симптомов: вращательное головокружение, звон в ушах, различные нарушения слуха.
– Длительность приступов составляет 2–5 ч (от 10 мин до 48 ч).
– Часто возникает ощущение давления в ушах.
– Начальное преходящее ухудшение слуха позже переходит в постоянную кондуктивную тугоухость, начинающуюся с ухудшения восприятия низких частот. Речь становится неразборчивой.
Головокружение, связанное с паническими атаками (гипервентиляция)
– Обычно возникает у молодых людей и существует в виде непрерывного головокружения или же приступообразного головокружения в определенных ситуациях (очереди, магазины, театр). Головокружение невращательное. Диагноз может быть поставлен после исключения (с большой долей вероятности) органических причин.
– Нистагм не выявляется.
Головокружение цервикального происхождения
– Снижена проприоцептивная чувствительность.
– Ограничены движения в области шеи.
– Связано с ригидностью мышц шеи.
– Выявляют напряжение мышц шеи и плечевой мускулатуры или положительные результаты теста с осевой нагрузкой на шейный отдел позвоночника.
– Нистагм возникает редко.
Головокружение, связанное с процессом старения у пожилых
– Развивается как результат комбинации нескольких факторов, особенно вследствие ослабления ощущений.
Головокружение, вызванное приемом лекарственных препаратов и алкоголя
– Лекарства, вызывающие ортостатическую гипотензию (антигипертензивные, противопаркинсонические, трициклические антидепрессанты, фенотиазины).
– Противосудорожные средства (карбамазепин и фенитоин) могут вызвать мозжечковое головокружение, сопровождающееся атаксией и нистагмом.
– Бензодиазепины.
– Последствия приема алкоголя:
• мозжечковая дегенерация при хроническом злоупотреблении с возникновением атаксии и тремора;
• полиневропатия, при которой ослабляется проприоцептивная чувствительность.
Невринома VIII черепного нерва
– Постепенно прогрессирующее ухудшение слуха. – Звон в ушах.
– Чувство неуверенности при ходьбе, как правило, без вращательного головокружения.
Рассеянный склероз
– Иногда начальные проявления – головокружение и чувство неуверенности при ходьбе.
– Другие полученные неврологические данные позволяют поставить диагноз.
Головокружение, возникающее при кардиологической патологии
– Аритмии могут сопровождаться приступами головокружения (невращательного типа) и коллапсом.
– Головокружение может быть связано с физическим напряжением.
Дополнительные методы обследования
– Основные общие методы обследования:
• ЭКГ;
• общий анализ крови с определением СОЭ;
• аудиограмма при возможных нарушениях слуха;
• рентгенография шейного отдела позвоночника обычно неинформативна.
– Специальные методы обследования:
• электронистагмографию проводят в большинстве случаев;
• КТ – при подозрениях на дисфункцию головного мозга;
• исследование слуховых потенциалов мозгового ствола для исключения невриномы VIII черепного нерва;
• ЭЭГ проводят только при подозрении на эпилепсию.
– Консультации:
• необходимость в консультации определяют на основании анамнеза и физикальных данных. Обычно необходимости в консультации нет;
• в зависимости от выявленных физикальных данных больной может быть направлен к отиатру, неврологу или кардиологу.
Лечение головокружения
– Если острое головокружение сопровождается рвотой, назначают прохлорперазин в таблетках или свечах.
– Постуральное головокружение лечат путем принятия определенного положения тела; в лекарственном лечении необходимости нет.
– Если этиология головокружения неясна или возникновение головокружения связано с поражением одного уха, назначают бетагистадин.
– Можно использовать антигистаминные препараты, хотя данных, доказывающих их эффективность, получено мало.
– При патологии головного мозга возможно лечение только эпилептического головокружения. В некоторых случаях ТИА могут быть предотвращены (прием ацетилсалициловой кислоты).
– При патологии шейного отдела позвоночника назначают физиотерапию, иглоукалывание, ЛФК.
– Назначение трициклических антидепрессантов, алпразолама, клоназепама, ингибиторов обратного захвата серотонина целесообразно при панических атаках.

27.04.2003

Головокружение

В. Р. Чистякова, доктор медицинских наук, профессор, И. В. Наумова РДКБ, Москва