Статистика
 
Rambler's Top100

Медицинская энциклопедия
Медицинский справочник
Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Клиническое наблюдение длительной эволюции хронической субдуральной гематомы

Матузов Сергей Анатольевич,
к.м.н., нейрохирург, Городская клиническая больница №1 г. Читы
[email protected]
Рожанский Сергей Анатольевич,
нейрохирург, Городская клиническая больница №1 г. Читы

Клинические проявления хронических субдуральных гематом (ХСГ) часто неспецифичны, что затрудняет их диагностику. До широкого распространения компьютерной томографии (КТ) более чем у 30% пациентов ХСГ не была диагностирована до вскрытия (Лихтерман Л.Б., Аль-Каади, 1994).
Первичная гематома, чаще небольшая по объему, лишь незначительно сдавливает полушарие мозга. Независимо от начальных размеров гематомы в течение первых 24 часов начинается реакция твердой мозговой оболочки (ТМО) – активизация фибробластов. Через 7-14 дней фибробласты образуют внешнюю мембрану, которая организуется и становится доступной визуализации. Через 3 недели после травмы формируется и внутренняя мембрана. Гематома, таким образом, оказывается заключенной в толстый наружный и тонкий внутренний листки капсулы.
Декомпенсация клинического течения ХСГ связана с увеличением ее объема и возникающими в связи с этим сдавлением полушария и дислокацией ствола головного мозга. Механизм увеличения ХСГ не ясен. Существуют теории (осмотическая, повышенной проницаемости, локального гиперфибринолиза), которые не могут полно объяснить, почему в одних случаях гематомы увеличиваются, в то время как в других – рассасываются (Ito H., Saito K., Yamamoto S. et al., 1988; Лихтерман Л.Б., Аль-Каади, 1994; Качков И.А., Филимонов Б.А. , 2004).
Вероятно, существует какой-то индивидуальный для каждого пациента критический объем гематомы, при превышении которого процессы транссудации начинают преобладать над процессами всасывания. Это может объяснить тот факт, что даже частичное удаление больших ХСГ приводит к их последующему рассасыванию значительно чаще, чем к повторному накоплению.
В декабре 2002 года в ОДЦ обратился за медицинской помощью пациент Д., 28 лет, с жалобами головную боль, общую слабость, периодическую слабость в левых конечностях. Из анамнеза выяснено, что больной перенес в 1998 году легкую черепно-мозговую травму – сотрясение головного мозга, после чего отмечал периодическую головную боль, часто метеозависимую или связанную с физическими нагрузками. С лета 2002 года головная боль стала постоянной. Пациент многократно и без эффекта лечился у невропатолога по месту жительства, жалобы пациента считали связанными с остохондрозом шейного отдела позвоночника.
При МРТ исследовании головного мозга были выявлены признаки хронической субдуральной гематомы справа, после чего пациент был направлен в дежурный стационар на оперативное лечение.
Из протокола операции № 34 от 17.12.2002 г., история болезни № 6974.
После выполнения трефинационного отверстия обнаружено, что твердая мозговая оболочка (ТМО) не пульсирует, белого цвета, при исследовании плотности слышен «хруст яичной скорлупы». Выполнен костно-пластический доступ, ТМО вскрыта по периметру. Под ТМО прилежит капсула белого цвета костно-хрящевой плотности, при вскрытии которой опорожняется под давлением бесцветная прозрачная жидкость. Наружная часть капсулы иссечена (режется с хрустом), при ревизии – полость 18?12?3,5-4 см; капсула, прилежащая к головному мозгу также костно-хрящевой плотности, по полюсной границе имеет ячеистую структуру. С техническими трудностями иссечено 2/3 внутренней (мозговой) части капсулы. Мозг стал доступен осмотру – выражена атрофия, появилась пульсация. Операция закончена установкой дренажных трубок для пассивного клапанного дренирования.
При гистологическом исследовании фрагментов наружной капсулы: пластинчатая фиброзная ткань с оссификацией. При исследовании внутренней части – фиброзная ткань с оссификацией с наложениями свежих и гемолизированных эритроцитов, единичными лимфоцитами и плазмоцитами, наличие единичных сосудов в толще капсулы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Субъективно, практически сразу же после операции, отмечено улучшение – исчезновение головной боли. В дальнейшем многократный МРТ-контроль головного мозга в течение 3 лет позволил наблюдать постепенный регресс атрофических изменений правого полушария. В настоящее время пациент психоневрологического дефицита не имеет.


Рис. 1. МРТ исследование до операции (а) и через 15 суток после операции (б).


Рис. 2. МРТ исследование через 1 год (а) и через 2,5 года (б).

Тактика лечения ХСГ до сегодняшнего дня остается дискутабельной. В основном это связано с непредсказуемостью эволюции гематомы, точнее – с отсутствием доказанных патогенетических механизмов эволюции ХСГ.
У многих пациентов никогда не отмечалось каких-либо неврологических симптомов, а гематома у них самостоятельно рассасывалась. Периодически сообщалось как об успешном консервативном лечении пациентов, так и о неудачах (Качков И.А., Филимонов Б.А. , 2004).
Имеющийся опыт показывает, что в случаях с ХСГ существует постоянный риск ухудшения неврологического статуса и выбор метода лечения должен приоритетно обоснован современной нейровизуализацией (КТ и МРТ).
22.11.2006


Смотрите также:
Деликатная проблема,   Применение современных макролидов в педиатрической практике,   Какой ты спорщик, однако...,   Атипичные пневмонии,   Богатырский храп красной девицы
Интересные факты:
Витамины в вопросах и ответах
Витамины, как вам известно, вещества, совершенно необходимые нашему организму для поддержания многих его функций.
Мифы об онкологических заболеваниях
МИФЫ В ОНКОЛОГИИ Вы никогда не задумывались, откуда берутся мифы? Впрочем, и мифами такие поверья трудно назвать. Вы не задумывались - откуда берутся такие нелепые поверья, что они иногда не поддаются логическому осмыслению, но тем не менее настолько устойчивы, сколько вообще устойчивы суеверья в народе? Мне кажется, что от примитивного способа ассоциативного восприятия окружающего мира. Результа
Глюкокортикоиды при ревматоидном артрите: за и против
Чл.-корр. РАМН, профессор Е.Л. Насонов, профессор Н.В. Чичасова, Е.В. Супоницкая ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Антиагрегантная терапия в профилактике повторных ишемических инсультов
Профессор М.А. Пирадов НИИ неврологии РАМН, Москва Профилактика инсульта является наиболее эффективной стратегией в лечении цереброваскулярных заболеваний. Профилактика может быть первичной и вторичной.Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта и основана на концепции факторов риска и возможностях их коррекции. Она подразделяется на «
Правильное питание-профилактика рака
Е.И. Мингинович Кандидат медицинских наук, врач-фитотерапевт www.fito-center.boom.ru В наше время, уровень заболеваемости онкологией, достаточно высок. Редко можно найти семью, в которой кто-либо из родственников, дальних или близких, не болел раком. А это означает, что у тех, кто связан с больным кровными узами, риск возникновения опухолей повышен. Известно, что правильное и здо
Medical Portal © 2007-2017
Клиническое наблюдение длительной эволюции хронической субдуральной гематомы