Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Мигрень: патология, не признаваемая у детей

Заключение экспертизы, проведенной в 1998 году Национальным институтом здоровья и медицинских исследований, хорошо иллюстрирует проблематику мигрени у детей. Приведем ее основные положения:

мигрень часто встречается у взрослых, но также и у детей: более шести миллионов взрослых (от 10 до 15% популяции) поражены во Франции, но и тысячи детей также являются ее жертвами;
она остается заболеванием, часто нераспознаваемым в медицине. Из-за своего полимфорфизма ее нельзя отнести ни к какой медицинской специальности. Так, гастроэнтерологи усматривают мигрень при тошноте и рвотах или при «печеночных кризах», офтальмологи - при нарушении зрения, отоларингологи - при «хронических синуситах». Педиатры ее знают плохо и, более того, они не знают что она бывает у детей;
это заболевание, недостаточно преподаваемое врачам. Еще совсем недавно она занимала ничтожно мало места в преподавании медицины и формировании различных специалистов занимающихся ею. Это маргинальное положение усугубляется отсутствием интереса врачей к этому заболеванию имеющему репутацию «капризного» и «инкурабельного»;
она инвалидизирует, обязательно заставляет прилечь в значительном числе приступов вызывающим неработоспособность. Между кризами часто наблюдается плохое самочувствие связанное с плохим самоимиджем, с поведением обусловленным избеаганием встречи с вызывающими фактрами, бескопокойством ожидания криза из-за его непредсказуемого характера. Существенная значимость этих социальных и экономических потерь в настоящее время хорошо определены ;
к ней продолжает сохраняться безразличие, ее не воспринимает всерьез значительная часть врачей, хотя она вызывает большой интерес у значительной части населения;
ее лечение могло бы быть значительно улучшено, так как в настоящее время имеется большой выбор терапевтичесих методов.

ХОРОШО ЗАКОДИРОВАННАЯ СЕМИОЛОГИЯ
Тяжелая инвалидизирующая головная боль, частые нарушения пищеварительного тракта, избавление во сне .

В 1988 году International Headche Society (IHS) опубликовало классификацию головных болей с диагностическими критериями мигрени. Единственное, что отличает ребенка до 15 лет от взрослого - это более короткая длительность приступов (два часа вместо четырех наиболее коротких) и фронтальная или билатеральная локали-зация головных болей, в отличие от унилатеральности, наблюдаемой у взрослых. За исключениям этих двух исправлений, семиотика идентична таковой у взрослых.
По крайней мере пять приступов соответствующих критериям B,C и D
Приступы длительностью от 2 до 48 часов
Головные боли имеющие по крайней мере две из следующих характеристик:
Унилатеральная локализация
Пульсируемость
Умеренной или тяжкой интенсивности
Ухудшение при физической активности
Во время головной боли наличие по меньшей мере одного из следующих состояний:
Тошнота или рвота
Фотофобия или фонофобия
Исключение анамнезом, проведением клинического или нейрологического обследования и иногда дополнительных методов обследования одного из органических заболеваний которое могло бы быть причиной головных болей.
Схематически, мигрень - это тяжелая головная боль развивающаяся по стереотипному течению приступа, с часто выраженными проявлениями со стороны пищеварительного тракта (тошнота, или иногда рвота). Часто отмечаются пульсирующий характер, фонофобия и/или фотофобия. В 10-15% случаев ей предшествует аура определяемая как фокальное нейрологическое нарушение различного проявления в зависимости от пораженной зоны головного мозга: нарушения зрения (фосфены, скотомы, размытая зона), сенсориальные нарушения (парестезии, унилатеральное онемение), моторные нарушения (снижение мышечной силы), нарушения речи (афазия). Во время приступов мигрени интенсивность боли значительна и дети прекращают всякую активность. Иногда этому сопутствуют абдоминальные боли и головокружения. Сон часто оказывается спасительным. Социальная инвалидизация вполне реальна. Дети, страдающие мигренью, значительно чаще пропускают школьные за-нятия.

Головные боли напряжения

Головные боли напряжения более часты у взрослых, чем у детей, и соответствуют банальной головной боли, часто появляющейся в конце рабочего дня. Она менее сильная и мало влияет на активность пациента. Она часто связана со «стрессом»; при этом обнаруживается или психологическое напряжение, или напряжение мышц шеи. Головная боль напряжения часто ассоциирует с истинными приступами мигрени, эти смешанные картины являются источником диагностических ошибок; семиологический анализ должен при этом концентрироваться на приступах наиболее тяжелой интенсивности. Номинация головных болей психогенными, часто применяемая в педиатрии, кажется не обоснованной, так как часто несет пренебрежительный (уничижительный) или дисквалифицирующий оттенок.

Диагностические критерии головной боли напряжения (International Headache Society )

По меньшей мере 10 эпизодов соответствующим критериям B, C и D

Головные боли длительностью от 30 минут до 7 дней

Головные боли имеющие по крайней мере две из следующих характеристик:
Билатеральная локализация
Ощущение давления (не пульсирующего)
Интенсивность легкая до средней
Никакого ухудшения при физической активности

Отсутствие двух следующих характеристик:
Тошнота и рвота
Фотофобия и фонофобия

Исключение анамнезом, проведением клинического или нейрологического обследования и иногда дополнительных методов обследования одного из органического заболевания, которое могло бы быть причиной головных болей.
Мигрень четко дифференцируется от других типов головных болей

Хроническая повседневная головная боль (идиопатическая) резистентная ко всем обычным анальгетикам значительно реже встречается у детей. Наиболее часто она появляется в связи с семейной патологией или депрессивным состоянием.

Головная боль, вызванная и усиливаемая применением медицинских препаратов, хорошо известна у взрослых, но она также может иметь место у детей и подростков. Она появляется в контексте повседневного и продолжительного приема анальгетиков без какого-либо достигаемого реального обезболивающего эффекта.

Головные боли при внутричерепной гипертензии обычно имеют окципитальную локализацию, с усилением ночью или утром при пробуждении, сопровождаясь рвотойen jet, нарушением поведения и беспокойством, и быстро приводят к альтерации общего состояния с исхуданием. Необходимо искать нейрологические или окулярные нарушения.

ВЫЗЫВАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Обычно обнаруживается множественные вызывающие факторы: сенсорные стимулы (жара, шум, сильный свет, холод, запахи); интенсивные занятия спортом, но также и мелкие сотрясения (шоки) головного мозга (катание с горки, сотрясения), наблюдаемые на уроках физкультуры; голодание (гипогликемия) - это фактор, который надо всегда искать задавая вопрос: «у тебя болит голова, когда тебе очень хочется есть?»; школьное давление: большое число детей с мигренью указывает на уменьшение количества приступов или их исчезновении во время школьных каникул, но наличие другого запускающего фактора (жара) может маскировать (скрывать) это улучшение; противоречия, сильные эмоции, экситации (компьютерные игры, волнующий фильм); недостаток сна, а также его избыток (праздники, уик-энд); пищевые продукты очень редко являются причиной, шоколад, единственно, может стать причиной у ребенка.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Мигрень - это хроническая головная боль наиболее часто встречающаяся у ребенка. Ее частота составляет от 5 до 10% , согласно различным сериям наблюдений придерживающихся применяемых диагностических критериев и соответствующих возрастных групп.
Эпидемиологические данные касающиеся детей шести и десяти лет обучающихся в Париже соответствуют таковым международной литературы. До пубертата отношение полов составляет 1; после пубертата соотношение становится 3-4 девочки на одного мальчика. Наблюдение в течение 40 лет за когортой из 73 де-тей страдающих мигренью показало значительное улучшение с возрастом, так как у 62% мигрень прошла, когда они стали молодыми взрослыми. Среди же таковых, оставшихся с мигренью во взрослом возрасте, у 46% мигрень продолжалась и после возраста 50 лет.

КОМОРБИДНОСТЬ
Нарушения транспорта, bruxism, атопия часто встречаются у детей страдающих мигренью. Данные остаются противоречивыми в отношении возбудимости и депрессии; после восьми лет наблюдения была выявлена существенная корреляция между усилением головной боли и трудностями психического порядка.

Влияние психосоциальных факторов стало объектом контролированного исследования, которое не выявило различий между детьми страдающих мигрень и здоровых. И наоборот, у детей с головной болью напряжения родители чаще находились в разводе. Тем не менее, в нашем консультационном опыте мы наблюдали большое количество детей с проявлениями беспокойства и возбуждения, при том, что в своем большинстве они не отличались хорошей школьной успеваемостью.

Некоторые рекуррентные синдромы детства рассматривались как прекурсоры или эквиваленты приступа мигрени: пароксистические обмороки, абдоминальная мигрень, рекуррентные боли в конечностях. Клиническое течение и лечение циклической рвоты и абдоминальной мигрени имели большой сходство с мигренью.

ДИАГНОСТИКА
Диагностика мигрени в основном клиническая. Имаженерия не должна стать систематической. Она оправдана в следующих случаях: дети младше шести лет, аномалии при проведении нейрологического обследования, модификации или утяжеления приступов, смена настроения, низкая школьная успеваемость, аномалии кривой роста, признаки внутричерепной гипертензии.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Как только диагноз поставлен важно убедить ребенка и его родителей в доброкачественной природе мигрени. Необходимо просто описать состояние современных знаний о мигрени, ее эволюцию, ход лечения. Три основных вопроса, которые необходимо решить при обращении ребенка к врачу по поводу головной боли, касаются идентификации причины, облегчения боли и отсутствия опухоли головного мозга. Ведение дневника боли позволяет уточнить семиологические признаки, вызывающие факторы. Важно всегда напоминать, что мигрень не является «психологическим заболеванием», чтобы ребенок не использовал ее симптомы для прогула школьных занятий.

Дети страдаюшие мигренью очень редко обращаются к специалисту. Три основные причины выдвигаются родителями детей, страдающих мигренью, чтобы не обращаться к врачу - это незнание диагностики, фатализм перед лицом мигрени, страх перед манипуляцией. Несмотря на очевидную и длительную симптоматику, только 10% детей ставится диагноз мигрени.

Лечение приступа
Препарат Путь введения Разовая доза Максимальная суточная доза
Ибупрофен Per os 10 mg/kg 3-4 раза
Ацетилсалициловая кислота Per os 10 -15 mg/kg 25-59 mg/kg
Парацетамол Per os 10 mg/kg 60 mg/kg
ректально 30 mg/kg 60 mg/kg
Диклофенак ректально 1 mg/kg 3 mg/kg
Дигидроэрготамин назально 2 sprays 4 sprays
Суматриптан назально 1 sprae 2 sprays
Первые рандомизированные исследования с плацебо были проведены в Финляндии: 54% детей страдающих мигренью получали существенное облегчение на втором часу получая только одну дозу 15 mg/kg парацетамола орально; у 68% детей с мигренью тот же результат достигался при оральной дозе ибупрофена в 10 mg/kg.
Парацетамол обладает более быстрым действием, но полное исчезновение приступа (в течение двух часов) происходит в два раза чаще при приеме ибупрофена. Тем не менее, существуют некоторые существенные отклонения по оценке эффективности приступов у детей, так как многие стараются заснуть, так как очень часто восстановление происходит во сне. Лечение приступов должно начинаться как можно раньше. У ребенка, однако, должна иметься возможность получить лечение приступа в школе и для этого должен быть предоставлен специфический сертификат.
В случае рвоты или интенсивной тошноты, следует безотлагательно использовать назальный путь; мы эмпирически предписываем для приема назальным путем дигидроэрготамин, суматрипан детям с весом 35 кг или в возрасте 11 лет. Продукты, содержащие опиоиды, кодеин, трамадол или декстропропоксифен, следует назначать исходя из риска потенциального привыкания, развивающегося при хроническом применении. Продукты, содержащие кофеин, становятся все более продуктами злоупотребления.

Базисная терапия

Нефармакологическое лечение
Многие исследования и мета-анализ показали превосходство методов использования релаксации, наиболее часто ассоциированые с biofeedback в отношении фармакологического лечения. Польза от релаксации определяется в течение десяти лет после первоначального обучения. К сожалению, очень трудно добиться пользы у де-тей от этого типа лечения при отсутствии профессиональных форм.

Фармакологическое лечение
Этот метод лечения рассматривается только после неудачи нефармакологических видов лечения. Было проведено очень мало качественных исследований по его эффективности, как фундаментального лечения. Применяемые продукты пришли из взрослой практики: пропранолол, амитриптилин, флюнаризин, пизотифен, тразадор. Вторичные эффекты, особенно неприятные для подростков, (набор веса, сомнолентность) могут отмечаться при применении большинства лекарственных препаратов на основании флюнаризина и пизотифена. Во Франции разрешение на продажу этих препаратов не включает показания к лечению мигрени.

Основное лечение
Препарат Путь Суточная доза
Propranol per os 2-4 mg
Flunarizine per os 5 mg
Amitriptyline per os 10-30 mg
Trazodone per os 1 mg/kg
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мигрень у детей - довольно частое заболевание, недооцениваемое и плохо диагносцируемое. Отсутствие биологических маркеров, применение специфической имаженерии, еще довольно частое, низводит ее до психологического уровня, синусита, нарушения зрения, нарушения пищеварительного тракта. Первая консультация ребенка, страдающего мигренью, требует времени. Простые мероприятия (раннее начало правильно дозированного лечения, четко сказанный диагноз) позволяют в преоблдающем большинстве случаев быстро и эффективно уменьшить страдания ребенка.

КЛЮЧЕВЫЕ ПУНКТЫ МИГРЕНИ У ДЕТЕЙ

В отличие от взрослых, мигрень более часта, чем головные боли напряжения
Головная боль билатеральная и приступы по длительности короче, чем у взрослых
У большинства детей картина смешанная в совокупности мигрени и головных болей напряжения; эта ассоциация может дезориентировать врача, мало знакомого с головными болями у детей. Большинство детей требует проведения дифференцировки между «маленькими головными болями» и «тяжелыми приступами», и именно в последних должен проводится семиологический анализ характеристики мигрени.
Вызывающие факторы не являются причиной мигрени, генетический и семейный характер которой достаточно определены.
Мигрень не является психологическим заболеванием, даже если вызывающие факторы оказываются психологическими (школьное давление, выяснение противоречий) и часто во время школьных каникул отмечается улучшение. Школьный стресс часто вызывающий множественные кризы, часто остается плохо интерпретируемым как лечащим врачом, так и родителями.
Для многих детей с аутентичными мигренями, ставится единственно диагноз «синусит» или «нарушения рефракции или конвергенции».
При проведении основного лечения релаксация и biofeedback оказываются основными видами лечения наиболее регулярно эффективными. Фармакологическое лечение должно применяться при второй интенции.
Ибупрофен должен предпочитаться при лечении приступов и назначаться как можно раньше. Ректальный или назальный пути введения применяются при невозможности использования орального пути.

Источник: D. Annequin, B. Tourniaire, C. Dumas La migraine, pathologie meconnue chez l’enfant.// Arch Pediatr.// 2000; 7: 985-90.

Перевод с французского – Ю.М.Богданов
Статья опубликована на сайтеhttp://www.medolina.ru

24.04.2006