Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Некоторые вопросы теплового баланса у новорожденных

Евтюков Г.М., Иванов Д.О.
Санкт-Петербург

Как хорошо известно, вот уже около 100 лет (B.Salge, 1912) для новорожденного опасны как гипотермия, так и гипертермия. Интересно, что на протяжении всей истории медицины вопросы теплообразования и теплорегуляции необычайно волновали врачей. Так, Гиппократ (460 год до Р.Х) за причину жизни считал «прирожденную теплоту, которую приготавливает сердце в себе, а затем с кровью рассылает всем частям тела».
Частота. Когда мы обсуждаем значимость какой-либо патологии, то принято не только говорить о тяжести возникших или могущих возникнуть повреждений, но и о распространенности данной патологии. К сожалению, в доступной нам литературе за последние 10 лет мы не встретили больших исследований, посвященных вопросам эпидемиологии нарушений температурного баланса у новорожденных, но в 1993 году Ji X.C. et al. опубликовали данные эпидемиологического исследования, охватившего 14809 новорожденных. Авторы выявили, что частота гипотермии у новорожденных составляет 6,7%. Среди основных факторов риска они указывают гестационный возраст, вес при рождении, низкую температуру тела в родильной комнате, перенесенную асфиксию. Таким образом, частота данной патологии у новорожденных детей очень высока, и превосходит частоту сепсиса, ВУИ и ГБН вместе взятых. В 1998 году в исследовании, посвященном осложнениям при транспортировке новорожденных и охватившим 750 детей, Albavera-Lagunas C. et al. отметили, что гипотермия является наиболее часто встречающимся осложнением. В среднем, она отмечена, у 26% новорожденных. В то время как гипогликемия – у 2,2%, а метаболический ацидоз – 1,3% детей. Частота встречаемости гипотермии увеличивается при удлинении времени транспортировки. Так, если время транспортировки составляло от 31 до 40 минут, то гипотермия выявлена уже у 49,6% новорожденных. Наиболее склонны к гипотермии, по мнению авторов, недоношенные и дети с ЗВУР (36,6 и 36,5% соответственно). Кроме того, на частоту развития гипотермии влияет температура кювеза: если температура менее 36,0 , то гипотермия зарегистрирована у 62,5% детей. И все это в теплой Мексике, а что же происходит в таком случае в нашей стране? И какова истинная частота гипотермий у нас в России, особенно в холодное время года? И к чему это приводит, особенно учитывая, что в подавляющем большинстве регионов просто нет специальных автомашин, транспортных кювезов, катастрофически не хватает реанимационных столиков, источников лучистого тепла и т.д. А зато аппараты ВчИВЛ, стоимость которых сравнима со стоимостью автомашины и необходимого оборудования, распространяются все шире и шире. Хотя, уже 10 лет назад А.П. Зильбер, видя эту ситуацию, с большой горечью отметил: «ВЧ ИВЛ стала модной, а, как известно, всякая мода широко внедряется, хотя и не всегда бывает необходима и осмысленна. Хуже, когда мода в медицине определяется не научными разработками или осмысленным опытом, а шарлатанством «целителей» – и тех из них, которые не имеют даже общего среднего образования, и тех, которые увенчаны дипломами докторов и кандидатов наук. Всегда находятся очевидцы и добросовестные свидетели благотворного эффекта новомодного медицинского средства..…….И тезис «спешите пользоваться новым лекарством пока оно помогает» вполне оправдан, но только при одном условии: если оно не вредит», но, добавим мы от себя, чаще всего, почему-то, последний тезис в нашей стране никого не интересует. По опыту работы, у нас создается впечатление, что в нашей стране частота гипотермии выше, чем указывают Ji X.C. et al. Так, при исследовании больных с сепсисом мы установили следующие закономерности (см.таблицу 1).
Таблица 1. Частота нарушений терморегуляции у детей с различной инфекционной патологией в разгар процесса (Иванов Д.О., 2002).

К сожалению, достаточно часто в клинической практике гипотермия не учитывается или ее проявления трактуются как, например, склерема, вызванная ВУИ, сепсисом и т.д. В этой связи хотелось бы отметить, что в центре реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ№1 Санкт-Петербурга в последние 5- 6 лет практически не встречаются дети со склеремой, и связано это обстоятельство не с уменьшением частоты инфекционных осложнения, а прежде всего, с изменением технологических подходов к выхаживанию детей, в том числе и с низкой массой тела при рождении. Это, конечно, подтверждает наблюдение «старых» авторов: «Склерема принадлежность детей слабых, недоношенных, где понижение t° составляет результат …….негигиенического ухода за недоносками. Лечение: Первое показание – согреть ребенка. Лучше всего поместить его в кувезу, ванну Crede, в крайнем случае, окружить грелками» (Гундобин Н.П., 1907). А B. Salge (1912) в известной степени еще более категоричен: «Поэтому склерема встречается у слабых асфиктичных недоносков. Недостаточное согревание тела, как признак слабого обмена веществ, играет в происхождении склеремы большую, хотя, вероятно и не единственную роль; иногда она исчезает при содержании ребенка в кувезе, хотя общее состояние, поверхностное дыхание, слабая деятельность сердца и т.п. нисколько не улучшаются».
Поэтому, необходимо сразу же оговориться, на наш взгляд, целесообразно не допускать охлаждения новорожденных, а лечение нарушений температурного баланса это не только и не столько согревание ребенка, но и коррекция глюкозо-электролитных нарушений, адекватная дыхательная и гемодинамическая поддержка и т.д.
Обсуждая гипотермию, хорошо видно сколько ошибочных представлений может быть по такому, казалось бы, «простому» вопросу. А что говорить о более сложных, для доказательства эффективности которых требуются значительные финансовые и временные затраты. Поэтому, нам кажется, что любая категоричность типа «так делают во всем мире, развитых странах и т.д», особенно касающаяся относительно новых методов, обманчива и опасна. На наш взгляд, врач, внедряя и оценивая любой метод, даже кажущийся безопасным и высокоэффективным, должен возвращаться к канонам классической медицины, сформулированным Гиппократом: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно».
Впервые, по крайней мере, судя по доступной нам литературе, научное наблюдение о влияние холода на организм осуществил русский анатом Александр Петрович Вальтер, который в 1862 году, в Киеве, на втором съезде естествоиспытателей, выступил с докладом «предварительные исследования действия холода на животный организм». В своем докладе А.П. Вальтер отметил следующее: «… Из наблюдений, деланных над кроликами, оказывается: если понизить температуру животного до +20°С, то оно приходит в состояние, при котором, хотя и существуют произвольные движения, рефлексивные отправления и сознательное чувство, но оно делается совершенно расслабленным, лежит почти неподвижно, дыхание слабое, сокращение сердца медленны; если температура окружающей среды ниже, то животное, оставленное самому себе, продолжает охлаждаться и умирает…». Неправда ли, насколько эта картина напоминает то, что мы видим у новорожденных детей, когда они значительно охлаждены.
Патологоанатом А.М. Афанасьев через 15 лет в 1877 при исследованиях после охлаждения у экспериментальных животных отмечал наличие дистрофических изменений во внутренних органах. Достаточно часто и сейчас патологоанатомы, по крайней мере в Санкт-Петербурге, обнаруживают указанные изменения у больных, к сожалению, погибших детей. Правда, чаще всего мы трактуем эти изменения не как влияние гипотермии. Хотя, возможно, что у части больных это влияние именно этого фактора.
В 1907 году французский акушер Пьер Бюден в серии работ доказал значительную роль охлаждения детей (особенно недоношенных) сразу после рождения как причины повышенной неонатальной заболеваемости и смертности. Тогда было установлено, что если ректальная температура у детей с массой тела менее 2000 грамм снижается ниже 32?С, то неонатальная смертность составляет 98%, если колеблется между 32?С и 35?С 90%, но если она выше 35?С, то смертность, независимо от формы патологии, составляет 23% (цит. по Н.П.Шабалову, 1995).
К сожалению, до 50- 60 годов 20 века, особенно у доношенных детей, и как это в настоящее время не покажется странным, особенно за рубежом (мы уж настолько привыкли, а некоторые возвели это в ранг истины, что «у них» лучше), достаточно небольшое значение придавали вопросам температурного контроля и защиты у новорожденных, хотя нужно отметить, что русские педиатры М.С.Маслов, А.Ф.Тур и др. всегда подчеркивали, что согревание ребенка является непременным условием ухода за ним. Так, М.С. Маслов в 1926 году указывал: «Выращивание недоносков представляет чрезвычайно трудную задачу. Основные задачи ухода сводятся к 3 моментам: усиленному их кормлению, предохранению от охлаждения и защите от инфекций. Каждая их этих задач встречает на пути большие препятствия».
За рубежом, напротив, преимущественно во Франции, Ливане и некоторых других странах, начиная с конца 40-х годов 20 века, проводилось широкомасштабное применение гипотермии в клинике детских болезней. Так, Boreau T. et al. в 1953 году описали ряд случаев лечения недоношенных детей гипотермией. Первая попытка применить искусственное охлаждение была сделана в 1951 году у недоношенного ребенка с гипербилирубинемией в результате ГБН. Ребенок погиб через 20 часов. M. Lacome et al. в 1954 году изучали влияние гипотермии у 29 недоношенных детей с аноксией, гемолитической желтухой, пневмонией и т.д. Большинство детей погибли в процессе переохлаждения от различных расстройств кровообращения. Имелись и другие многочисленные попытки. Результаты этих работ позволили Н.Н. Сиротинину в 1959 году предостеречь: «Материалы, касающиеся влияния гипотермии на течение детских заболеваний, в том числе недоношенности, несомненно, недостаточны; на их основании трудно судить о правомерности применения способа гибернотерапии в педиатрической клинике. Все это дает основание для осторожного выбора средств, в частности, гипотермии, далеко не физиологического способа лечения». К сожалению, как это часто бывает в нашей стране, это мнение не было в достаточной степени оценено; в некоторых стационарах стали внедряться методы гипотермии, в частности церебральной, для лечения новорожденных. Хотелось бы отметить, что достаточно значительный всплеск интереса к проведению церебральной гипотермии при лечении тяжелого постгипоксического синдрома отмечается за рубежом и в настоящее время (N.M. Mellen et al., 2002; G. Compagnoni et al., 2002; S. Shankaran et al., 2002). На оценке этих работ мы останавливаться не будем. Единственное, что считаем необходимым отметить, что все статьи на эту тему заканчиваются одним и тем же утверждением: «необходимы дальнейшие исследования».
На западе применение гипотермии продолжалось относительно не долго. Роль теплового режима и влажности в инкубаторе были тщательно изучены в 1957 г. В. Сильверманом. У детей, помещенных в инкубатор с высокой влажностью, отмечалась более низкая смертность. В последующем исследовании было показано, что при повышении температуры в инкубаторе всего лишь на 15°С (с 28°С до 29,5°С) выживаемость увеличилась на 15% (с 61% до 83%), особенно эта разница в выживании проявилась у маловесных детей
После этих, ставшими уже классическими работами, проведены многочисленные исследования, подтвердившие огромную роль поддержания теплового баланса у новорожденных детей. На наш взгляд, в России и в настоящее время вопросам теплового баланса у новорожденных, особенно при длительной транспортировке, уделяется мало внимания. К сожалению, у нас в стране иногда начинают внедрять дорогостоящее методы лечения, которые, безусловно, показаны очень небольшому количеству больных, например ЭКМО (M.J. Tobin, 2003) из-за большого количества осложнений, или же ВчИВЛ (Johnson A.H. et al., 2002), тратя на это десятки, а то и сотни тысяч долларов. Вместо того, чтобы купить хороший транспортный кювез и средства доставки из роддома в отделения больницы всего потока больных детей. Конечно, может иногда и нужно вентилировать новорожденного ребенка с помощью ВчИВЛ, но может быть лучше не доводить его до такого состояния, в частности, переохлаждением, когда ему такая вентиляция понадобиться.
Как известно, вопросы нормологии в педиатрии стоят остро. И поэтому вопрос, какую температуру тела считать нормальной у детей разного срока гестации, до конца не решен. Видимо, этим обстоятельством объясняется некоторое расхождение конкретных цифр температуры, приводимых в разных руководствах. Прежде всего, это касается детей с экстремально низкой массой тела при рождении, потому что вопрос с доношенными, в основном, ясен (см. Шабалов Н.П., 1995). Ниже мы приводим данные, полученные Lyon A.J et al. в 1997 году при регистрации температуры живота и ноги через каждую минуту в течение первых пяти суток жизни у 83 детей с массой тела менее 1000 грамм. Все дети в течение первой недели жизни находились в инкубаторе.
Вышеуказанные авторы в заключение своей работы отмечают, что только после рождения у детей с экстремально низкой массой тела при рождении имелась незначительная способность к вазоконстрикции при холоде и дети вели себя как пойкилотермные животные. Затем вазомоторные реакции, развитые в первые трое суток, стабилизируются, судя по температуре кожи живота. Температура в среднем устанавливается около 36°С, а разница между центральной и периферической температурой составляет менее 1°С. Если же разница больше, то, по мнению авторов, это свидетельствует о гиповолемии. Степень тяжести гиповолемии будет коррелировать с разницей центральной и периферической температур. Она зарегистрирована у 11% недоношенных с экстремально низкой массой тела.
На наш взгляд, авторы также получили интересные данные, касающиеся размаха колебаний температуры у глубоконедоношенных детей. Эти данные подтверждают правило, касающиеся других функциональных систем: физиологический размах колебаний у глубоконедоношенных гораздо шире, чем у доношенных, что, конечно, требует к ним более тщательного отношения, в том числе и за контролем их температуры, так как охлаждение и перегревание может произойти быстро и незаметно для медицинского персонала.
Факторов, предрасполагающих к развитию гипотермии, у новорожденных достаточно много, но представляется возможным выделить физиологические и патологические. В таблице 2 представлено соотношение поверхностей различных частей тела у человека в различные возрастные периоды. Как видно из представленной таблицы, площадь поверхности головы у новорожденного, больше в 2,2 раза, чем у детей более старшего возраста, поэтому охлаждение головы у младенцев вызывает реакции, сходные с общей гипотермией.
Таблица 2. Соотношение поверхности кожных покровов различных частей тела у детей (Блохин В.Н., 1955).
Название частей тела Новорожденный
% 1 год
% 5 лет
% 10 лет
% 15 лет
%
Голова 20 17 13 10 8
Шея 2 2 2 2 2
Грудь 10 10 10 10 10
Живот 8 8 8 8 8
Спина 11 11 11 11 11
Ягодицы (2) 5 5 5 5 5
Половые органы 1 1 1 1 1
Плечи (2) 8 8 8 8 8
Предплечья (2) 5 5 5 5 5
Кисти (2) 5 5 5 5 5
Бедра (2) 11 13 16 18 19
Голени (2) 9 10 11 12 13
Стопы (2) 5 5 5 5 5

Причинами расстройства механизма теплообразования в неонатальный период являются практически все состояния и нозологические формы, требующие проведения реанимации и/или интенсивной терапии:
глубокая незрелость и недоношенность; постгипоксический синдром; внутричерепные кровоизлияния; пороки развития головного мозга; нарушения баланса глюкозы (гипогликемия и гипергликемия); нарушение функции ЦНС; гиповолемия; инфекционные осложнения.
Как известно, в развитии гипотермии различают две стадии. В первую стадию (компенсации), несмотря на низкую температуру окружающей среды, температура тела не снижается, а поддерживается на достаточном уровне, благодаря компенсаторным реакциям, рассмотренным выше, но в этой стадии увеличивается потребление кислорода и растут энергетические затраты на продукцию тепла. Этот факт был известен давно и нашел отражение в клинических наблюдениях: «Ввиду того, что недоноски плохо приспособляются к окружающей среде, следует избегать у них всякого, даже временного охлаждения. Если оно наступило, то последствием является не только падение температуры тела, но также остановка или даже убыль веса, т.е. мы видим, что при нарушении обмена веществ прежде всего приостанавливается прирост тела» (B.Salge, 1912). Понять, почему это происходит легко, достаточно взглянуть на таблицу 3.
Таблица 3. Показатели затрат энергии у недоношенного ребенка.
Расходы на поддержание жизнедеятельности 40-50 ккалкгсут
Физическая активность 15-30 ккалкгсут
Холодовой стресс 10-70 ккалкгсут
Потери с калом 12-15 ккалкгсут
Прибавки на рост 25 ккалкгсут
Как видно из таблицы, у недоношенного ребенка при холодовом стрессе затраты энергии могут превышать затраты на основной обмен. Кроме того, повышение уровня метаболизма для продукции тепла приводит к увеличенным потерям жидкости и, следовательно, повышенным потребностям ее введения. Еще раз считаем необходимым подчеркнуть, что у новорожденных компенсаторные реакции развиты недостаточно и быстро истощаются.
Ранние клинические признаки гипотермии у новорожденных:
1. Стопы ног холодные на ощупь (холодеют до того, как упадет температура тела).
2. Снижение активности, слабый крик, плохое сосание.
3. «Мраморность» кожных покровов.
Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию – декомпенсации. В этом периоде отмечается снижение обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводят к кислородному голоданию, прогрессированию гипоксии, угнетению функций ЦНС (кома). Угнетение ЦНС ведет к прогрессированию нарушений дыхания, брадикардии. Нарастает гипогликемия и смешанный ацидоз. Замыкается «порочный круг».
При этом лицо может иметь ярко-красный цвет, тогда как тело будет очень бледным, цианотичным, впоследствии в области термического поражения развивается склерема (черствение кожи).
Продолжающаяся гипотермия ведет к дальнейшим метаболическим расстройствам, инактивации сурфактанта, тотальной склереме, отекам, желтухе. Нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Может возникать геморрагический синдром, особенно часто легочные кровотечения.
Описанная картина соответствует развитию шока, поэтому часто гипотермию называют холодовой травмой.
Поздние клинические признаки гипотермии:
температура тела менее 35,5°С - 36,0°С; синдром угнетения ЦНС различной степени выраженности; гипогликемия; метаболический ацидоз (спазм периферических сосудов, анаэробный метаболизм, накопление кислотных продуктов); повышенная потребность в кислороде (спазм легочных сосудов, увеличение право-левого шунта); развитие персистирующей легочной гипертензии; снижение темпов роста при высоком уровне метаболизма; нарушение свертывания крови; шок; апноэ; ВЖК; снижение диуреза (в наиболее тяжелых случаях ОПН); желтуха; отеки и склерема.
Профилактика и лечение: Вероятно, впервые в мире принципы лечения как гипотермии, так и гипертермии сформулировал Гиппократ (около 440- 450 годы до Р.Х) в своей книге «Афоризмы»: «Много и сразу опорожнять или наполнять, или согревать, или охлаждать, или другим каким-либо способом возбуждать тело – опасно, ибо всякое излишество противно природе. А что делается постепенно, то безопасно, а также безопасно, с другой стороны, и то, когда переходят от одного состояния к другому».
Как справедливо требуют сегодняшние нормы «выхаживания» новорожденных, особенно с низкой массой тела при рождении (Шабалов Н.П., 1995) уже в родильном зале, даже при оказании реанимационных мероприятий, врач обязан обеспечить термозащиту больного. В родильном зале после рождения ребенок должен быть немедленно обсушен теплыми пеленками (уменьшение потерь тепла испарением) и помещен на подогретый (источником лучистого тепла) реанимационный столик или в подогретый кювез. Транспортировка новорожденного на пост (отделение) реанимации и интенсивной терапии допускается только в кювезе. Обращаем внимание, что по общепринятому мнению, перенос ребенка, особенно недоношенного, даже тщательно завернутого, подвергает его риску значительного охлаждения и может привести к резкому ухудшению состояния.
Следующее обстоятельство, которое является чрезвычайно важным в температурной защите – это режимы введения жидкости и питательных веществ, способы обогрева и ухода. Поскольку существует тесная взаимосвязь между уровнем метаболизма и температурой тела, то считаем необходимым обратить внимание на ряд вопросов, связанных с вопросами потерь и введения дополнительных объемов жидкости.
Указывают (Н.П.Шабалов и др., 2000), что около 25% общего уровня продукции тепла тратится при неощутимых потерях жидкости с поверхности кожи. Конечно, эта величина сильно зависит от гестационного возраста, массы тела и способов обогрева ребенка. Как видно из таблицы 24, при наличии таких факторов, как повышенная двигательная активность и крик, внимание к которым часто бывает недостаточным, могут на какой-то момент времени увеличить неощутимые потери жидкости на 70%, а, следовательно, увеличить уровень метаболизма и привести к нарушениям терморегуляции.
Таблицы 4 .Факторы, определяющие величину неощутимых потерь воды у новорожденных.

Фактор
Неощутимые потери жидкости
Степень зрелости Обратно пропорционально зависят от веса и гестационного возраста
Гиперпноэ
Неощутимые потери жидкости повышаются с повышением минутной вентиляции при дыхании плохо увлажненной газовой смесью
Повышение температуры окружающей среды
Повышаются пропорционально изменению температуры
Повреждение кожи
Повышаются
Лучистое тепло
Повышаются на 50%
Фототерапия
Повышаются на 50%
Двигательная активность и крик
Повышаются на 70%
Высокая плотность водяных паров в дыхательной смеси
Снижаются на 30% при повышении плотности водяных паров на 200%
Пластиковая перегородка
Снижает на 10- 30%
Пластиковое одеяло
Снижает на 30- 70%

Как уже указывалось, гестационный возраст существенно влияет на неощутимые потери жидкости, причем имеется прямая пропорциональная зависимость: чем меньше гестационный возраст, тем больше потери жидкости, а, следовательно, потери энергии (см.таблицу 5).
Таблица 5. Величина неощутимых потерь жидкости недоношенными детьми в инкубаторе в зависимости от массы тела и постнатального возраста
Вес тела при рождении (кг)
0,5 – 0,75 0,75 – 1,0 1,0 – 1,25 1,25 – 1,5 1,5 – 1,75 1,75 – 2,0
0 – 7 100 65 55 40 20 15
7 - 14 80 60 50 40 30 20
* - Неощутимые потери жидкости даны в мл/кг/сут
На потери тепла влияют методы обогрева ребенка, особенно актуально это для недоношенных. Так, как видно из таблицы 4, потери испарением при нахождении ребенка под источником лучистого тепла могут быть на 30% больше, чем в инкубаторе.
Таблица 6. Зависимость неощутимых потерь жидкости от абсолютной и относительной влажности в инкубаторе и под источником лучистого тепла.

Факторы, воздействующие на потери жидкости из организма ребенка Инкубатор Лучистое тепло
Температура воздуха (С) 35 27,6
Давление насыщения водяных паров (мм.рт.ст.) 42,2 27,7
Относительная влажность (%) 31,4 39,0
Абсолютная влажность (мм.рт.ст.) 13,4 10,8
Неощутимые потери жидкости (мл/кг/час) 2,37 3,40

Большое значение для уменьшения потерь энергии, как видно из представленных таблиц, имеет и влажность, в том числе и влажность вдыхаемого воздуха. Выраженные отрицательные последствия сухого воздуха знали тоже достаточно давно, другое дело, что на какой-то момент времени в недавнем прошлом в неонатологии преобладали другие тенденции: «Действительно, в обыкновенно употребляемых кювезах почти совершенно невозможно поддерживать воздух достаточно влажным. Последствием такой чрезмерной сухости воздуха является высыхание и раздражение слизистой дыхательных путей и последующий бронхит. Этот недостаток настолько существенен………, так как бронхиты эти являются часто началом расстройств, угрожающих жизни маленьких пациентов» (B.Salge, 1912).
Способы поддержания теплового баланса. В клинике применяются различные методы обогрева ребенка. Конечно, у конкретного ребенка выбор метода обогрева должен решаться строго индивидуально с учетом гестационного возраста, массы тела, нозологической формы. Например, дети с постгипоксическим синдромом, СДР или сепсисом больше нуждаются в теплой окружающей среде, чем дети с таким же весом, но без каких-либо проблем. Температура у детей повышенного риска должна измеряться каждый час и поддерживаться на уровне 36,5 – 37,0?С. Считаем необходимым, обратить внимание, что дети, находящиеся в кювезе, могут терять путем излучения до 50% всех потерь тепла, потому что пропорция потери тепла к холодным стенкам кювеза зависит от комнатной температуры. Если комнатная температура менее 18 градусов Цельсия, потери тепла излучение почти невозможно компенсировать повышением температуры внутри кювеза. Если температура окружающего воздуха менее 15 градусов, кювезы лучше не применять.
Во избежание перегревания ребенка, температура поверхности, на которую он помещается, не должна быть больше 39 градусов.
Таким образом, различные методы обогрева ребенка имеют не только достоинства, но и недостатки (см.таблицу 7). Известны следующие способы поддержания теплового баланса:

Таблица 7. Методы обогрева детей с очень малой массой тела при рождении (Н.П. Шабалов, 1995, с изменениями).

Некоторые вопросы теплового баланса у новорожденных

Что может произойти с ногами при сахарном диабете?