Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Опыт работы мобильной эхокардиографической службы в неонатальной кардиологии (Германия)

Транспорт критически больных и особенно недоношенных новорожденных связан с финансовыми и организационными трудностями для соответствующих клиник и, прежде всего, сопряжен с риском повышенной морбидности для самого больного новорожденного. У некоторых критически больных новорожденных бывает очень важно быстро исключить или подтвердить врожденный порок сердца как причину цианоза или тяжелого клинического состояния.

Так как у совместно с нами работающих клиник или неонаталогических отделений нет возможности прибегать к телемедицине, отсутствуют для обследования новорожденных специальные ультразвуковые аппараты, и самое главное, нет врачей хорошо подготовленных в области детской кардиологии, то мы в качестве альтернативы транспорта новорожденных в специализированный кардиологический центр предлагаем создать мобильный эхокардиографическую службу, при обращении к услугам которой опытный врач детский кардиолог с ультразвуковым аппаратом приезжает к больному новорожденному ребенку.

Ниже мы поведаем о первом опыте применения этого нового метода исследования.

Метод

Имеющийся в продаже ультразвуковой прибор (Esaote Challenge, Esaote GmbH, Neufahrn bei Munchen) был переделан таким образом, что он стал легко транспортабельным и его легко можно перевозить в багажнике легкового автомобиля. Для его перевозки вызывается такси или автомобиль главного врача больницы. В клинике этот прибор находится на передвижном столике и может без проблем устанавливаться рядом с инкубатором.

Необходимый для документирования видеомагнитофон подключается к прибору. Прибор оборудован ультразвуковой головкой на 5 и 7,5 mHz и дает двух-пространственное отображение, m-моде метод, цветной допплер, а также пульсирующую и «continuous wawe»-Doppler.

Из 6 обслуживаемых нами клиник находящихся в удалении от 10 до 70 км от нашего центра в 3 отсутствуют ульстразвуковые приборы. В 2 клиниках в кардиологических отделениях для взрослых имеется ультразвуковой прибор с головкой на 3,5 mHz, который не подходит для эхокардиографии новорожденных детей. В 1 клинике в гинекологии и у акушеров есть один прибор, который не может быть транспортирован в отделение новорожденных расположенное в другом корпусе.

В 5 из 6 названных клиник нет врачей подготовленных по детской кардиологии. Ультразвуковые обследования проводимые нашей эхокардиографической службой проводятся одним из наших старших врачей в виде консультаций.

Показания к вызову мобильной ультразвуковой службы представлены на таблице 1. 3 раза вызова поступили в конце недели, 3 раза между 22 и 7 часами.

Таблица 1
Основания для проведения эхокардиографического обследования

Пациент
Показание
Возраст (дни) при обследовании

1
Тахикардия
23

2
Периферический цианоз
5

3
Тахидиспное
11

4
Цианоз
1

5
Цианоз при искусственном дыхании
7

6
Цианоз при искусственном дыхании
16

7
Цианоз при искусственном дыхании
1

8
Шумы в сердце
5

9
Шумы в сердце
7

10
Шумы в сердце. Диспное
1

11
Тахидиспное
3

12
Увеличение печени
6
Результаты

Врожденный порок сердца удалось исключить в 7 случаях (табл.2) у 1 пациента имелась (транзиторная) гипертрофическая кардиомиопатия без градиента давления в лево-желудочковом тракте оттока при диабетическом состоянии обмена веществ у матери, у 5 пациентов были выявлены врожденные пороки сердца, которые в 3 случаях потребовали безотлагательного лечения и один раз отсроченного. 2 новорожденных были недоношенными на 28 неделе (пациент 12) и на 36 неделе (пациент 4).

Таблица 2
Диагноз при эхокардиографическом исследовании и лечение новорожденных

Пациент
Диагноз
Терапия

1
Анатомически нормальное сердце
Дигитализация

2
Анатомически нормальное сердце
Никакого

3
Гипертрофическая кардиомиопатия
Никакого

4
Персистирующая пульмональная гипертензия новорожденного
Интубация, алкалотическая гипервентиляция

5
Персистирующая пульмональная гипертензия новорожденного
Интубация, алкалотическая гипервентиляция

6
Тяжелый синдром одышки, сепсис
Продолжение искусственной вентиляции

7
Бронхопульмональная дисплазия
Продолжение искусственной вентиляции

8
Мышечный дефект межжелудочковой перегородки
Никакого

9
Перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки
Операция на 5 месяце жизни

10
Критический аортальный стеноз
Баллонная дилатация

11
Стеноз истмуса аорты
Операция на 6 дне жизни

12
Аортальный стеноз при двойном Einlass левого желудочка
Паллиативная операция (Norwood) на 6 неделе жизни
Ко времени исследования 6 пациентов находились на искусственном дыхании. Им требовалось FIO2 в 100% . Один новорожденный ко времени обследования к тому же (пациент 5) дополнительно получал окись азота (NO) 10 ppm. Одному из 4 (пациент 4) находящемуся на искусственной вентиляции новорожденных срочно потребовалось в промежутке времени между вызовом сонографической службы и приездом ее (около 40 минут) провести интубацию в отделении новорожденных по поводу усиливающегося цианоза.

2 новорожденных сразу после эхокардиографического исследования были переведены в наш центр, после того как в детской клинике была начата терапия диуритеками (пациент 10) и простагландином (пациент 11), так что новорожденные оказались лучше подготовленными к транспортировке в специализированный кардиологический центр. У пациента 12 также была начата терапия простагландином; ко времени обследования весящий 1050 г недоношенный ребенок и находившийся на искусственном дыхании, через 5 недель после клинической стабилизации и набора веса был переведен в наш центр.

Обсуждение

Наш опыт показывает, что у почти половины больных новорожденных причиной развившихся симптомов был врожденный порок сердца или содействовал тому. 4 раза удалось исключить врожденный порок сердца у нетранспортабельных и находящихся на искусственном дыхании новорожденных как причину цианоза и тем самым избежать «ненужной» транспортировки. Пример новорожденного с персистирующей пульмональной гипертензией, состояние которого быстро ухудшалось и, которому бы вероятно во время транспортировки в автомобиле в нашу клинику потребовалась бы интубация, хорошо иллюстрирует пользу мобильной эхокардиографической службы.

Транспорт критически больных и, прежде всего, недоношенных новорожденных имеет 2 недостатка:

Финансовые и организационные трудности для соответствующей клиники;
Сопряженность с высоким риском для больного новорожденного, у которого механические раздражения в худшем случае могут вызвать кровоизлияния в мозг, а также его подверженность изменениям температуры окружающей среды.

И наоборрот, транспортировка эхокардиографического аппарата к больному более проста и осуществляется быстрее. Другим преимуществом нашей мобильной эхокардиографической службы является возможность в случае диагностирования врожденного порока сердца уже в роддоме начать проводить лечение, например, диуретиками (пациент 10) или простагландином (пациент 11 и 12). При этом для транспортировки пациент оказывается в лучшем состоянии и риск транспортировки снижается.

Несколько раз срочный вызов передвижной эхокардиографической службы можно было бы посчитать не нужным, так как состояние новорожденных (пациенты 1 и 8) не было ни острым, ни тяжелым и их можно было бы без риска транспортировать в специализированный центр. Однако затраты, которые мы «без надобности» понесли с нашей стороны, ни в коей мере не сравнимы с преимуществами этого метода, который (вызвавшей мобильную службу) детской клинике за короткое время позволил дать компетентный ответ на важную острую проблему и сэкономил ее ресурсы по транспортировке новорожденного со здоровым сердцем в кардиологический центр.

Одновременно полученные данные могут быть обсуждены с родителями и принести им успокоение при исключении диагноза врожденного порока сердца у их ребенка.

Особенно у тяжело больных и нетранспортабельных недоношенных и новорожденных детей с персистирующей пульмональной гипертензией или бронхопульмональной дисплазией благодаря исключению дополнительно имеющегося врожденного порока сердца можно избежать не только ненужной транспортировки в детскую клинику, но и помочь коллегам из детской клинике в диагностике заболевания и снять с родителей стресс вызванный диагнозом предполагаемого порока сердца.

При современной финансовой ситуации, плохой загруженности (оснащенности) и относительно небольшого количества новорожденных с врожденными пороками сердца в детских клиниках первичного уровня невозможно в связи со связанными с этим финансовыми затратами ни оснащение современной специлизировонной ультразвуковой аппаратурой, ни (прежде всего) кардиологическая специализация одного или нескольких педиатров.

Гораздо важнее чем наличие приспособленного для проведения эхокардиографического исследования прибора проведение эхокардиографического исследования опытным детским кардиологом, который круглосуточно доступен 365 дней в году в нашей эхокардиографической службе и, который способен провести обследование не только быстрее (что более щадяще для новорожденного), но и качественнее.

По этим причинам мы считаем создание мобильной эхокардиографической службы, при сравнительно небольших затратах каждой детской клиники и из-за небольшого количества аппаратуры приходящееся на каждое отделение новорожденных, вполне оправданной.

При современных финансовых и технических предпосылках мобильная эхокардиографическая служба для детских клиник, родителей и, особенно, для больных новорожденных является наиболее легко осуществимым на практике и оптимальным решением.

Возможной альтернативой этому в Северной Америке (США) при значительных отдалениях между роддомами или детскими клиниками первичного уровня и специализированными кардиологическми центрами частично практикуется телемедицина. Последняя по сравнению с мобильной эхокардиографической службой требует существенных инвестиций и имеет тот недостаток, что отсутствует прямой непосредственный контакт между диагносцирующим или исключающим сердечный порок врачом с родителями больного новорожденного, кроме того, она предполагает от исследователя работающего у постели больного в детской клинике первичного уровня определенной экспертизы (знаний, опыта) анатомии и гемодинамики также и комбинированных врожденных пороков.

В Европе (Ирландия) делается попытка обеспечить телемедицинское обслуживание неонатало-гических отделений детскими кардиологами. Делается устремление путем коммуникации имеющего опыт работы с врожденными пороками сердца кардиолога с проводящим эхокардиографическое исследование педиатром поднять точность диагностики. Однако, такие изъяны, как недостаточный контакт между специалистами кардиологического центра и родителями, а также недостаточный опыт и познания проводящего исследование могут привести к затягиванию исследования, что может повредить новорожденному.

Предлагаемый нами метод, хотя и несколько более затратный, чем телемедицина, имеет то преимущество, что опытный исследователь проводящий эхокардиграфию может компетентно и непосредственно проинформировать родителей о пороках сердца и о возможностях лечения, а также проконсультировать там работающего педиатра и быстро и щадяще обследовать наиболее критически больных новорожденных.

Заключение

От использования этого метода в выигрыше всегда оказываются больные новорожденные независимо от того, был ли у них диагностирован или исключен врожденный порок сердца, так как при этом можно избежать ненужной транспортировки или - при имеющемся пороке сердца - можно начать целенаправленную медикаментозную терапию, чтобы уже затем транспортировать новорожденного в клинически стабильном состоянии.

Резюме

Изучалась полезность мобильной эхокардиографической службы для новорожденных в прилежащих детских клиниках и роддомах с диагнозом подозрения на «врожденный порок сердца».

Мобильная эхокардиографическая служба предназначена для обслуживания находящихся в отдалении на 10-70 км детских клиник и роддомов не имеющих в штате опытных детских кардиологов и/или пригодных для обследования новорожденных эхокардиографических приборов.

Имеющийся на рынке прибор был реконструирован для перевозки его в багажнике легкового автомобиля. Вызываемый старший врач нашей клиники проводит обследование. В течение 6 месяцев таким образом мы обследовали 12 новорожденных.

У 7 новорожденных врожденный порок сердца был исключен как причина симптомов цианоза, тахикардии и диспное. У 4 цианотичных новорожденных причиной цианоза послужили перситирующая пульмональная гипертензия, тяжелые изменения в легких и бронхопульмональная дисплазия. У 3 пациентов уже в отделении новорожденных была проведена целенаправленная терапия по поводу диагносцированных пороков сердца и после этого в стабильном состоянии новорожденные были переведены в наш центр. У 2 пациентов были врожденные пороки сердца не требовавшие безотлагательного лечения.

Как новорожденные с врожденными пороками, у которых могла быть проведена целенаправленная терапия, так и, прежде всего, новорожденные с персистирующей пульмональной гипертонией или заболеваниями легких, у которых врожденные пороки были исключены в качестве причины цианоза и при этом удалось избежать ненужной транспортировки, определенно оказались в выигрыше от применения метода мобильной эхокардиографической службы.

Источник: M. Vogel, I.Dahnert, B. Stiller, F. Berger und P.E. Lange / Erste Erfahrungen mit einem mo-bilen Echokardiographiedienst / padiat. prax. / 2000, 57, 403-409.

Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов
Статья опубликована на сайтеhttp://www.medafarm.ru

05.04.2006