Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики

Профессор Л.А. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Остеопороз (ОП) является системным заболеванием скелета, которое характеризуется снижением костной массы и нарушением ее микроархитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов.
Заболевание длительно течет латентно и диагностируется чаще всего после переломов.
До недавнего времени развитие остеопороза связывали с потерей костной массы. В последние 10 лет появились данные о том, что истоки остеопороза лежат в детском и подростковом возрасте.
Детский и подростковый возраст привлекает внимание потому, что у детей процессы роста сочетаются с положительным балансом костной ткани. Накопление кальция в костях скелета является необходимым условием для увеличения (роста) костей. Так, с 5 до 16 лет костная минеральная плотность (BMD) возрастает в 3 раза, а с 10 до 16 лет – на 34,6–39,7% (рис. 1). К 18 годам во многих участках скелета минеральная костная плотность приближается к пиковой костной массе.

Рис. 1. Прибавка костной минеральной плотности у детей с 10 до 16 лет (в г/см2)
Значительная распространенность факторов риска снижения костной массы в детском возрасте все больше убеждает в том, что ОП может формироваться в детстве. По существующим классификациям выделяют первичный и вторичный ОП. Однако они не учитывают широкую распространенность остеопении у практически здоровых детей.
В то же время есть данные о значительной частоте встречаемости остеопении у детей, особенно подросткового возраста.
По данным Е.Е. Михайлова (2003 г.), частота остеопении у лиц 15–18 лет составляет 44% (DEXA –L₂–L₄). По нашим исследованиям (табл. 1), эти цифры у детей 11–16 лет колеблются от 29% до 59,2 % (DEXA –L₂–L₄).

По данным УЗИ (Omnisense 7000) у детей 6–16 лет частота остеопороза в костях предплечья и голени составляет 49,5%.
Эпидемиология переломов также свидетельствует о том, что максимум переломов приходится на 5–7, 13–14 лет и может быть обусловлен значительным увеличением длины тела на фоне недостаточного накопления возрастной костной массы. Кроме того, в последнее время участились случаи диагностики остеопороза у детей, как симптома различных заболеваний, что позволяет считать детей с хронической патологией группой высокого риска развития ОП.
Среди факторов риска развития остеопороза у детей недостаточное потребление кальция (Са) и витамина D занимает одно из ведущих мест. Это связано с тем, что Са и витамин D играют важную роль в костном формировании. Са необходим для накопления костной массы и достижения ее пика. Недостаточное потребление кальция отрицательно сказывается на линейном росте, позже – сопровождается уменьшением BMD. В то же время есть наблюдения (J.Ph. Bonjour, Ferrary, 1997), свидетельствующие о том, что добавки кальция ведут к повышению минеральной плотности костей (рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязь потребления кальция с физическим развитием и минеральной костной плотности
Во многих регионах дети ежедневно недополучают более половины суточной потребности кальция.
Учитывая распространенность остеопении/остеопороза в детской популяции необходимо обосновать наиболее эффективные средства их профилактики и лечения.
Меры профилактики ОП прежде всего связаны с обеспечением детей адекватным питанием, контролем за двигательной активностью, борьбой с курением, формированием потребности в здоровом образе жизни, снижением хронических болезней.
Участие кальция в формировании и минерализации скелета определяет его высокую значимость в предупреждении снижения минеральной костной плотности (остеопении/остеопороза) у взрослых и детей. Механизмы положительного влияния кальция на кость многообразны. Он снижает скорость ремоделирования кости, способствует пролиферации и дифференцировке остеобластов, участвует в образовании и секреции инсулинподобного фактора роста 1, запускает каскад процессов костного формирования, вовлекая в него кальцитриол и ростовые факторы, оптимизирует костный обмен. По–видимому, этот факт во многом определяет его ведущее место в предупреждении и лечении нарушений костной минерализации.
Источники кальция для детей на разных этапах онтогенеза различны. Плод получает кальций от матери через плаценту.
После рождения развитие костей зависит от поступления кальция с пищей и медикаментами.
За последнее десятилетие появилось достаточно много данных о том, что снижение социального статуса семей и структуры питания привело к значительному ухудшению обеспеченности детей кальцием.
Известно, что дефицит кальция может длительно протекать бессимптомно и постепенно приводит к снижению костной минеральной плотности.
Особого внимания заслуживает уровень кальциевого обеспечения детей в период полового созревания. Пубертат у половины детей сопровождается транзиторной остеопенией. Именно в пубертатный период процессы формирования и резорбции кости идут в равной мере интенсивно. При этом во время полового созревания нарастает 30%–40% пиковой костной массы. Считается, что назначение кальция детям в возрасте 10–16 лет приводит к нарастанию костной массы, увеличению костной минеральной плотности, размеров кости и обеспечивает полноценный ростовой скачок.
Есть немногочисленные данные о том, что максимальный положительный эффект кальция на кость отмечается в препубертатном возрасте. Однако конкретных исследований, в которых оценивается эффективность кальция в детском возрасте, крайне мало.
В этой связи нами проведена оценка клинической эффективности комплексного препарата Кальций–Д₃ Никомед, содержащего 500 мг ионов кальция и 200 MEV витамина Д в 1 таблетке. Всего наблюдением было охвачено 40 человек 10–16 лет со значениями минеральной костной плотности ниже должных величин, а также с остеопенией и остеопорозом.
Препарат назначался по одной таблетке в день после еды на три месяца. До и по окончании исследования детям для оценки основных показателей костной плотности (ВМС, ВМD, Z–score) проводилась остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника (L₂–L₄) методом двухэнергетической абсорбции (остеоденситометр DPX MD⁺ фирмы Лунар). Кроме того, до и после завершения приема Кальций–Д₃ Никомед всем детям измеряли длину, определяли массу тела, основные маркеры костного ремоделирования (уровень остеокальцина и С–концевых телопептидов в сыворотке крови).
В результате проведенной работы установлено, что максимальный прирост ВМС, ВМD имел место в 12–13 лет (табл. 2). Тренд ВМD в 12–13 лет достигал наибольших значений, в среднем 10–11%. Соответствующие показатели для других возрастных групп были существенно ниже (рис. 3).

Повышение значений костной минеральной плотности на фоне приема Кальций–Д₃ Никомед сопровождалось ростом уровня остеокальцина и понижением концентрации С–концевых телопептидов (рис. 4), а также более заметным увеличением длины и массы тела.

Рис. 4. Эффективность применения Кальций-Д3 Никомед (маркеры костного ремоделирования)
Таким образом, у детей подросткового возраста назначение комбинированного препарата карбоната кальция и витамина Д (Кальций–Д₃ Никомед) показало высокую эффективность для повышения костной минеральной плотности.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

13.02.2005