Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Ведение запоров у детей

Количество кала выделяемые каждый день варьируют в зависимости от возраста и типа питания. Констипация определяется как частота спонтанного стула менее трех раз в неделю. Она может стать источников абдоминальных болей или дискомфорта и оказывать влияния на социальную жизнь ребенка и его отношения в школе, прежде всего, если она ассоциирует с энкопрезом. Констипация в два раза чаще у мальчиков, чем у девочек и может сопровождаться энкопрезом или энурезом. Она может развиться в психологическом контексте и особенно в семейном.

Прежде всего речь идет о симптоме, который может указывать на функциональные нарушения толстого кишечника или аноректальной области, определяя хроническую идиопатическую консти-пацию. Существуют тяжелые формы констипации органической природы связанные с болезнью Hirschprung или аномалиями иннервации кишечника или интестнальной гладкой мускулатуры, имеющие в основе синдромы интестинальной псевдообструкции. Констипация, как симптом, может указывать на поражения связанные с различной частотой, природой и тяжестью. Тем не менее, идиопатическая хроническая констипация ребенка, ассоциирующая или нет с энкопрезией, встречается в 50 раз чаще, чем болезнь Hirschprung, а синдромы хронической интестинальной псевдо-обструкции чрезвычайно редки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

При наличии констипации у ребенка подход должен быть прежде всего клинический.

Во первых: опрос

Он направлен на :
· возраст начала констипации с или без свободных интервалов после рождения. При отсутствии свободного интервала задержка выделения мекония при рождении должна указывать на болезнь Hirschprung.
· указания на семейную констипацию или fortiori, на болезнь Hirschprung в семье ;
· протекание дефекации (частота и консистенция кала, запах выделений). Частота стула должна быть точно установлена, так как его редкость часто преувеличивается родителями. стул часто плотный, сухой с запахом при дефекации. Иногда можно отмечать вид «buchon», эвакуация которого может быть затруднена и сопровождаться выделением нормального кала или более менее мягкого;
· ассоциация с другими проявлениями (пачкание нижней одежды, кровотечением, абдоминальными болями, рвотой) ;
· результаты попыток лечения (режим, промывания, различные препараты);
· прием медикаментов (антиконвульсантов, анти-секреторных; редко у детей, психотропных или гипотензивных);
· стиль жизни ребенка, его психологический профиль, диетические привычки (большое потребление углеводов или очень мало волокон, недостаточная гидратация).

Во вторых: клиническое обследование

Состоит из пальпации живота с поисках стеркорального стаза в форме фекалом. Уточняется степень растяжения живота с или без тимпанизма, что указывает на задержку газов.

Проктологическое исследование в положении genu-pectorale выявляет пороки или неправильное положение ануса, поиск с отгибанием края ануса трещины или воспаления ануса и уточнение воз-можного зияния ануса. Некоторые аноперинеальные поражения могут являться иногда следствием сексуального насилия.

Осторожное прощупывание прямой кишки с применением при необходимости мизинца, при определении состояние анального тонуса можно попросить ребенка, если он способен, сжать сфинктер на пальце обследующего. Должно быть определено содержание прямой кишки (пусто или заполненность), а также фекаломы и ее консистенции.

У новорожденного и грудного ребенка следует исключить классические случаи констипации гипотиреоидного или муковисцидозного происхождения, которые обычно исключаются при клиниче-ском обследовании или обследовании новорожденного.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Все завершающие исследования проводятся только в зависимости от тяжести констипации, реакции на проводимое лечение или от изначальной клинической ориентации. Они проводятся с целью определения значимости стеркорального стаза, для выявления болезни Hirschprung и изуче-ния моторики толстого кишечника и аноректальной моторики.

Проведение радиологических исследований

Радиография живота без подготовки при наличии болей стоя или декубитус позволяют определить стеркоральный стаз и распространенность фекаломы. При отсутствии этой информации они имеют педагогическое значение позволяющее объяснить ребенку и его родителям реальность и механизмы этого заболевания. Гомогенная затененность заполняющая малый таз ограниченная каймой чаще всего соответствует фекаломе которую необходимо эвакуировать.
Наличие растяжение петель кишечника, a fortiori воздушно-жидкостных уровней, на снимке живота без подготовки стоя указывает на тяжелую констипацию и предполагает органическую причину (болезнь Hirschprung или хроническую кишечную псевдообструкцию) прежде всего, если при этом имеется рвота и/или баллонизация живота.
Ретроградная опасификация при исследовании с барием не применяется в начальном обследовании на констипацию.

Аноректальная манометрия

Аноректальная манометрия показана, если простое лечение и соответствующая диета не дают существенного улучшения констипации, или если констипация тяжелая в целом и, если еще подозревается болезнь Hirschprung.

Она проводится у хорошо подготовленного ребенка после проведения нескольких эвакуаторных клизм и после радиологического контроля отсутствия фекаломы с учетом критериев эвакуации.

Проводимая опытным исследователем с применением соответствующего зонда она позволяет кроме определения ингибирующего ректоанального рефлекса и теоретического объема кала провести исследование давлений интраректального, анального и маргинального. Она уточняет активность спонтанной моторики на верхнем, нижнем анальном уровнях и ректальном. Если запись указывает на болезнь Hirschprung по причине отсутствия ректоанального ингибирующего рефлекса или, если запись ненормальна у грудного ребенка или ребенка с тяжелой констипацией, развивающейся с рождения, то очень важно провести поверхностную ректальную биопсию.

АНОРЕКТАЛЬНАЯ МАНОМЕТРИЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ КОНСТИПАЦИЯ У РЕБЕНКА

Могут наблюдаться различные типы записи покоя :
· нормальная запись, спокойная с нормальными ректальным, анальным и маргинальным давлениями и получением ингибирующего ректоанального рефлекса для порогового объема нормального растяжения или повышенного (теоретический пороговый объем 6 14 mL);

· в некоторых случаях когда ребенок спокоен, спонтанные релаксации на уровне верхнего анального канла одновременно с контракциями ампулы прямой кишки. Это ассоциирующие спонтанные антогонимзы, часто отражающие наличие энкопреза. Эта ректоанальная гиперактивность может интерпретироваться как функциональное препятствие продвижению фекальному полуплотному болусу который может определять образование фекаломы в зависимости от величины этого препятствия. Фекалома окружена жидкиеими фекалоидными секретами которые опускаются до анального уровня и тем легче выводятся наружу если существуют спонтанные расслабления сфинктера облегчающие эвакуацию;

· иногда на уровне анального края проявляется пик широкого и повторного рефлекторного рефлекса при растяжении прямой кишки. Речь идет при этом о том, что принято называть анизм, исключительно в связи с сексуальной анальной агрессией ребенка, более часто у взрослых.
Какой ни была запись покоя если ректоанальный ингибирующий рефлекс не выявляется даже для объемов вызывающих повышенное растяжение прямой кишки, прежде чем ставить диагноз болез-ни Hirschprung необходимо повторить исследование после нескольких эвакуаторных клизм.

Время прохождения радиоконтрастных маркеров

Это исследование позволяет провести отличия между терминальными констипациями (наиболее частые случаи) и глобальными констипациями толстого кишечника, которые имеют различные механизмы и определяют различный терапевтический подход. После приема радиоконтрастных маркеров у ребенка с правильно проведенной эвакуацией в заранее установленных участках толстого кишечника статистическое время транзита «среднего» маркера. Были разработаны два метода, один более старый включает множественные снимки и второй с одним снимком живота без подготовки хорошо коррелирующий с первым.
Запаздывание на ректосигмоидном уровне наиболее часто и соответствует скорее констипации терминальной. Существует взаимосвязь между этими терминальными задержками и моторной гиперактивностью терминального кишечника объективизируемое аноректальными антогонизмами, которые представляют препятствие продвижению фекального болуса к анусу.

Дефекография

Дефекография проводится только при тяжелых случаях констипации резистентной к обычно применяемым методам лечения и часто ассоцирующей с энкопрезом. Эта радиологическая техника позволяет изучить геометрические модификации ректума и ануса во время произвольной дефекации. Она объективизирует в норме открытие ректанального угла при дефекации и его закрытие при усилиях контракции перинеальной мускулатуры. Она может проводится у детей в возрасте, способном для кооперации. Проводится три снимка малого таза в профиль после заполнения ректосиг-моидной области радиоконтрастным веществом. Исследование ректоанального угла в разное время эвакуации позволяет определить кривые и динамику дефекации. Дефекография обязательна в перспективе переобучения сфинктера по методы biofeedback, который позволяет ее осуществить.

Эндоскопия

Анусскопия и ректоскопия необходимы при наличии поражений локальных anite сопровождающи-мися или нет анальными трещинами.

ХРОНИЧЕСКАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ КОНСТИПАЦИЯ

У ребенка с идиопатической хронической констипацией терапевтическое лечение состоит в наиболее полной эвакуции зоны завала, в профилактике задержки кала путем модификации его объема и его консистеции, в обучении пищевым привычкам и навыкам гигиены. Назначение требует времени для выявления объектов и терапевтических модальностей. Во время этого базового объяснения нарушения функции может оказать помощь схема. И наконец, необходимо уточнить в совокупности значение лечения на длительный срок и повторных консультаций для определения точки отсчета и уточнения лечения.

Объяснения родителям

Родителям необходимо объяснить что констипация это не заболевание и что эффективность тера-певтического лечения зависит от их понимания имеющегося нарушения, тщательности с которой они следуют рекомендациям и их настойчивости. Тем не менее, требуется много времени, чтобы объяснить им механизм констипации, суть лечения и его без вредность , необходимость его длительности и способ его изменения в зависимости от частоты и консистенции стула. Также полезно снять драматизм, чувство вины и избегать всяческой избыточной концентрации внимания, иногда всей семьи, на дефекации ребенка.

Эвакуация возможной фекаломы

Оно может быть осуществлено с помощью эвакуаторных клизм (Microlax, Normocol) повторяющихся дома в течение двух трех последовательных дней до освобождения прямой кишки.

ЭВАКУАЦИЯ ФЕКАЛОТОМЫ

Эвакуация обычно достигается с помощью дважды в день вводимых клизм на основе физиологического раствора, Normacol, Microlax. Если завал значителен вполне может быть оправдана ночная ректальная перфузия. Максимально может потребоваться хирургическая эвакуация под общей анестезией. Устранение завала устанавливается по трем критериям: пустая ампула прямой кишки при рекатльном обследовании, выделение чистых промывных вод и наличие газовых пузырей в малом тазу при радиографии живота без подготовки en face.

Модификаторы фекального болуса

Субстанции обладающие осмотическими свойствами такие, как лактулоза (Duphalac) и лактитол (Importal) обладают вероятно различными механизмами действия. Они оказывают осмотический эффект на толстый кишечник, способствую гидратации кала, облегчая также и его эвакуацию. Они оказывают «эффект балласта» посредством увеличения массы бактерий толстого кишечника. Эти два механизма способствуют увеличению веса и гидратации кала. Понижение рН в толстом кишечнике и механическая стимуляция толстого кишечника могут способствовать усилению перистальтики.

Либрифианты такие, как парафиновое масло в форме желе (Lansoyl), назначаемое два или три раза в день, изменяют объем и консистенцию кала, облегчая тем самым его продвижение и эвакуацию.

Избыточное введение этих различных продуктов может вызвать выделение большой и очень разжиженной каловой массы. Очень осторожное снижение дозировок позволяет определить ритм и эффективную позологию. Это следует объяснить родителям, во всяком случае, без того, чтобы побуждать их самих проводить чрезмерную аутомедикацию. Вне ситуации водянистой диареи не рекомендуется резко останавливать лечение из-за риска быстрого восстановления стеркорального завала. В случае, когда ритм и позология установлены, следует поддерживать лечение в течение времени достаточном для того, чтобы ребенок привык к эффективной дефекации и чтобы вновь в нее поверили сам пациент и его окружение.

Фармакологические средства

Альфаблокаторы типа дигидроэрготомина были предложены к применению у детей с треминальной констипацией с ректоанальнальными антогонизмами. Эффективность достигается в почти 50% случаев. Антихолинэстеразные синтетические препараты типа Geneserine использовались в случае терминальной констипации ассоциирующих с мегаколоном. Применение этих препаратов яв-ляется квази отвергнутым.

Прокинетики такие, как Debridat или Prepulsid применяются только после изучения колоректальной моторики. Их эффективнсоть противоречива. Их не слудет применять в качестве единственного лечения. Кроме того, будучи назначены без предшествующей эвакуации они могут явиться источником болей связанных с контракцией толстого кишечника в дистальном сегменте заполненного массой.

ПИЩЕВЫЕ ВОЛОКНА: РЕГУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НА ТРАНЗИТ

Пищевые волокна растительного происхождения резистентны к пищеварительным энзимам и обнаруживаются мало или потчи неизменными в толстом кишечнике. Они непосредственно увеличи-вают содержание воды и в кале, так как они сами по себе гидрофильны; таковые наиболее резистентные к ферментации увеличивают массу кала. Из всех составных пищи волокна наиболее не-посредственно влияют на транзит и частоту стула: добавление злаковых в рацион питания увеличивает скорость транзита. Кроме того, волокна которые увеличивают объем кала облегчают механические феномены дефекации. Так добавление 29 г de son de ble к обычному восточному рациону удваивает почти в два раза вес кала (110 до 190 г в день) и снижает на 40% время транзита. То же самое количество de son ускоряет транзит у лиц, страдающих запором, и удлиняет его у лиц, стра-дающих диареей.

Диета и гигиена жизни

Диетическое лечение имеет большое значение, но не следует от него ожидать очевидных результатов. Оно должно проводиться опытным диетологом способным объяснить и адапатировать режим к вкусам и привычкам ребенка. Часто диетические советы состоят лишь в том, чтобы нормализовать несоответствующее питание с целью дополнительного поступленя фекулянтов и усиле-ния недостаточного поступления волокон. Суть состоит не в назначение режима всегда ощущаемого как принудительного и временного, а в воспринятии ребенком, а иногда и всей семьей правильных диетических привычек. Это предполагает снижение сахара и фекулянтов (риса, пирогов, сухой фасоли), потребление молочных продуктов и жирной пищи, регулярное потребление продук-тов богатых волокнами: фрукты, сырых овощей и фруктов, зеленых овощей, цельного хлеба и злаковых.

Хорошая гидратация фекального болуса может быть достигнута приемом большого количества воды в течение дня. Минеральная вода обогащенная магнием, по типу Hepar может быть рекомендована. Применение осмотического раствора по типу Fortrans от 100 до 200 мл в зависимости от возраста принимаемого каждый день в одно и то же время может оказаться очень эффективным.
Требует добавить к этим диетическим мероприятиям гигиену и регулярность жизни ассоциирующую с достаточной физической активностью. Ребенок должен научиться ходить в туалет в определенное время, особенно после приема пищи, так как гастро-колоэксонераторный рефлекс благоприятствует физиологической дефекации.

У грудных детей применение раствора типа Fortrans и обучение не предусмотрены. И наоборот, диета, клизмы и применение модификаторов фекального болуса является основными методами.

Переобучение сфинктера

Переобучение дефекации по методу обратной биологической связи (biofeedback) в основном применяется у более старших детей способных к кооперации, особенно среди таковых с анизмом. Оно проводится под контролем манометрии (давление и объем теоретического кала) и дефекографии (определение ректоанального угла). У детей с признаками анизма оно в основном проводится в ре-лаксации.

Психологическое лечение

Констипация может развиться в особом психологическом контексте. Она может быть связана с психологическими ограничениями. И наоборот, ассоциированная или нет с энкопрезом, она не мо-жет считаться психогенного происхождения. Если иногда приходится проводить одновременное медицинское лечение и психологическое лечение зная что лечение хорошо объясненное и следовательно эффективное симптома только им одним может улучшить ситуацию психологическую, психологическое лечение не следует никогда рассматривать в начале. Достаточно предварительно обговорить этот аспект с родителями и договориться, если необходимо, с педопсихиатром.

КОНСТИПАЦИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ЭНКОПРЕЗОМ

Энкопрез характеризуется частым прохождением, часто ежедневным, плотного, полужидкого или жидкого кала на нижнее белье, обычно днем, у ребенка с длительным сроком констипации. Часто это касается мальчиков школьного возраста ставших посмешищем среди своих сверстников или одноклассников, и часто отвергнутых ими. Обычно ребенок уже перевидал множество врачей и перенес различные лечения, боле или менее хорошо проведенные.

Энкопрез может также начаться у маленького ребенка, но он в это же время также трудно отличим от плохого соблюдения чистоты у ребенка младше четырех лет. Он часто вызывает психологические нарушения. Обучение чистоте этих детей часто принудительно или когда оно начинается пока они еще очень маленькие.

Опрос обычно обнаруживает, что энкопрезу предшествовала упорная констипация, в отношении которой различные методы лечение оказались безуспешными. Эти дети, как правило, способны к дефекации без применения медикаментов с регулярными интервалами, которые могут быть от де-сяти до 12 дней: кал часто при этом весьма обилен. Они чаще всего задерживают свой кал, и эти усилия часто интерпретируются родителями как попытки к дефекациям. Часто тому ассоциирует энурез.

Пальпация живота часто выявляет значительные скопления фекальных масс на уровне сигмы и даже по всему толстому кишечнику. Анус часто полуоткрыт и пальпация прямой кишки позволяет определить объемную фекалому. Тонус сфинктера может быть нормальным или пониженным.
Начальное лечение направлено на тотальную эвакуацию фекаломы, что требует проведения по-вторных клизм и иногда даже мануальной эвакуации. Клизмы ставятся с гипертоническими раство-рами. Если фекалома имеет очень плотную консистенцию, то предпочтительнее эту фазу лечения начинать с введения в прямую кишку минерального масла. Во второй фазе лечение переходит к таковому констипации. Хорошо бы попросить ребенка и/или его родителей вести дневник где от-мечать количество кала, время, эпизоды пачкания. Реконституция фекаломы и наличие энкопреза требуют проведения обследований.

Механизм энкопреза трудно уточнить. В то же время, как уже упоминалось ранее, манометрия объ-ективизирует аномалии и учитывает возможные механизмы. Она имеет значение при оценке со-стояния и при проведении лечения. Она дополняется определением времени транзита с маркера-ми и дефекографией. Реобразование с помощью biofeedback контракции сфинктера или эвакуации при этом имеет решающее значение. Психологическое лечение тем более необходимо, если имеются существенные ассоциированные психологические нарушения или особая просьба ребенка или его родителей.

КОНСТИПАЦИЯ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

Болезнь Hirschprung

Она может проявляться констипацией с самого рождения у ребенка ставшего зависимым от различного вида эвакуаторных лечений (лаксативные, клизмы). Эта констипация отличается своей упорностью и вздутием живота, нарушением общего состояния и даже часто пониженным питанием. Клинически она отличается частотой функциональных констипаций. Она никогда не сопровождается энкопрезом, но анальные поражения и фекалома, пальпируемая при ректальном обследовании, оказываются способом ее выявления в 20-25% случаев. Подтверждение диагноза и уточнение распространенности аганглионоза требуют проведение полного обследования, осуществляемого в ходе трехэтапной диагностической процедуры:

· отсутствие ректоанального ингибирующего рефлекса при аноректальной манометрии при объе-ме ректального растяжения более 120 мл ;
· отсутствие ганглионарных клеток на уровне миентерального плексуса при ректальной биопсии ;
· отличие калибра в ахалазической зоне превосходящей дилатацию зоны нормально иннервируемой при бариевой клизме.

Ультранизкие формы и тотально колических могут представлять диагностические проблемы. Лечение всегда хирургическое; оно должно проводится педиатром хирургом с целью осуществления гарантии длительной эволюции часто весьма благоприятной. Разнообразие симптоматологии болезни Hirschprung требует особого бдительности педиатра при всякой задержке выделения мекония и всякой не поддающейся лечению констипации.

Синдром хронической интестинальной псевдообструкции

Синдром первичной хронической интестинальной псевдообструкции у ребенка очень редок и полиморфен в своем проявлении. Он должен подозреваться при картине тяжелой констипации ассоциирующей с признаками обструкции тонкого кишечника. Терапевтическое лечение комплексно и основано на стимуляции интестинальной моторики, дезобструкции путем создания энтеростомы и частого перехода на парентеральное питание. Отдаленный прогноз неблагоприятен. Более половины детей остаются зависимыми на длительный период или пожизненно от паренетрального питания. Четверть оказывается в состоянии относительно стабильном с дигестивной автономией за счет тотальной колектомии с илеоректальным анастомозом, которому обычно предшествует длительный период адаптации к илеостомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Констипация может быть общим симптомом патологии моторики кишечника весьма различной по своим проявлениям и ее тяжести. Как только банальная констипация начинает сопровождаться признаками обструкции затрагивающими тонкий кишечник или начинает влиять на пищеварительные функции и/или состояние питания становится оправданным проведение исследование в отношении органического поражения. Хроническая идиопатическая констипация в то же время остается наиболее вероятной.

Источник: O. Goulet / Prise en charge de la constipation de l’enfant / Arch Pediatr ; 6 : 1224-30

Перевод с французского – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного медуниверситета, г.Архангельск
Статья опубликована на сайтеhttp://www.medafarm.ru

02.09.2005