Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Эозинофилия у ребенка: дифференциальный диагноз

Семилетний мальчик поступил в госпиталь по поводу лихорадки, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии и эозинофилии.
За два месяца до развития лихорадки и дизориентации ребенок был здоров. Он поступил в другой госпиталь, где появились судороги. Был диагностирован менингоэнцефалит, были назначены внутривенно антибиотики и он получал финитоин и карбамазепин. После улучшения состояния он был выписан с продолжением приема двух препаратов; прием фенитоина был прекращен через месяц.
За две недели до поступления в госпиталь вновь появилась лихорадка, особенно в ранние утренние часы; температура достигала 38,90С, с анорексией. За одиннадцать дней до поступления врач обнаружил генерализованную лимфаденопатию и гепатоспленомегалию. Результаты лабораторных исследований представлены в табл.1 и 2. Тесты на гетерофильные агглютинины и на антитела к Borrelia buurgoferi и на цитомегаловирус были отрицательными. Радиографии грудной клетки и живота были в норме за исключением спленомегалии.

Таблица 1 Гематологические лабораторные данные

За 11 дней до поступления
При поступлении
На 4-й день госпитализации
на 5-й день ггоспитализации

Гематокрит %
37
32,6
31,7
31,4

Ретикулоциты %

2,6

СОЭ

10

Лейкоциты (per mm3)
11 400
5 600
15 600
22 400

Нейтрофиллы
32
4
5
5

Band forms
7
5
2
0

Лимфоциты
21
39
65
66

Метамиелоциты
1
0
0
0

Атипичные лимфоциты
5
0
3
11

Моноциты
6
6
3
7

Эозинофилы
27
46
22
10

Базофилы
1
—
—
—

Тромбоциты ((per mm3)
294 000
264 000
289 000
327 000

Протромбиновое время (сек)

13,3*

Частичное тромбопластиновое время (сек)

33,7

* Контрольное значение 11 секунд

Таблица 2. Данные химического состава крови

За 11 дней
до поступления
При
поступлении
на 5 день
госпитализации

Глюкоза (mg/dl)

140

Мочевая кислота (mg/dl)

    2,1

Фосфор (mg/dl)

    8,9

Протеин (g/dl)
Альбумин
Глобулин

    6,6
    2,9
    2,7

Натрий (mmol/liter)

133

Калий (mmol/liter)

    4,1

Хлориды (mmol/liter)

100

СО₂ (mmol/liter)

26,9

Лактат дегидрогеназа (U/liter)
429
493
487

Аспартат аминотрансфераза (U/liter)

49

Для превращения занчения глюкзы в mmol/L умножить на 0,05552. Для превращения значений мочевой кислоты в микромоль на литр умножить на 59,48. Для конвертирования значений фосфора в миллимоли на литр умножить на 0,3229

За три дня до поступления на руках, локтях и в области поплитеа мальчика появились высыпания. Карбамазепин был отменен. Сохранялась, ежедневно дающая пики, температура с повышением до 400С. В день поступления у пациента была дважды рвота, и он был доставлен в госпиталь.
Медицинская история мальчика была без особенностей. Его родители и 13-летний брат были здоровы. Пациенту были сделаны все необходимые прививки. В семье была кошка. В анамнезе отсутствовали указания на ознобы, потения, головную боль, диплопию, фотофобию, на шейные симптомы, дизурию, диарею, миальгию, артральгию кровотечения или синяки, на царапины, укусы, укусы насекомых, употребления сырой пищи или путешествии за пределы New England в течение предшествующего года.
Температура была 38,9º С, частота пульса 110 и частота дыхания 20. АД = 95/50 mm Hg.
При обследовании пациент бледен и апатичный. Отмечалась нежная почти сливающаяся макулопапулезная сыпь на предплечьях без прурита, с петехиями на нижних частях голени и лодыжках. Очаги дискретных, плотных, не чувствительных шейных и субмаксиллярных лимфатических узлов, самые большие из которых были 3 см в диаметре, определялись билатерально; пальпировались небольшое количество супраклавикулярных лимфатических узлов и билатеральных аксиллярных и ингвинальных лимфатических узлов приблизительно 1 см в диаметре. Голова в норме, шея податлива. Систолический шум 2 степени прослушивался вдоль левого края грудины. Край печени находился на 6 см ниже правого нижнего ребра. Не было выявлено напряженности над spine или костовертебральными углами. Руки и ноги включая суставы были в норме включая гениталии. Нейрологическое исследование норма.
Моча нормальна, как и уровни мочевины, креатинина, билирубина, кальция, магния, креатин криназы и щелочной фосфатазы. Концентрация карбамазепина была менее 5 mg на миллиметр. Результаты других лабораторных тестов представлены на таблице 1 и 2. Радиографии грудной клетки в норме за исключение диффузно проявляющегося интерстициального легочного рисунка. На радиографиях живота была определена длина селезенки 13 см и гепатомегалия. Гази кишечника были не выражены и кости были в порядке. Не было выявлено внутриабдоминальных кальцификатов. Тесты на гетерофильные агглютинины и цитомегаловирусные антитела были отрицательны и микроскопическое исследование толстых и тонких мазков крови не выявили ни малярии ни babesiosis.
Были проведены профилактические мероприятия против нейтропении. Образцы крови и мочи были направлены на культуру и внутривенно были назначены жидкости и тикарциллин-клавунат натрия. Температура поднялась до 41,10 С; ацетомифен и ибупрофен давались по необходимости, как и охлаждающее пеленание.
На второй день пребывания в госпитале температура была 40,8ОС, а на следующий день 40О С. В дальнейшем фебрилитет прошел без дополнительного приема антипиретиков. Судороги не отмечались.
На четвертый день пребывания в госпитале исследования были повторены (табл.1). На пятый день пациент чувствовал себя относительно хорошо и было отмечено легкое снижение размеров лимфати-ческих узлов, печени и селезенки с побледнением сыпи. Значения мочевой кислоты, билирубина, аспартат и аланин аминотрансфераз были нормальны. Результаты других лабораторных исследований представлены в табл.1 и 2. Бактериологические культуры были отрицательны. Лечение антибиотиками было отменено.

Дифференциальный диагноз

Dr. Jed B. Gorlin: Дифференциальный диагноз в этом случае довольно обширен. Я подойду к нему от причин эозинофилии у детей (табл.3). Периферическая эозинофилия относительно не часто встречается в New England, где это наиболее часто связано с аллергическим диатезом.

Таблица 3. Причины эозинофилиии у детей

Аллергия
Астма, атопическая экзема, уртикария, сенная лихорадка, реакция на препараты

Кожные нарушения
Pemphigus, токсический эпидермальный некролиз

Опухоли
Болезнь Hodgkin, миелопролиферативные синдромы, острая лимфоцитарная лейкемия (вариант)

Наследственные нарушения
Идиопатические состояния

Различные нарушения
Хронический гепатит, региональный энтерит, ревматоидный артирит, периартериит нодоза, перитонеальный диализ, болезнь Addison

Инфекции паразитарные
Аскаридоз, трихиноз, инфекционный эхинококк, hookworm инфекции, strongyloides инфекции, filariasis инфекции, токсокароз, Pneumocystis carinii инфекция, малярия, амебиаз

*Adapted from Anderson et al. with the permission of the publisher

Прежде, чем начать рассматривать эти диагностические возморжности, я должен буду дать обзор современному пониманию биологии эозинофилов. Boyce et al. недавно пересмотрели эту проблему, классифицировав эозинофил как сиблинг базофила, так как их прогениторы имеют общие гранулы и содержат гистамин. Нормальное количество эозинофилов в крови находится в пределах от 0 до 450 per microliter, хотя и отмечается диурнальная вариация с наибольшим количеством утром. Эти клетки имеют большие ацидофильные цитоплазматические гранулы и билобулярное ядро и ограничены в тканевой жидкости, вероятно по селективной потребности. Приблизительно на 1 эозинофил в крови приходится 200 тканевых эозинофилов. Цитокины, вырабатываемые Т-клетками, особенно интерлейкины 3 и 5 и гранулоцито-макрофагальный колонии-стимулирующий фактор, обладают эозинофилопоетической активностью. Активность интерлейкина 5 кажется наиболее специфичной для эозинофилов. У трансгенной мыши, в которой вырабатывается человеческий интерлейкин 5 имеется значительная эозинофилия, но при этом она остается здоровой. Эта информация может иметь клиническое значение, так как в качестве основной причины эозинофилии в клинике Mayo было применение в исследованиях гранулоцито-макрофагального колонии-стимулирующего фактора в лечении рака, и эо-зинофилия была побочных эффектом во время недавно проведенного исследования, в котором применялся интерлейкин 3. Интерлейкин-3, интерлейкин-5 и гранулоцито-макрофагальный колонии-стимулирующий фактор кажется удлиняют циркуляцию эозинофилов и, вероятно, их жизненный цикл, антагонизируя апоптоз. Кортикостероиды, которые оказываются эффективными при многих эозинофильных заболеваниях, могут также вызывать апоптозис или ингибировать выработку цитокинов эозинофилами. Некоторые из этих цитокинов могут увеличивать способность эозинофилов рекрутиро-вать дополнительные эозинофилы (табл.4).

Таблица 4. Биологические особенности эозинофилии

Характерные
      Билобулярное ядро
Большие ацидофильные гранулы

Эозинофильные цитокины
Гранулоцито-макрофагальный колонии стимулирующий фактор
Интерлейкины 3 и 5*

Цитокины производимые эозинофилами
Интерлейкины 1, 3, 4, 5, 6 и 8
Тумор-некротизирующий фактор a
Трансформирующий рост фактор a и b
Главный ингибирующий протеин 1a
Гранулоцито-макрофагальный колонии стимулирующий фактор

Состав гранулоцитов
Мелкие лизосомальные гранулы
     Фагоцито оксидазы протеины, которые вырабатывают супероксид

Большие лизосомальные гранулы
Эозинофильная пероксидаза
Главный базовый протеин
Эозинофильный катионический протеин
Эозинофилами вырабатываемый нейротоксин

Adapted from Boyce with the permission of the publisher

Подобно другим гранулоцитам, эозинофилы оказывается обладают защитными свойствами, такими как выработка супероксида и уникальными эффекторными механизмами, которые включают цитотоксические эффекты, направленные против паразитов и активности специфических цитотоксических гранулярных протенов. Гранулы заполнены катионическими протеинами, включая эозинофильную пероксидазу, крупный базовый протеин, эозинофильный катионический протеин и эозинфил-вырабатываемый нейротоксин, названный так, потому что он вызывает нарушения функции центральной нервной системы при внутрицеребральном введении у животных («Gordon phenomenon»).
Можем ли мы взглянуть на снимки?

Dr.Susan A. Connoly: Единственный постериоантеральный снимок грудной клетки и живота показывает диффузно проявляющиеся интерстициальные подчеркивания билатерально и выраженную гепатоспленомегалию.

Dr. Gorlin: Эозинофилия может быть связана с аллергическими реакциями ко многим препаратам. Побочные кожные реакции, которые развиваются у 2-3 процентов госпитальных пациентов включают Stevens-Johnson синдром, токсический эпидермальный некролизис, синдромы гиперчувствительности, васкулит малых сосудов, сывороточная болезнь и ангиоотек. Симптомы гиперчувствительности, которые могут включать артральгии, эозинофилию, лихорадку, нарушения функции печени, лимфоаденопатию и высыпания, наиболее близко соответствуют данному случаю.
Наиболее четкая связь синдромов гиперчувствительности установлена с антиконвульсивными препаратами - особенно фенитоином и карбамазепином (которые принимал пациент) - проявляющаяся у 1 из 5000 принимающих эти препараты. Синдромы развиваются приблизительно через две - шесть недель после начала приема этих препаратов и обычно проявляются лихорадкаой, сыпью и лимфоаде-нопатией. Гепатит и гематологические нарушения, особенно эозинофилия и атипичный лимфоцитоз напоминают таковые при инфекционном мононуклеозе, довольно часты. Симптомы часто исчезают после прекращения приема препаратов, хотя реакция может прогрессивровать вплоть до лимфомы. Излечение обычно полное и, как сообщается, кортикостероидная терапия ускоряет разрешение сыпи и восстановление ферментов печени. Хотя многие из этиз признаков и симптомов соответствуют таковым в данном случае (включая шестинедельную отсрочку начала развития симптомов) прогрессирование симптомов в течение нескольких недель после того как оба препарата были отменены и слабая выраженность гепатита, как это видно из повышения уровней энзимов, в контрасте со значительно выраженной клинически гепатомегалией ставит этот диагноз под сомнение.
Наиболее известные формы приобретенной эозинофилии являются таковые, возникающие в результате контаминированного триптофана и токсического масла. Синдром эозинофилии-миальгии, вызванный контаминированным триптофаном, часто был фатальным отчасти из-за поражения сердца и эозинофильной инфильтрации. Синдром токсического масла, который встречался на северо-востоке Испании в 1981 году, характеризовался лихорадкой и респираторным дисстрессом, сопровождавшимся периферической эозинофилией и миальгией у некоторых людей, употреблявших кулинарное содержащее анилин-денатурированное украденое масло. Наш пациент явно не получал никаких других препаратов кроме указанных в истории болезни, но он и его родители должны быть тщательно расспрошены о приеме витаминов или других препаратов, так как многие пациенты настаивают, что они не принимали лекарственных препаратов, но подтверждают прием пилюль «в качестве добавки».
Наиболее частая причина эозинофилии во всем мире это паразитарная инфекция, в частности гельминтами, внедрившимися в ткани. Эозинофилия не часто встречается при малярии, giardiasis или амебеазе но она может наблюдаться в случаях кишечной инфекции coccidia. В последнем summary случаев эозинофилии Weller разделил паразитических гельментов на таковых которые вызывают умеренную эозинофилию (1 - 5000 эозинофилов per microliter) и таковых вызывающих выраженную эозинофилию (более чем 10 000).
Хотя список паразитарных инфекций обширен, я ограничу мое выступление таковыми, которые могут иметь место в New England семье с кошкой дома. Исследования стула на яйца г
01.12.2005