Главная >> Медицинские статьи >> Пульмонология

Следует ли назначать антибиотики при хроническом бронхите?

Леонид Иванович Дворецкий
Зав. кафедрой внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова проф.
Правомочность поставленного вопроса оправдана целым рядом имеющихся в настоящее время данных, полученных при наблюдении и исследовании больных хроническим бронхитом. Поэтому ответ на этот вопрос требует учета и осмысления всех имеющихся данных. О том, какое место сегодня занимает антибактериальная терапия в лечении хронического бронхита, рассказывает зав. кафедрой внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова проф. Леонид Иванович ДВОРЕЦКИЙ.
Таблица. Наиболее вероятные возбудители при различных формах хронического бронхита
PDF-документ, 18,3 КБ >>

Хронический бронхит (ХБ) — хроническое воспаление бронхов, которое характеризуется морфологической перестройкой слизистой оболочки и проявляется выделением мокроты на протяжении не менее 2 лет и в течение не менее 3 месяцев в году. Заболевание протекает с наличием обострений и ремиссий. В стадии ремиссии пациентов может беспокоить кашель с постоянным отделением мокроты, однако эти симптомы существенно не нарушают качество жизни. Наибольшую проблему представляет обострение заболевания, заставляющее большинство пациентов обращаться к врачу и требующее принятия решения о назначении лечения, в частности антимикробной терапии.
Основные вопросы, имеющие принципиальное значение при принятии решения о назначении антибактериальных препаратов (АП) больным ХБ, могут быть сведены к следующему: роль инфекции при обострении; характер ХБ и спектр микробной флоры; эффективность АП при ХБ.
В настоящее время принято считать, что инфекционный фактор имеет значение приблизительно у половины больных с обострением ХБ. Роль инфекции в развитии обострений постулируется следующими положениями, имеющими различную степень доказательности: наличие большого количества бактерий и нейтрофилов в мокроте, повышение титров антимикробных антител в крови больных с обострением ХБ; высокая частота колонизации S. pneumoniae и H. influenzae трахеобронхиальных слизистых у больных ХБ по данным исследования трахеальных аспиратов; повышенное содержание в мокроте интерлейкина-8 — фактора некроза опухоли и нейтрофильной эластазы у больных с обострением ХБ и наличием в мокроте H. influenzae и M. catarrhalis при сравнении с пациентами, у которых выделялась нормальная флора; наличие связи между тяжестью обострения заболевания, в частности выраженностью бронхиальной обструкции, и характером микрофлоры; корреляция выраженности воспалительных изменений в бронхиальной слизистой с количеством микроорганизмов у больных ХБ и бронхоэктазами.
Существенным аргументом, не позволяющим однозначно судить о роли инфекции при обострениях ХБ, является персистирование S. pneumoniae и H. influenzae, а также других микроорганизмов (S. aureus, грамотрицательные бактерии) в мокроте больных ХБ в фазе ремиссии при исследовании с 2-недельными интервалами на протяжении 4 лет. Выявляемое в период ремиссии незначительное количество микроорганизмов не имеет клинической значимости, в то время как по мере увеличения популяции микроорганизмов возрастает порог “микробной нагрузки” бронхиальной слизистой, что манифестируется клиническими проявлениями обострения ХБ.
Таким образом, инфекционную природу обострения ХБ можно считать доказанной приблизительно у половины пациентов. Следует различать инфекционные и неинфекционные обострения ХБ, требующие дифференцированного подхода к ведению данной категории пациентов, в частности применению АП. Очевидно, что назначение этих ЛС при неинфекционном обострении ХБ обречено на неудачу.
Можно выделить наиболее простые и доступные в клинической практике критерии, позволяющие не только диагностировать инфекционное обострение ХБ, но и определить его тяжесть: усиление кашля; увеличение количества отделяемой мокроты; изменение характера мокроты на гнойный; появление или усиление клинических признаков бронхиальной обструкции; появление или усиление признаков дыхательной недостаточности (от незначительной одышки, не всегда отмечаемой пациентом, до тяжелых нарушений вентиляции, требующих интенсивной терапии вплоть до применения искусственной вентиляции легких); декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний; лихорадка.
Помимо признания роли инфекционного агента в развитии обострения ХБ важным при решении вопроса о показаниях к антибактериальной терапии является знание основного спектра этиологически значимых микроорганизмов (табл.).
Клиническая ситуация, в частности форма ХБ, позволяет ориентировочно определить наиболее вероятных возбудителей, что имеет важное практическое значение при выборе оптимального АП. Ведь бактериологическое исследование мокроты перед назначением антимикробной терапии в большинстве случаев обострений ХБ не показано и проводится лишь при отсутствии эффекта от нее, а так же при необходимости верификации инфекционного агента.
Имеются данные о наличии связи между характером микрофлоры в мокроте больных с обострением ХБ и выраженностью бронхиальной обструкции, что убедительно свидетельствует о клиническом значении соответствующих микроорганизмов в течении заболевания и может быть использовано в качестве ориентира, позволяющего предположить возможный круг возбудителей обострения ХБ.
Несмотря на доказанную роль инфекции при обострении ХБ вообще и определенных микроорганизмов в частности, не менее важным вопросом является польза АП у данной категории пациентов, поскольку хорошо известны факты спонтанных ремиссий у больных с обострением ХБ.
Для доказательства эффективности антибиотиков и обоснованности их назначения при обострениях ХБ необходимо проведение плацебо-контролируемых исследований, что, однако, лимитируется прежде всего этическими проблемами.
При исследовании пользы АП у больных с обострением ХБ важным является адекватная оценка эффективности ЛС, для чего используются следующие критерии: клиническая эффективность; бактериологическая эффективность; оценка функциональных показателей; фармакоэкономические показатели.
Среди прочих критериев эффективность и преимущества АП определяются еще и тем, насколько антибиотик эффективен при обострениях у больных с высоким риском плохого ответа на антимикробную терапию. К факторам, негативно влияющим на результаты эффективности антибиотиков при обострениях ХБ, относятся: возраст больных (старше 65 лет); длительность течения ХБ; частота обострений заболевания в течение предыдущего года более трех раз; бронхиальная обструкция с ОФВ1 ниже 50%; наличие сопутствующей легочно-сердечной патологии; терапия системными глюкокортикоидами.
С позиций такой оценки АП представляет интерес более высокая эффективность левофлоксацина относительно антибиотиков сравнения у больных с обострением ХБ и наличием факторов риска (возраст старше 65 лет, сахарный диабет, системное применение стероидов, хроническая почечная недостаточность).
Факторами, влияющими на оценку эффективности антибиотика при обострении ХБ, являются: степень вероятности инфекционного обострения ХБ, степень вероятности бактериальной инфекции при обострении, тяжесть обострения, оптимальная длительность приема антибиотика, комплаентность больных, применение другого антибиотика, сопутствующая терапия (глюкокортикоиды, бронхолитики)
По мере расширения арсенала и появления новых антибактериальных препаратов основной проблемой для клиницистов становится выбор оптимального антибиотика, отвечающего современным требованиям эффективности и безопасности: антимикробная активность против наиболее значимых возбудителей обострения ХБ (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis); активность по отношению к штаммам микроорганизмов, резистентных к бета-лактамам и макролидам; оптимальная фармакокинетика; удобный режим дозирования; минимальное взаимодействие с другими медикаментами; безопасность и минимальные побочные эффекты; стоимость препарата с учетом показателя стоимость/эффективность.
Клинический рейтинг антибактериальных препаратов в первую очередь определяется степенью его соответствия вышеуказанным требованиям. В многочисленных сравнительных исследованиях наиболее многообещающими оказались т.н. “респираторные” фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин), обладающие улучшенной фармакокинетикой, широким спектром активности, включающим основные этиологически значимые микроорганизмы, в т.ч. и резистентные к другим антибактериальным препаратам. Последнее свойство представляется особенно ценным при лечении больных с факторами риска, резистентностью микроорганизмов. Наиболее реальна резистентность S. pneumoniae к пенициллинам и макролидам (перекрестная резистентность), а также рост частоты штаммов H. influenzae, продуцирующих бета-лактамазу. С учетом этого у больных с обострением ХБ и высокой вероятностью антибиотикорезистентности назначение “респираторных” фторхинолонов можно считать оправданным, поскольку в настоящее время регистрируется невысокая частота нечувствительных к “респираторным” фторхинолонам штаммов микроорганизмов.
Наиболее важным результатом является не столько сам факт ремиссии, сколько ее полноценность и продолжительность, обеспечивающие качество жизни больного ХБ. Поэтому истинная эффективность антибиотиков при обострении ХБ должна определяться на основании длительного мониторинга больных после купирования обострения. При этом важна оценка сроков наступления и частота последующих обострений ХБ, тяжесть последующих обострений, качество жизни больных после купирования обострения, потребность в назначении антибиотиков в последующем, затраты на лечение, связанные с наступившим после лечения обострением.
В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнительной эффективности ципрофлоксацина и кларитромицина клиническая ремиссия была отмечена у 89 из 99 больных (90%), получавших ципрофлоксацин по сравнению с 82% (75 из 91) больных, леченных кларитромицином. Медиана свободного от инфекции периода составляла для больных, получавших ципрофлоксацин и кларитромицин, 142 и 51 день соответственно (p=0,15). Величина бактериологической эрадикации была больше в группе ципрофлоксацина (91 и 77% соответственно). Аналогичные данные получены при сравнительном исследовании цефуроксим аксетила и ципрофлоксацина. Клиническая ремиссия наблюдалась у 93 и 90% больных (p 0,1), а медиана свободного от инфекции периода составляла 178 и 146 дней соответственно. Бактериологическая эрадикация была также выше у больных, получавших ципрофлоксацин (96 и 82% соответственно).
Недавно проведенное исследование сравнительной эффективности моксифлоксацина и стандартных антибактериальных препаратов (амоксициллин, цефуроксим аксетил) при обострении ХБ (MOSAIC-исследование) максимально соответствовало современным требованиям оценки их эффективности. В этом исследовании были получены следующие результаты:

5-дневный курс лечения моксифлоксацином способствовал более быстрому наступлению ремиссии по сравнению с 7-дневным курсом стандартной терапии;
преимущества моксифлоксацина были выявлены у больных с различными неблагоприятными прогностическими факторами (количество предшествовавших обострений ХБ в предыдущий год, возраст больных, наличие и выраженность бронхиальной обструкции, длительность заболевания ХБ, наличие сопутствующей легочной и сердечной патологии);
моксифлоксацин способствовал более эффективной бактериологической эрадикации по сравнению с препаратами сравнения;
потребность в назначении антибиотиков при обострениях ХБ в последующем была больше у больных в группах сравнения;
интервалы между очередным обострением ХБ были значительно больше в группе больных, леченных моксифлоксацином;
расходы на лечение последующих обострений ХБ были меньше у больных, получавших моксифлоксацин.

Важным вопросом для врача является определение длительности антибактериальной терапии у больных с обострением ХБ. Если раньше общепринятым были рекомендации 7—10-дневного курса (в ряде случаев 14-дневного), то в последнее время появились исследования, убедительно свидетельствующие об эффективности коротких курсов антимикробной терапии, не уступающей таковой при проведении более длительных курсов. Полученные данные касаются b-лактамов (амоксициллин), макролидов (азитромицин, кларитромицин) и “респираторных” фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин).
Таким образом, данные контролируемых рандомизированных исследований свидетельствуют о пользе и целесообразности назначений антибактериальных препаратов больным с доказанным инфекционным обострением ХБ.
Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник

09.11.2004