Главная >> Медицинские статьи >> Пульмонология

Хронический персистирующий кашель

Анатолий Михайлович Резников
Профессор, руководитель частной клиники бронхолегочных и аллергических заболеваний, Оберхаузен (Германия)
Ярослав Владимирович Марченков
Научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Кашель характерен почти для всех легочных заболеваний. По нашим наблюдениям, около трети пациентов, страдающих заболеваниями респираторной системы и обращающихся за помощью в специализированные амбулаторные клиники, жалуются на хронический персистирующий кашель (ХПК).
Исследования, выполненные в разных странах, свидетельствуют о значительном росте ХПК среди курящих мужчин [1, 2, 4–6]. R. Irwin et al. [1–3] провели проспективное исследование причин ХПК. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром постназального затека (postnasal drip syndrom), y 28% – гастроэзофагеальный рефлюкс, y 7% – хронический бронхит, у 31% – бронхиальная гиперреактивность, у 12% – другие причины кашля, почти у 1% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имелось 2 причины кашля, а у 3% – 3 причины.
Среди некурящих пациентов всех возрастов 93,6% случаев хронического кашля обусловлены тремя заболеваниями [7]:
1) синдром постназального затека;
2) бронхиальная астма;
3) гастроэзофагеальный рефлюкс.
Физиология и классификация кашля
В первую очередь необходимо классифицировать кашель на острый и хронический. Разделение между этими категориями не совсем четкое, однако принято считать, что кашель продолжительностью до 3 нед является острым, а продолжительностью более 3 нед – хроническим.
В клинической практике часто приходится классифицировать кашель в зависимости от причинного фактора. Большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продуктивности, а также сопутствующих симптомах.
В связи с тем что кашель вызывается воздействием различных термических, химических и физических раздражителей, R. Irwin et al. [3] предложили искать причину проявляющегося кашлем заболевания по локализации кашлевых рецепторов (см. врезку).
Выделяют два типа кашлевых рецепторов. Ирритантные рецепторы расположены в дыхательных путях
проксимально и возбуждаются под действием экзогенных раздражителей (механических, химических, термических). С_волокна расположены дистально и возбуждаются под влиянием эндогенных раздражителей (медиаторов воспаления).
Кроме рецепторов, дуга кашлевого рефлекса включает в себя афферентные и эфферентные нервы, кашлевой центр и дыхательные мышцы [9]. Импульс идет по дуге кашлевого рефлекса через афферентные волокна к центру кашля, расположенному в продолговатом мозге, а затем через эфферентные (моторные) волокна – к мышцам-эффекторам.
Таким образом, кашель – это физиологический защитный механизм, предохраняющий дыхательные пути от воздействия вредных факторов.
Локализация кашлевых рецепторов:

носовая полость;
придаточные пазухи носа;
гортань;
голосовые связки;
глотка;
наружный слуховой проход;
евстахиева труба;
трахея и ее бифуркация;
места деления бронхов (бронхиальные шпоры);
плевра;
перикард;
диафрагма;
дистальная часть пищевода;
желудок.

Диагностика
Диагностика кашля различается в зависимости от его продолжительности.
В диагностике острого кашля основная роль принадлежит сбору анамнеза, осмотру больного и лабораторно-клиническим методам. Диагностика хронического кашля зависит от уже проведенного обследования и выставленного диагноза (например, рак легкого). Если же причина заболевания остается неясной, симптом хронического персистирующего кашля выступает как самостоятельное заболевание [4].
Причины ХПК
Причинами хронического персистирующего кашля могут быть следующие заболевания.
Заболевания верхних дыхательных путей
Это такие заболевания, как синусит, фарингит, ринопатия. Ринопатия (NENAR, non-eosinophil non-allergic rhinopathia) представляет собой заболевание, которое далеко не у всех пациентов вызывает симптом хронического кашля, однако у большинства из них кашель сохраняется до тех пор, пока не будет полностью санирована носоглотка. Для врача общего профиля это особенно важно, так как такие пациенты нуждаются в консультации оториноларинголога. Полипы носовой полости и особенно придаточных пазух также могут быть причиной хронического кашля.
Бронхиальная астма (БА)
При кашлевом варианте БА наряду с кашлем наблюдаются симптомы гиперчувствительности бронхиального дерева, а одышка и удушье отсутствуют. Этот вариант БА невозможно диагностировать с помощью обычной спирометрии, так как отсутствует бронхообструкция. В диагностике используют бронхопровокационный тест для выявления бронхиальной гиперреактивности.
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Пациенты с ХПК обычно предъявляют жалобы на изжогу после приема пищи. Повышенная кислотность в
нижнем отделе пищевода – предпосылка для проявления хронического кашля. Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса наиболее целесообразно использовать 24-часовую рH_метрию. Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагеальный рефлюкс как причина хронического кашля, для терапии можно применять прокинетики и блокаторы протонной помпы, например омепразол.
Хронический бронхит
По классификации ВОЗ, хронический бронхит – это заболевание, при котором на протяжении 2 лет не менее 3 мес в году больного беспокоит кашель с мокротой при отсутствии специфических причинных заболеваний, таких как бронхоэктазы, БА или туберкулез.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь также сопровождается кашлем с выделением мокроты. Диагноз бронхоэктазии можно поставить с помощью компьютерной томографии или бронхографии.
Другие причины
Несмотря на интенсивную диагностику у 2–20% всех обследованных больных причину ХПК выявить не удается. По нашим наблюдениям, в этой категории больных в 2 раза больше женщин, чем мужчин. Возможная причина этому – повышенный кашлевой рефлекс. Кашель же психогенного характера встречается сравнительно редко, в основном у детей.
В редких случаях пролапс задней стенки трахеи и крупных бронхов в результате бронхомаляции даже при обычном дыхании сопровождается кашлем.
Больные с различными неврогенными расстройствами страдают хроническим кашлем, причиной которого является нарушение глотательного рефлекса.
В основе хронического кашля могут лежать заболевания, для которых кашель не столь характерен, например заболевания сердца, артериальная гипертония и т.д. Необходимо учитывать побочное действие ряда лекарств, например ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторов. Возможно, эти препараты усиливают кашлевой рефлекс в результате повышения чувствительности бронхов.
Заключение
1. С помощью алгоритма диагностики ХПК можно экономично использовать средства, выделенные на диагностику заболевания.
2. Кашель, сопровождающийся повышением уровня IgE в крови, может быть обусловлен кашлевым вариантом
БА или аллергической ринопатией.
3. Больные с ринопатией нуждаются в первую очередь в обследовании оториноларинголога.
4. Серологические исследования на вирусы и бактерии могут выявить причину хронического кашля (например, коклюш).
5. Если причину ХПК не удается установить, необходимо провести бронхоскопию.
6. Эзофагоскопии и рентгенологического исследования пищевода недостаточно для постановки диагноза рефлюкс-эзофагита, необходимо проведение 24-часовой рH-метрии.
7. Диагностику ХПК следует проводить настойчиво, принимая во внимание многообразие возможных причин и не ограничиваясь возможностями данного стационара.
Cписок литературы
1. Irwin R.S. et al. // Thorax. 1999. V. 46. P. 479.
2. Irwin R.S. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. V. 141. P. 640.
3. Irwin R.S. et al. // Arch. Intern. Med. 1977. V. 137. P. 1186.
4. Kordos P. // Pneumonologie. 1995. V. 49. P. 2.
5. Kordos P., Gebhardt T. // Pneumonologie. 1996. V. 50. P. 427.
6. Kordos P. // Pneumonologie. 2000. V. 53. P. 110.
7. Palombini B.C. et al. // Chest. 1999. V. 116. P. 279.
8. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М., 1998. C. 11.
9. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2000. C. 5–9.
10. Vozehova S. // Cesk Zdrav. 1989. V. 37. P. 437.
У некурящих пациентов более 90% случаев хрониче" ского кашля обусловлены тремя заболеваниями:

синдромом постназального затека;
бронхиальной астмой;
гастроэзофагеальным рефлюксом.

09.03.2003