Главная >> Медицинские статьи >> Пульмонология

Гастроэзофагальный рефлюкс и заболевания дыхательных путей

Опять и опять в литературе обсуждается каузальная взаимосвязь между заболеваниями дыхательных путей и гастроэзофагальным рефлюксом. Представление о том, что содержание желудка по пищеводу попадает и повреждает дыхательные пути довольно близко к истине. Существуют заболевания дыхательных путей, такие как аспирационная пневмония, при которых гастро-эзофагальный рефлюкс приводит к пульмональной симптоматике. С другой стороны, существует в отношении целого ряда пульмональных симптомов, особенно таковых при бронхиальной астме, противоречивые мнения и нестыкующиеся данные. В то время как некоторые эксперты полагают гастро-эзофагальный рефлюкс в качестве основной причины легочных заболеваний, другими это оспаривается.

Определение

Попадание содержимого желудка в пищевод является патологическим состоянием, когда это в связи с частотой и/или продолжительным периодом рефлюкса и/или высоты подъема вызывает клинически манифестные симптомы. Они могут преимущественно проявляться локально в виде эзофагита или даже приводит к развитию пульмональных симптомов. Особенно в первые годы жизни часто возникает гастроэзофагальный рефлюкс с весьма вариабельной симптоматикой от обычного истечения пищи до постоянной рвоты.

Эзофагит при гастроэзофагальном рефлюксе

В результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и при его контакте со слизистой может повреждаться сам пищевод, особенно, когда рефлюксат имеет кислое рН.
Для диагностики эзофагита у детей применяется эндоскопия с целым набором деления по степеням воспалительных изменений, другие методы исследования, такие как контрастное отображение при подозрении на в основе лежащее анатомическое нарушение или рН-метрия в качестве функционального исследования, широко приняты у детей и хорошо себя зарекомендовали.

В терапии рефлюкс-эзофагита ингибиторы протонных насосов в качестве продолжительного лечения показали себя весьма эффективными, так что в операциях сегодня возникает все меньше необходимости.

Защитный механизм от повреждения легких при рефлюксе

Эзофагоглотический рефлекс, активирующийся вагальной стимуляцией при рефлюксе, должен защищать респираторный тракт от аспираций. Как и при акте глотания при гастро-эзофагальном рефлюксе происходит закрытие Glottis. Распознавание рефлюкса через баро- и хеморецепторы вызывает обратные действия пищевода, таких как образование перистальтической волны и выработка слюны, чтобы очистить пищевод от частичек пищи. Это механизм известен под названием эзофагальный клиренс.

Гастроэзофагальный рефлюкс и респираторные заболевания

Патофизиологические гипотезы о возможной взаимосвязи

Гастроэзофагальный рефлюкс вызывает пульмональные симптомы
Респираторные симптомы и гастроэзофагальный рефлюкс оба встречаются так часто, что одновременное их проявление не является редкостью. Возможными общими формами манифестации являются:
· апное
· приступы цианоза,
· ALTE («apparent life threating event»)/SIDS (‘sudden infant death syndrome»),
· Охриплость
· стридор,
· рецидивирующий псевдокрупп,
· аспирационная пневмония, кашель,
· бронхиальная обструкция,
· бронхиальная астма

Имеются указание на то, что гастроэзофагальный рефлюксможет вызывать легочные заболевания:
· Аспирация больших количеств пищи или рецидивирующие тихие аспирации являются явными прямыми непосредственными поражениями и раздражениями слизистой.

Так у детей с трудно поддающимися лечению заболеваниями легких и поразительными результатами рН-метрии в бронхоальвеолярном лаваже определяются в увеличенном количестве нейтрофилы, гра-нулоциты и липид-загруженные макрофаги, как указание на аспирацию желудочным содержимым.
· Экспозиция к кислоте дистальных отделов пищевода через стимуляцию механо- и хеморецепторов может вызывать вагальный рефлекс.

Кислый гастроэзофагальный рефлюкс может при этом вызывать бронхоконстрикцию. Так чувствительность к гистамину с развитием бронхиальной обструкции существенно возрастает у 1/3 детей с астмой, после того как они выпивают 0,001 молярный раствор соляной кислоты. Хотя поддающееся измерению влияние экспозиции кислоты на функцию легких и достоверно, однако в абсолютных циф-рах настолько незначительно, что нет никакой уверенности в том, может ли она вызывать клинически значимую бронхиальную обструкцию.

Активация бронхиальных рецепторов боли вызывает защитные рефлексы такие как кашель, бронхоспазм и бронхиальную секрецию.

Пульмональные симптомы вызывают гастроэзофагальный рефлюкс
Существуют указания и на обратную причинность, что заболевания дыхательных путей со своей стороны могут вызвать рефлюкс желудочного содержимого: если метахолином вызвать бронхиальный спазм у астматиков, то он приводит по сравнению с группой контроля к падению давления нижнего эзофагального сфинктера и, вместе с тем, к учащенным эпизодам гастроэзофагального рефлюкса.

Пульмональные заболевания, ассоциированные с пульмональным рефлюксом

Ларингеальный симптом

Здесь существует относительно явная взаимосвязь. Охриплость и раздражительный кашель обнаруживают свой эндоскопический коррелят чаще всего в постериорном ларингите, часто связанным с картиной эзофагита.
· Симптоматика (хрипота, кашель, ларингит, эзофагит) с одной стороны, объясняется непосредст-венным повреждением слизистой кислым рефлюксатом, с другой стороны, уже описанной эзофаго-ларингеальной рефлекторной дугой.

В одном из мультирегрессионных анализов, который охватывал 2000 детей с выявленным гастроэзо-фагальным рефлюксом, был рассчитан повышенный риск для этих детей развития хронического ла-рингита. В исследовании 195 детей патологические результаты рН-метрии были выявлены у 2/3 пациентов со стридором, ларингомаляцией и ларингитом. Медикаментозная терапия гастроэзофагаль-ного рефлюкса улучшила симптоматику у более, чем 80% детей. В других исследованиях не удалось доказать взаимосвязь между гастроэзофагальным рефлюксом и выше описанными симптомами: из 127 детей, у которых по поводу охриплости проводилась бронхоскопия и эзофагоскопия, почти у 30% детей гистологически был выявлен эзофагит, однако не было никакой корреляции с результатами бронхоальвеолярного лаважа.

Аспирация

Особенно пораженными этим осложнением гастроэзофагального рефлюкса оказываются дети с нейромышечными проблемами и отставанием умственного развития. Здесь часто бывает трудно провести различие, аспирируется ли пища первично в связи с нарушением глотания, или вторично, при рефлюксе с соответствующей высотой подъема. Следует различать аспирацию большими количест-вами от оккультных или тихих рецидивирующих микроаспираций, которые часто происходят во сне, когда реакционная готовность эзофаго-глотического защитного рефлекса снижена.

Существуют убедительные отдельные сообщения об аспирационных пневмониях при гастроэзофагальном рефлюксе у ментально нормально развивающихся детей. Во французском исследовании оперативная рефлюксная терапия методом фундопликации у 66 детей с пульмональной симптомати-кой оказалась успешной в 79% . Авторы указывают на естественное течение гастроэзофагального рефлюкса, который с возрастом теряет свое клиническое значение. При персистенции повторных аспираций должны быть также исключены пороки развития.

Апное/цианоз/ALTE

Диагностическая оценка гастроэзофагального рефлюкса часто проводится у детей, у которых отмеча-лось часто неясное тяжелое происшествие в виде «apparent life threatening event» (ALTE), без того чтобы существовала четкая схема показания к этому обследованию. За этим стоит убеждение, что ALTE могла быть вызвана рецидивирующими микроаспирациями или остановками дыхания, связан-ными с растяжением пищевода, которые затем также могут привести к «sudden infant death syndrome» (SIDS). В общем считается, что когда гастроэзофагальный рефлюкс триггирует SIDS, тогда тип инди-видуальной реакции скорее бывает связан с эпизодом рефлюкса и менее рефлюксом как таковым.

· Особенно важная реакция вероятно передаются через ларингеальный хеморефлекс, который существует только у очень маленьких детей, и исключительно при ларинегальной стимуляции приводит к апное.
Исследования на 10 здоровых зрелых новорожденных показали, что эта рефлекторная дуга особенно активна в положении на животе. Эти наблюдения указывают на то, что гастроэзофагальный рефлюкс с соответствующей высотой подъема может вызывать апное, когда ребенок находится в положении на животе. Однако имеющиеся данные не поддерживают гипотезу того, что гастроэзофагальный реф-люкс (один) играет значительную роль в этиологии ALTE или SIDS.

Бронхиальная астма/хронический кашель

Все снова и снова постулируется взаимосвязь между астмой и гастроэзофагальным рефлюксом и да-же доказывается для подгрупп пациентов: например, в одном из исследований 139 детей с астмой у 40% была выявлена патологическая рН-метрия и улучшение симптомов астмы с помощью консерва-тивного или хирургического лечения. В исследовании 72 взрослых у 1/3 астматиков были выявлены макроскопически определяемые изменения на слизистой пищевода. У них с помощью медикаментоз-ной терапии рефлюкса удалось значительно улучшить симптомы и уменьшить потребность в меди-цинских препаратах. На продолжительном исследовании 62 взрослых пациентов с астмой с эзофаго-скопически выявляемыми воспалительными изменениями также удалось добиться после фундопликации улучшения симптомов астмы, но не функции легких.

Системный анализ опубликованных исследований по применению консервативного и хирургического лечения в общем не выявил никакого однозначного влияния терапии гастроэзофагального рефлюкса на симптомы астмы или FEV-1, ночные симптомы или потребность в медикации астмы у взрослых.
Также у детей и подростков в системном исследовании не удалось выявить никакого позитивного эф-фекта на бронхиальную астму направленных против рефлюкса терапевтических мероприятий.
· Это позволяет сделать заключение, что гастроэзофагальный рефлюкс в возникновении астмы может играть роль только в отдельных случаях.

Гастроэзофагальный рефлюкс должен однако обследоваться, когда наряду с астмой отмечаются интестинальные сопутствующие симптомы, такие как отрыжка кислым или Sodbrennen.

Бронхопульмональная дисплазия (BPD) и муковисцидоз

Основным заболеванием здесь может рассматриваться фактор способствующий рефлюксу. При муковисцидозе у некоторых пациентов развивается гастральная гиперацидность как еще один дополни-тельный фактор.

Диагностические методы

рН-метрия
Она позволяет проводить функциональное измерение при возможности 24 часа.
· Частота кислых рефлюкс-эпизодов и величины подъема рефлюкса (2-пунктовое измерение) могут оцениваться с более высокой чувствительностью.

Во время рН-метрии могут проводиться другие долговременные исследования, такие как пульс-оксиметрия, измерение дыхания или ЭКГ и по времени коррелироваться с эпизодами рефлюкса. Также возможна корреляция с фазами сна/бодрствования. Для возраст зависимой оценки в распоряжении имеются персентили. Кислое содержимое желудка является предпосылкой выявления рефлюкса при этой методике исследования, поэтому ее применение, прежде всего, у грудных детей, которые часто пьют, ограничено. В будущем возможно большее значение приобретет Impedenz измерение, при котором можно измерять рефлюкс независимо от рН.

pН-метрия детьми воспринимается как бремя. Для мониторинга терапии она тем не менее подходит.
· Разработанные и утвержденные возрастные референтные значения для эзофагита для пульмональных симптомах применимы лишь условно.

При ларингеальных симптомах при оценке следует обращать внимание на то, что относительно короткие эпизоды рефлюксов течение дня в прямом положении имеют большое значение, которые при оценке могут быть легко пропущены. Несмотря на эти ограничения 24-х часовая рН-метрия используется наряду с бронхоскопией при ларинегальном воспалении и подозрении на гастроэзофагальный рефлюкс.

Бронхоскопия
Она применяется для непосредственного выявления воспалительных изменений трахеи и бронхиального дерева.
· Бронхоскопия особенно подходит для обследования пациентов с ларингеальными симптомами.
Она может комбинироваться при эзофагальной сопутствующей симптоматике (кислая отрыжка, ретростернальное жжение, рецидивирующие рвоты или гастроэнтерологические тревожные признаки, такие как сохраняющиеся ретростернальные боли, отказ от еды, или гематиновая рвота) с эзофаго-гастро-дуоденоскопией, для диагностики вызываемых рефлюксом повреждений пищевода. Исследование требует проведения общего наркоза с профилактическими мероприятиями угрожающей аспи-рации.

Сцинтиграфия
С помощью ее удается установить частоту и высоту подъема кислого и не кислого рефлюксов, кроме того выявление аспирации с высокой специфичностью, но при плохой чувствительности. Исследование требует относительного покоя ребенка, но по сравнению с двумя другими методами воспринимается пациентами как менее обременяющее. Лучевая нагрузка при ней меньше, чем при рентгеновском обследовании грудной клетки.

· Наряду с опорожнением желудка могут быть визуализированы некислые рефлюксы и их высота подъема, правда только во время обследования продолжающегося около 1 часа.
Сционтиография кроме того, может оказаться полезной в выяснении вопроса, происходит ли аспирация первичной пищей во время акта глотания, или вторично при гастро-эзофагальном рефлюксе. В этих случаях необходима дополнительная саливаграмма. Это может оказаться рациональным у пациента с отставанием умственного развития с хроническим кашлем и опасностью аспирации, чтобы вы-яснить, возможно ли осуществление орального питания или через зонд через перкутанную эндоскопическую гастростому (PEC).

Рентген
Рентгеновская картина легких может дать указания на рецидивирующие аспирации. Отображение верхнего пищеварительного тракта выявляет анатомические особенности и может в отдельных случа-ях выявлять аспирацию при гастро-эзофагальном рефлюксе. Функциональное обследование и под-тверждение или исключение патологического гастроэзофагального рефлюкса и установление прямой связи с пульмональными симптомами чаще всего оказывается невозможным.

Терапия гастроэзофагального рефлюкса

Она значительно изменилась с введения в практику ингибиторов протонных насосов отходя от хирургических методов в сторону медикаментозного продолжительного лечения.
· Ингибиторы протонных насосов действуют путем эффективного подавления кислой секреции через обогащение в обкладочных клетках и селективной блокаде H+-K-ATPase.

С их применением почти всегда удается вылечить тяжелый пептический эзофагит.
Тяжелые побочные действия могут в основном наблюдаться при внутривенном введении. В отноше-нии продолжительной терапии новые данные у взрослых показывают, что многие годы продолжаю-щееся лечение надежно и не связано с повышенной смертностью. Также и у детей доказана эффек-тивность и безопасность, но до сих пор в отношении продолжительной терапии нет доказательств. Но имеется позитивный опыт лечения детей на протяжении нескольких лет.

· Omeprazol разрешен к применению у детей с возраста 2 лет, Antra MUPS с возраста 1 года.
Вещество находится в микрокапсулах и не должно размельчаться, так как иначе наступает потеря действия. Микропеллеты могут например растворяться в яблочном соке или добавляться в йогурт. Применение зондов вряд ли возможно (регулярно происходит закупорка зондов, в основном при по-вторных введениях). Назначается 1 (-3) mg/kg KG в 2-3 отдельных дозах. Обычная дозировка 1 mg/kg KG для многих детей оказывается недостаточной. В сомнительных случаях и при продолжительном лечении для контроля лечения рекомендуется рН-метрия.

Резюме для практики

Выход желудочного содержимого в пищевод прежде всего надо рассматривать как физиологический механизм. Ассоциировано с рефлексом или при непосредственном химическом раздражении однако возникает целый ряд пульмональных симптомов, которые могут быть улучшены или устранены лечением этой первично интестинальной проблемы. Это особенно касается детей и подростков с отставанием умственного развития. В этой группе пациентов гастро-эзофагальный рефлюкс в общем встречается чаще, а пульмональные защитные механизмы лимитированы, так что установление и терапия гастро-эзофагального рефлюкса у этих пациентов имеет особенно важно значение. У в прочем здоро-вых детей при ларингеальных симптомах прежде всего надо думать о рефлюксе. Хронический кашель и бронхиальная астма вероятно только лишь у отдельных пациентов связаны с гастроэзофгальным рефлюксом. При интестинальных сопутствующих симптомах, таких как ретростернальное жжение или отрыжка кислым, следует однако учитывать эту возможность и проводить дальнейшие обследования. В случае проведения попытки лечения омепразолом без предшествующей расширенной диагностики по меньшей мере одна попытка отмены должна обострить взаимосвязь.

Источник: M. Kappler, T. Lang. Gastroosophagaler Reflux und Atemwegserkrankungen. Monatsschrift Kin-derheikd 2005. 153:220-227

Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного медуниверситета, г.Архангельск
Источник: http://www.trimm.ru/

22.05.2006