Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Современные подходы к профилактике остеопороза

И. А. Скрипникова
Кандидат медицинских наук
Остеопороз (ОП) — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущих к повышенной хрупкости костей с последующим увеличением риска их переломов. Помимо наиболее распространенного ОП, развивающегося в постменопаузальном периоде у женщин, в настоящее время в цивилизованных странах в связи с растущей продолжительностью жизни все большее распространение приобретает старческий, или сенильный, ОП, а также вторичный остеопороз, обусловленный различными заболеваниями (эндокринная патология, ревматические болезни, заболевания желудочно-кишечного тракта и пр.) или связанный с длительным приемом различных лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов, цитостатиков или противосудорожных препаратов). Остеопороз — заболевание, имеющее многофакторную природу, поэтому до настоящего времени не разработаны единые диагностические подходы, терапевтические программы и профилактические мероприятия. Однако высокая распространенность ОП среди лиц среднего старшего возраста и достаточно высокая смертность от его осложнений делает эту проблему одной из наиболее важных для современной медицины и объясняет огромное социально-экономическое значение этой патологии для общества в целом. Согласно мировой статистике, в 1990 году зафиксировано 1,66 млн. переломов, а в 2050 году эта цифра возрастет до 6,26 млн. Хотя частота всех переломов одинакова у мужчин и женщин, частота остеопоретических переломов преобладает у женщин. По данным некоторых авторов, ОП позвоночника и шейки бедра встречается примерно у 30-40% женщин старше 50 лет. Жизненный риск переломов костей у женщин в 3-6 раз выше, чем у мужчин. Типичными переломами для ОП являются переломы позвоночника, предплечья и шейки бедра. Наиболее серьезные последствия связаны с переломом шейки бедра. Смертельные исходы при этом составляют 10-20%, то есть примерно у 1/3 женщин и у 1/6 мужчин в возрасте до 90 лет. Лечение и реабилитация переломов неэффективны. У выживших людей значительно снижается качество жизни, и половина из них остаются нетрудоспособными в течение длительного периода времени. Эти больные занимают до 20% ортопедических коек. Кроме того, многолетний зарубежный опыт лечения ОП показывает, что ни один из существующих в настоящее время лекарственных препаратов не может надежно восстановить количество и качество костной ткани. В связи с этим ранняя диагностика ОП и разработка мер профилактики сыграют важную роль в снижении моральных, физических и экономических потерь общества, каждого больного и его семьи.
Профилактику ОП можно условно разделить на первичную и вторичную. Несмотря на то что для ОП описано много факторов риска (см. рисунок), основное внимание уделяется средовым факторам, влияющим на достижение максимального пика костной массы, таким как питание (адекватное поступление в организм кальция и витамина D), физическая активность, инсоляция и отказ от вредных привычек — курения и злоупотребления алкоголем.
Когда нужно начинать профилактику ОП? В процессе жизни костная масса, или минеральная плотность костной ткани (МПКТ), сначала возрастает, достигая пика к 20-25 годам, затем в течение нескольких лет сохраняется на определенном уровне и начинает постепенно снижаться после 40-45 лет. Размер костей и костная масса на 80% генетически запрограммированы, однако средовые факторы оказывают значительное влияние на достижение максимального уровня костной массы и ее сохранение. Для достижения оптимальной костной массы важное значение имеет адекватное потребление кальция в детстве, и особенно в подростковом возрасте. Особенно ответственным в накоплении массы костной ткани является период между 11 и 16 годами, когда поступление кальция в костную ткань, согласно рекомендациям Национального института здоровья США (табл. 1), должно составлять 1200-1500 мг. Эти рекомендации были разработаны и научно обоснованы с учетом особенностей кальциевого обмена в различные возрастные периоды.
В этот период у девочек отмечаются показатели МПКТ, близкие к показателям взрослых женщин до наступления менопаузы. Среди множественных факторов риска ОП немаловажную роль играют социальные факторы, в частности образ жизни. Снижение социального уровня за последние 10 лет в России не может не отразиться на подростках. Зачастую неадекватное питание, малоподвижный образ жизни, курение и употребление алкоголя могут привести к формированию низкого пика костной массы. Кроме того, возросла распространенность ряда медицинских факторов риска развития ОП у подростков, например снижение функции половых желез у девочек и мальчиков. По данным эндокринологического центра, число девушек 13-18 лет с нарушениями менструального цикла увеличилось до 30%. Снижение половых гормонов ведет к отрицательному балансу кальция в организме. Недавние исследования показали, что добавление в препубертате девочкам и мальчикам 500-1000 мг кальция к ежедневному рациону увеличивает скорость отложения его в костной ткани. Пик костной массы может быть значительно поднят за счет питания продуктами с повышенным содержанием кальция (см. табл. 2).
После достижения пика костной массы рациональное питание, физическая активность, а также использование оральных контрацептивов способствуют сохранению костной массы у молодых женщин до наступления менопаузы. Оптимальное потребление кальция в этот период должно составлять 1000 мг в день. У женщин увеличивается потребность в кальции во время беременности и лактации — в этот период рекомендуется от 1200 до 1500 мг кальция в день. Несмотря на то что у беременных и лактирующих женщин костная масса имеет тенденцию к быстрому восстановлению, дополнительное введение солей кальция позволяет избежать быстрого разрушения костной ткани и рахита у ребенка.
В постменопаузальном периоде у женщин наблюдается увеличение скорости костной резорбции под действием нескольких факторов, главным из которых является уменьшение секреции женского полового гормона — эстрадиола. Потребление кальция для женщин постменопаузального периода, получавших заместительную гормональную терапию (ЗГТ), составляет 1000 мг в день, и 1500 мг для женщин, не получающих ЗГТ. В ряде исследований было показано, что потеря костной массы у лиц, не получавших кальций, превышает 1%, то есть превышает нормальную скорость снижения костной массы с возрастом.
У мужчин также может развиваться ОП, сопровождающийся переломами позвоночника и шейки бедра, но значительно реже, чем у женщин. Мужчинам до 65-летнего возраста необходимо до 1000 мг кальция в сутки.
У мужчин и женщин старше 65 лет снижается количество кальция и витамина D в рационе. С возрастом наблюдается прогрессирующее снижение кишечной абсорбции кальция и витамина D, реабсорбции кальция в почках и снижение продукции почками активного метаболита витамина D — кальцитриола. Все эти факторы приводят к значительной потере костной массы у пожилых людей, в то время как потребность в кальции в этот период жизни составляет 1500 мг. Употребление кальция в пределах указанных норм является фрагментом системы мер первичной профилактики ОП.
Показано, что кальций лучше всасывается из пищевых продуктов, однако, учитывая наличие лиц с исходно низкими показателями кальция, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ведущими к нарушению всасывания, и к тому же имеющих другие факторы риска развития ОП (например, менопауза), необходимо дополнительно назначать соли кальция в виде фармакологических препаратов. Соли кальция существенно различаются по содержанию элементарного кальция, биодоступности и влиянию на костный обмен. В настоящее время наиболее популярными считаются комбинированные препараты, содержащие не менее 500 мг элементарного кальция с добавлением магния в сочетании с витамином D (200 ЕД). У нас имеется опыт применения одного из таких препаратов — Витрум-кальциума D₃. Препарат применялся у женщин в постменопаузальном периоде с небольшой степенью снижения МПКТ для профилактики ОП. На фоне приема Витрум-кальциума D₃ была отмечена стабилизация процесса, в то время как в контрольной группе остеопения продолжала прогрессировать. Витрум-кальциум D₃ зарекомендовал себя достаточно хорошо при использовании пациентами разных возрастных групп с учетом хорошей переносимости препарата и отсутствием побочных эффектов. Недавно фирмой «Юнифарм «были разработаны и вскоре появятся на российском фармацевтическом рынке новые препараты кальция с добавлением магния. Магний играет важную роль в оптимизации влияния кальция на костный минеральный обмен, так как он подавляет выделение паратгормона, повышает усвоение кальция и предотвращает отложение кальция во внутренних органах и мягких тканях.
Помимо недостатка кальция, еще целый ряд факторов питания связывают с повышением риска развития ОП. Среди них: недостаточное потребление витамина D; недостаточное или неправильное питание; высокое содержание белков и фосфатов в диете; кофеин; повышенное содержание натрия в диете; злоупотребление алкоголем; дефицит витаминов К, С, В₆, В₁₂; дефицит микроэлементов — цинка и бора.
С целью вторичной профилактики ОП необходимо обеспечить своевременное выявление групп риска, к которым относятся:

Женщины хрупкого телосложения со светлой кожей, бездетные или имеющие только одного или двух детей, с семейным анамнезом переломов позвоночника или шейки бедра.
Женщины с ранней или искусственной менопаузой.
Женщины и мужчины с различными заболеваниями, являющимися факторами риска развития ОП.
Женщины и мужчины, принимающие лекарственные препараты, побочным эффектом которых является снижение костной массы.

Этим категориям как можно раньше должна проводиться диагностика ОП с помощью современных рентгено- и ультразвуковых методов с целью определения степени потери костной массы и скорости снижения ее в дальнейшем. Если женщинам с определенными конституциональными особенностями и отягощенной наследственностью для профилактики ОП может быть достаточно сбалансированного питания и регулярных физических упражнений, то для контингента с ранней и особенно с искусственной менопаузой показано применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ). При наличии противопоказаний к терапии эстрогенами у этого контингента, а также у больных с различными заболеваниями, приводящими к развитию ОП, и принимающих лекарственные препараты, способствующие снижению костной массы, профилактика ОП может проводиться другими антиостеопоретическими препаратами (табл. 3).
Помимо факторов питания значительную роль в формировании оптимального пика костной массы и сохранении ее в дальнейшем является физическая нагрузка. Многочисленные исследования показали, что физическая активность положительно влияет на костную ткань, а механическая нагрузка на кость в результате мышечного растяжения или давления помогает предотвратить снижение костной массы.
С помощью инструментального метода диагностики ОП (денситометрии) было показано, что иммобилизация часто вызывает ускоренное снижение костной массы у пациентов, прикованных к постели вследствие каких-либо заболеваний. Аналогичные изменения были описаны у здоровых индивидуумов, находящихся на полном постельном режиме. В итоге длительный постельный режим может привести к уменьшению мышечной силы, интенсивному снижению костной массы и развитию ОП, представляющего клиническую проблему.
При начавшемся снижении костной массы (т. е. остеопении) профилактические меры должны быть направлены на сохранение или улучшение осанки и расширение двигательной активности. Пациентам с остеопенией необходимо избегать тяжелых нагрузок и упражнений, превышающих биомеханические возможности позвонков и способных вызвать их компрессию. Нагрузка, которая оказывается на позвоночник в течение ежедневной деятельности, может значительно изменяться в зависимости от положения, которое принимает спина. Когда позвоночник сгибается, на поясничные позвонки воздействует сила, превышающая реальный вес тела. Следовательно, упражнения, сопровождающиеся сгибанием позвоночника, могут выходить за рамки биомеханических возможностей остеопорозных позвонков, повышая возможность развития передних клиновидных деформаций и в дальнейшем — увеличения кифоза (сутулости). Поднятие предмета пред собой в согнутом положении может создать компрессионную силу на позвоночник, которая в 10-20 раз превышает вес поднятого предмета. Даже давление на позвоночник во время кашля или смеха может ассоциироваться с нагрузкой, которая на 50-70% больше, чем при обычном состоянии. Тем не менее включение упражнений с дозированной нагрузкой на скелет в ежедневный комплекс физических упражнений имеет важное значение. Упражнения с поднятием тяжестей могут не только повысить мышечный тонус, но и обеспечить нагрузку на скелет. При сравнении групп пациентов, занимающихся лечебной гимнастикой, в группе, выполняющей упражнения на сгибание позвоночника, клиновидные и компрессионные деформации позвонков встречались гораздо чаще. Поэтому упражнения, выпрямляющие позвоночник и растягивающие мышцы, кажутся более приемлемыми для пациентов с остеопенией.
Если профессия пациента связана с принятием вынужденной позы (работа на компьютере или печатной машинке, игра на рояле и др.), то надо рекомендовать использование специальных ортезов (корсетов), которые не ограничивают подвижность. В данном случае корсеты назначаются с тренирующей целью для предотвращения сутулости. Время ношения корсета не должно превышать 3-4 часов.
С возрастом амплитуда движений в суставах уменьшается, координация ухудшается, страдает баланс скелета, изменяется осанка, возрастает риск падений. Важную роль в сохранении осанки и профилактике падений играет мышечная сила, а ежедневные упражнения способствуют поддержанию мышечного тонуса. Кроме того, ежедневные упражнения сохраняют амплитуду движений в суставах. Ежедневный комплекс упражнений должен начинаться с разогревающих, растягивающих упражнений в течение 5 минут и заканчиваться охлаждающими упражнениями также в течение 5 минут. Существует мнение, что упражнения с весовой нагрузкой более эффективны, чем плавание, для повышения МПКТ. Тем не менее плавание может быть рекомендовано, если движения, координация и состояние мышц являются целью для пациента и он не переносит другие тренировочные программы. В некоторых случаях упражнения в воде могут быть также рекомендованы для улучшения подвижности и мышечной силы до начала упражнений с весовой нагрузкой. Сохранение мышечной силы, а также гибкости и координации является основным фактором, способствующим профилактике падений. Таким образом, мышечная сила является важным компонентом здорового состояния скелета. Снижение мышечной силы из-за отсутствия физической активности и сидячего образа жизни может привести к изменению осанки, ухудшению состояния нижних конечностей и возрастанию риска падений.
12.09.2006