Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Боль в спине

Бадокин Владимир Васильевич
Докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой ревматологии Российской академии последипломного образования
Боль является наиболее распространенным симптомом, причиняющим страдания миллионам людей во всем мире. По оценкам экспертов, боль является спутником 70-90% всех заболеваний, а распространенность хронических болевых синдромов составляет 45-68%. Боли являются характерным признаком воспалительных и дегенеративных заболеваний позвоночника, а анализ их особенностей имеет не только диагностическое и прогностическое значение, но и определяет терапевтическую тактику.
Наиболее частыми причинами болей в спине (дорсопатий) являются анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) и другие (симптоматические) спондилоартриты, межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилез, миофасциальный болевой синдром, остеопороз позвоночника. Они могут быть проявлением опухолей позвонков, инфекций с локализацией в позвонках и дисках. Боль, которая локализуется между 12-й парой ребер и ягодичной складкой, обозначается как поясничная или боль в нижней части спины (low back pain). Основными источниками ее болевой афферентации являются фиброзное кольцо, надкостница, связки позвоночника, межпозвонковые (фасеточные) суставы и мышцы. Боли в пояснице встречаются у 58—84% взрослой популяции, причем у 17% имеют место хронические боли и примерно у каждого десятого из них наблюдается социальная дезадаптация. Пик болей в спине падает на трудоспособный возраст, и эта патология занимает лидирующее положение по количеству дней нетрудоспособности среди работающего населения. В генезе этих болей имеют значение такие факторы, как воспаление, компрессия корешков, рефлекторный болевой синдром, нарушения микроциркуляции и изменения в эмоциальной сфере.
В формировании болевого синдрома прослеживается этапность его развития. В самом начале имеет место повреждение фиброзного кольца, мышц, суставов и нервных стволов. В ответ на это повреждение происходит выброс альгогенных соединений, например гистамина, серотонина, простагландинов, брадикинина, субстанции Р, который способствует нарушению локальной микроциркуляции. Эти биологически активные вещества способствуют центральной и периферической сентитизации, т.е. повышению возбудимости ноцицепторов в фиброзном кольце диска, задней продольной связке, суставах позвоночника, корешках, ганглиях, паравертебральных мышцах и формированию вторичной гипералгезии поврежденной ткани. Наличие болей усиливает тонус мышц, приводит к спазму сосудов, гипоксии и вазоактивному отеку тканей, которые, в свою очередь, также вызывают боль, образуя порочный круг боль — спазм — боль. Весь каскад этих изменений способствует хронизации патологического процесса.
Боли в спине характеризуются чрезвычайным полиморфизмом. В частности, выделяют висцерогенные, васкулярные, психогенные, нейрогенные, спондилогенные и миофасциальные синдромы. Кроме того, выделяют вертеброгенные и невертеброгенные боли. Определение ведущего механизма развития болей играет большую роль в выборе адекватной терапии. В генезе дорсопатий определенное значение имеют миофасциальные болевые синдромы. Их ведущим симптомом является мышечная боль, которая чаще локализуется в пояснично-крестцовой области. Для этих синдромов характерны: четкая связь боли с провоцирующим фактором и ее отраженный характер, болевое ограничение движений, наличие триггерных точек, т.е. зон гипервозбудимости мышцы или ее фасции. При раздражении таких точек наблюдается локальный гипертонус мышц и их резкая болезненность. Причинами миофасциального синдрома являются аномалии развития костно-мышечного скелета, длительная иммобилизация мышцы, ее сдавливание и переохлаждение, болезни внутренних органов и суставов, а также воздействие психических факторов.
Дорсопатия может быть связана с компрессией спинальных корешков и их ишемией (невропатическая или радикулярная боль), позвоночным стенозом, стенозом латерального канала, спондилолистезом, повреждением межпозвонковых суставов, сегментарной нестабильностью позвоночника. При компрессии корешков, которые обычно сопровождаются их отеком, наблюдается диссонанс между клинической картиной и выраженностью дегенеративных изменений, выявляемых рентгенографически, а также размером и локализацией межпозвоночных грыж. Сегментарная нестабильность позвоночника характерна для женщин среднего возраста с ожирением. Боль в спине при этом усиливается при нагрузке, ограничение подвижности позвоночника выражено незначительно, редко наблюдается и неврологическая симптоматика. Следует иметь в виду и наличие психогенной боли с локализацией в нижней части спины, которая возникает на фоне актуальной или хронической психотравмы. Для нее типичны тревожно-депрессивные расстройства, умеренно выраженный мышечно-тонический синдром, боль в пояснице при аксиальной нагрузке, несоответствие сенсорных расстройств зоне иннервации корешка.
При диагностике дорсопатий следует обращать внимание на факторы, провоцирующие боль, ее характер, иррадиацию и время ее появления, возможное нарушение функции тазовых органов, наличие общих симптомов (лихорадка, снижение массы тела). Тщательное обследование пациента требуется при наличии стойких болей в спине, их воспалительном ритме и их постепенном нарастании, онкологическом анамнезе, течении болезни на фоне лихорадки, симптомов поражения спинного мозга или лабораторных показателей воспалительной активности.
Терапия вертеброгенной боли требует индивидуального и комплексного подхода с учетом фазы патологического процесса. Основными ее принципами являются исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок, стимулирование активности мышц позвоночника, воздействие на вертебральные и экстравертебральные очаги поражения, назначение противовоспалительных препаратов, щадящий характер лечебных воздействий. При развитии острой боли в первые три дня рекомендуется строгий постельный режим и быстрое купирование боли. В последующую неделю следует расширять постельный режим. В этот период также наиболее актуальным является купирование боли анальгетиками или блокадами, прием миорелаксантов, умеренные физические упражнения с подключением физиотерапевтических процедур. На 10—20-е сутки от начала появления эпизода острой боли режим должен быть существенно расширен, продолжена анальгетическая терапия и может проводиться лечебная физкультура. Правильное и адекватное лечение острой боли в первые дни рассматривается как профилактика снижения числа больных с хронической болью.
Купирование острой боли в позвоночнике проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), миорелаксантами, простыми (парацетамол) или слабыми опиоидными (трамадола гидрохлорид, залдиар) анальгетиками, а также обезболивающими коктейлями или мильгаммой. При продолжающихся интенсивных болях применяются более сильные обезболивающие средства, включая тримеперидина гидрохлорид, фенталин с НПВП, антидепрессанты и антиконвульсанты эпидурально. При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии показана нейрохирургическая коррекция.
Иная тактика лечения хронической дорсопатии. В этих случаях интенсивная анальгетическая терапия проводится редко, а основное место занимают НПВП с низким спектром побочных реакций, миорелаксанты, хондропротекторы, а в ряде случаев — антидепрессанты, методы локального воздействия. Если боль утихла, важное значение придается увеличению двигательной активности, немедикаментозным методам, коррекции двигательного стереотипа и психологического статуса.
На всех этапах развития вертебральных болей применяются миорелаксанты. Наиболее широко используются тольперизона гидрохлорид и тизанидина гидрохлорид, которые являются препаратами центрального действия. Тольперизона гидрохлорид уменьшает гипертонус и спастичность, снижает интенсивность утренней скованности, ее продолжительность и при этом не влияет на мышечную силу и не обладает седативным действием. Нарастание выраженности болей в позвоночнике у больных спондилоартритами, которое обычно наблюдается при обострении заболевания, требует более активной противовоспалительной терапии, пересмотра болезнь-модифицирующей терапии. Что же касается больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника, прежде всего с деформирующим спондилезом, то им показаны НПВП, которые не обладают негативным влиянием на метаболизм хряща (ацеклофенак, кетопрофен, мелоксикам), а также лечение повторными курсами хондропротекторов, в частности хондроитином сульфатом натрия, пиаскледином, препаратом Дона или комбинированными хондропротективными препаратами.
Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник

22.05.2006