Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Комбинированные анальгетики в симптоматической терапии болевого синдрома в ревматологии

К.м.н. Е.В. Шекшина, профессор Р.М. Балабанова
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Нозологический спектр ревматических заболеваний (РЗ) включает более 150 различных болезней и синдромов, при которых воспаление и боль являются основным симптомокомплексом, влияющим на качество жизни пациентов.
В общей структуре боли можно выделить пять основных компонентов (Кукушкин М.Л, Решетняк В.К., 2003):
1. Перцептуальный компонент, позволяющий определить место повреждения.
2. Эмоционально–аффективный компонент, отражающий психоэмоциональную реакцию на повреждение.
3. Вегетативный компонент, связанный с рефлекторным изменением тонуса симпато–адреналовой системы.
4. Двигательный компонент, направленный на устранение действия повреждающих стимулов.
5. Когнитивный компонент, участвующий в формировании субъективного отношения к испытываемой в данной момент боли на основе накопленного опыта.
Боль, возникающая вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам, среди которых клинически выделяют: посттравматический, послеоперационный, миофасциальный болевой синдром, боли при воспалении суставов, боли при поражении внутренних органов, боли у онкологических больных и другие.
При ревматических заболеваниях боль имеет полимодальную природу, включающую как периферический, так и центральный компоненты. Кроме того, одним из важных механизмов возникновения боли является раздражение свободных нервных окончаний (ноцицепторов) медиаторами, высвобождающимися при повреждении тканей (воспаление, травма и др.).
В сложном патогенезе соматогенных болевых синдромов выделяют следующие наиболее важные звенья:
1. Раздражение ноцицепторов при повреждении тканей.
2. Выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения.
3. Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии.
4. Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС.
Все известные типы боли – ноцицептивная, психосоматическая, психогенная – могут принимать участие в формировании болевого синдрома у одного пациента (табл. 1). Однако наибольшее значение в формировании болевого синдрома при РЗ, по всей видимости, принадлежит ноцицептивному типу.

При повреждении или воспалении тканей выделяются различные алгогенные вещества (гистамин, ацетилхолин, простагландины, брадикинин, субстанция Р и многие другие), которые возбуждают ноцицепторы свободных неинкапсулированных нервных окончаний в пораженных тканях (табл. 2). Это приводит не только к выраженной болевой реакции, но и к повышению чувствительности нервных окончаний к последующим раздражениям [1].

Характер болевого синдрома у ревматологических больных чаще носит хронический характер и во многом определяет эмоциональный фон, сопровождающий заболевание. Однако при остром подагрическом артрите, инфекционном артрите характерна острая боль. Оба типа боли имеют свои особенности.
Так, для острой боли характерны:
· Сенсорная реакция с включением эмоционально–мотивационных реакций организма;
· Изменение вегетативно–эндокринных поведенческих актов при нарушении целостности организма;
· Четкая ограниченность;
· Продолжительность, зависящая от времени действия повреждающего фактора.
Хроническая боль многими авторами расценивается, как самостоятельное заболевание со вторичной дисфункцией в соматической сфере, в периферической и центральной нервной системе, при участии личностно–психологических механизмов. Хроническая боль может быть выражением скрытого депрессивного состояния
Тактика врача для купирования боли заключается в воздействии на основные патогенетические механизмы боли:
· Подавление синтеза медиаторов воспаления для ограничения импульсной активности немиелинизованных тонких нервных С–проводников
· Ограничение поступления ноцицептивной импульсации их зоны повреждения в центральную нервную систему (ЦНС)
· Усиление активности антиноцицептивной системы.
Спектр лекарственных средств, используемых в ревматологической практике представлен широкой группой препаратов, воздействующих на основные этиопатогенетические звенья заболевания, и, следовательно, контролирующих прогрессирование и исход воспалительного процесса. Однако более 50% больных предъявляют жалобы на сохраняющиеся в той или иной степени боли (чаще хронического характера).
Согласно современным представлениям о морфофункциональной организации систем, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, патогенетически обоснованным при лечении соматогенных болевых синдромов следует считать комплексный подход с применением лекарственных средств [1].
Для подавления синтеза медиаторов воспаления и, следовательно, для контроля над болевым синдромом, применяются инактиваторы алгогенов, к которым относят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (табл. 3). Их использование, как и стероидных противовоспалительных препаратов, обеспечивает подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций и тем самым уменьшение сенситизации ноцицепторов.

Развитие побочных эффектов, обусловленных механизмом действия НПВП, закономерно ограничивает их применение. При высокой интенсивности болевого синдрома, когда НПВП не обеспечивают адекватную анальгезию, возникает необходимость использования в комплексной терапии анальгетиков центрального действия, влияющих на восходящую передачу импульса в ЦНС, а также активирующих антиноцицептивную систему.
Для активации структур антиноцицептивной системы, осуществляющих контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, может быть использован целый спектр (в зависимости от клинических показаний) медикаментозных (наркотические и ненаркотические анальгетики, бензодиазепины, агонисты a₂–адренорецепторов и другие) и немедикаментозных (чрескожная электронейростимуляция, рефлексотерапия, физиотерапия).
Анальгезирующее действие опиоидов обусловлено агонистическим влиянием на опиоидные рецепторы в ЦНС. Трамадол является синтетическим опиоидом и представляет собой рацемат (+) и (–) изомеров, которые различным способом участвуют в анальгезирующем действии. Изомер (+) является чистым агонистом опиоидных рецепторов, изомер (–) угнетает нейрональный захват норадреналина, активирует центральную нисходящую норадренергическую систему, что нарушает передачу болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга. Оба изомера действуют синергически. В терапевтических дозах трамадол практически не оказывает влияния на показатели гемодинамики, не угнетает функцию дыхания.
Больным ревматическими заболеваниями трамадол назначается на относительно короткий период (от 2–3 недель до несколько месяцев) или курсами на период усиления болевого синдрома. Показанием к более длительному приему трамадола является болевой синдром при асептических некрозах, необратимых деформациях при остеоартрозе (в тех случаях, когда оперативное вмешательство противопоказано). Обычно при РЗ адекватная анальгезия обепечивается дозой трамадола 100–200 мг в сутки [2].
Проведенное в детской клинике Института ревматологии РАМН испытание нового для детской ревматологической практики препарата Трамал продемонстрировало его отчетливый анальгетический потенциал, особенно проявляющий себя у пациентов с выраженным болевым синдромом. При этом наиболее чувствительными к действию препарата оказались суставы, болезненные в покое. Реализация терапевтического влияния наступала через 30 минут от начала лечения и сохранялась на протяжении полутора часов. Побочные эффекты, наблюдавшиеся в ходе исследования, были умеренными и не сопровождались изменениями со стороны жизненноважных для организма ребенка показателей [3].
В ряде случаев степень анальгезии на фоне монотерапии препаратами как центрального, так и периферического действия, является недостаточной. Увеличение дозы лекарственного средства больше рекомендуемой приводит к нарастанию токсичности, но не эффективности лечения, что и послужило поводом к разработке новых схем, в том числе комбинированной терапии. В таких ситуациях целесообразно бывает применение комбинации лекарственных средств (анальгетик центрального действия и НПВП). Применение данной комбинации препаратов позволяет не только достигнуть адекватного анальгетического эффекта с минимальными побочными реакциями, но и уменьшить дозу НПВП. При ревматоидном артрите дополнительная терапия трамадолом при недостаточном обезболивающем эффекте НПВП достоверно уменьшает показатели болевого синдрома и функциональную недостаточность [2].
Трамадол и ацетаминофен (Парацетамол) – два анальгетика, доказавшие свою эффективность при широком спектре заболеваний, послужили основой для создания нового комбинированного препарата Залдиар (трамадол 37,5 мг/ацетаминофен 325 мг) фармацевтической компании Грюненталь.
Использование такой комбинации препаратов оправдано, в первую очередь, с точки зрения фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препаратов (табл. 4).

Механизм действия ацетаминофена недостаточно понятен. Предполагают, что он имеет центральное действие, при этом анальгезия достигается за счет повышения порога боли, а антипиретическое действие – через торможение простагландин–синтетазы в гипоталамусе. Ацетаминофен назначают при слабых и умеренных болях, чаще при артрозе крупных суставов при небольшой выраженности воспаления [1].
Время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови (Т_max) у ацетаминофена и у трамадола различные (табл. 4). Исходя из фармакокинетических особенностей применение комбинации препаратов является обоснованным: ацетаминофен развивает ранний анальгетический эффект, в то время как трамадол реализует свое действие позже, и, обладая большим периодом полувыведения, обеспечивает пролонгацию анальгезии. Использование указанной комбинации лекарственных средств выявило большую клиническую эффективность, чем прием трамадола 75 мг в качестве монотерапии [4,5] (рис. 1).

Рис. 1. Фармакокинетическая/фармакодинамическая модель ожидаемого снижения боли при использовании комбинации трамадола и ацетаминофена
По результатам проведенного рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования у 1783 больных (одонтогенный болевой с–м, послеоперационные больные ортопедического, гинекологического профиля), комбинация трамадол/ацетаминофен оказалась более эффективна, чем применение обоих препаратов в отдельности [6]. По данным других авторов, применение 2 таблеток Залдиара (трамадол 75 мг + ацетаминофен 750 мг) у больных при одонтогенных оперативных вмешательствах оказывало более быстрый и длительный эффект, чем монотерапия трамадолом [7].
Согласно результатам исследований, проведенных Karen McClellan, Lesley J.Scott, при использовании в комплексной терапии больных остеоартритом одной или двух таблеток Залдиара (трамадол/ацетаминофен) отмечалось существенное уменьшение выраженности болевого синдрома (табл. 5) [7].

Несмотря на существенные успехи, достигнутые при разработке схем лечения ревматических заболеваний, проблема рациональной фармакотерапии по–прежнему сохраняет свою актуальность. Принципиальную основу лечения РЗ составляет базисная терапия, включающая различные группы препаратов, воздействующих на этиопатогенетические факторы при соответствующей патологии. Симптоматическая терапия болевого синдрома сохраняет свое значение в комплексной фармакотерапии в тех случаях, когда не удается контролировать болевой синдром применением разработанных схем лечения. Применение комбинированных анальгетических препаратов дополнит круг симптоматических лекарственных средств, используемых в комплексной терапии ревматических заболеваний.
Литература:
1. Ананьева Л.П. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях. Consilium meicum, 2002; том 4, №8: 416–426.
2. Ананьева Л.П. Применение трамадола гидрохлорида при неонкологической боли. Русский медицинский журнал, 2003; том 11, №23: 1302–1307.
3. Шайков А.В., Федоров Е.С., Мовсесян Г.Р. и соавт. Оценка анальгетической эффективности и переносимости Трамала у детей с ювенильным хроническим артритом. Детская ревматология, 1996; №2:21–24.
4. M. Chauvin. State of the art of pain treatment following ambulatory surgery. European Journal of Anaestasiology, 2003; 20 (Suppl 28): 7–12.
5. J. Desmeules, V. Rollason, V.Piguet et al. Clinical pharmacology and rationale of analgesic cоmbinations. European Journal of Anaestasiology, 2003; 20 (Suppl 28): 3–6.
6. McQuay, J.Edwards. Meta–analysis of single dose oral tramadol plus acetominofen in acute postoperative pain. European Journal of Anaestasiology, 2003; 20 (Suppl 28): 19–22.
7. Karen McClellan, Lesley J.Scott. Tramadol/Paracetamol. Adis Drug profile, 2003; 63(11):1079–1086.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

05.12.2005