Главная >> Медицинские статьи >> Стоматология

Иммунологические аспекты эффективности бактериальных препаратов при заболеваниях слизистой полости рта

Профессор В.Д. Прокопенко, Г.В. Скрипкина, В.П. Мудров
И.В. Жуков, Н.В. Морисенкова, Н.В. Лолокова,В.Н. Нелюбин
Центральная больница № 6 МПС России, Российский университет дружбы народов

С точки зрения современной клинической иммунологии состояние здоровья человека характеризуется снижением иммунной реактивности и повышением уровня острых и хронических заболеваний инфекционно–воспалительной природы. При таких состояниях определяющим этиологическим фактором становятся условно–патогенные возбудители (оппортунистические инфекции), чаще всего – ассоциации вирусно–микробных инфектов.
Основой эффективного развития и функционирования иммунной системы является регулярная ｫтренировкаｻ различных видов защиты. Это возможно только при наличии постоянной антигенной нагрузки. Сегодня же часто лечение ориентировано на элиминацию не только высокопатогенных инфектов, но и тотальную фармакологическую стерилизацию привычных зон обитания эндосимбионтных бактерий. Пренебрежение законами взаимодействия макро и микроорганизмов ведет не только к появлению устойчивых форм инфектов, но и к формированию недостаточности механизмов эффективной защиты. Такие состояния являются одной из причин развития синдрома вторичной иммунной недостаточности.
Формирование вторичной иммунной недостаточности регистрируется при хронических рецидивирующих инфекционных заболеваниях, возбудителями которых являются бактерии, вирусы, грибы и др. Значительное влияние оказывают антропогенные факторы (продукты загрязнения окружающей среды), лечебные мероприятия (хирургические вмешательства, нерациональное назначение лекарственных средств, применение препаратов и пищевых ингредиентов, оказывающих супрессивное влияние на систему иммунитета); определенное значение имеют хронические эмоциональные и физические стрессы.
С учетом всех этих факторов понятен широкий интерес к проблеме коррекции нарушений местного и системного иммунитета. К иммуномодулирующим относятся лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью и в терапевтических дозах восстанавливающие функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту) (Р.М. Хаитов). Среди иммуномодуляторов следует выделить бактериальные иммуномодулирующие препараты.
Особое место с точки зрения иммунопатологии занимают инфекционновоспалительные заболевания слизистых полости рта. Вопервых, это место массивного контакта с огромным количеством антигенов. Вовторых, здесь имеется значительное количество ｫсвободнойｻ, не заключенной в соединительнотканую капсулу лимфоидной ткани в виде диффузной инфильтрации либо в форме узелковых скоплений, лишенных замкнутого соединительнотканого футляра. Кроме того, известно, что инфекционновоспалительные заболевания слизистых полости рта этиологически и патогенетически связаны с различной патологией внутренних органов (А.И. Кирсанов и соавт., 2000 г.).
Среди актуальных проблем современной стоматологии заболевания слизистых занимают одно из ведущих мест. У взрослых частота пародонтита и гингивита колеблется от 53% до 97,5%. Гингивит является типичной реакцией воспаления соединительной ткани в ответ на деятельность микрофлоры в зубном налете и приводит к необратимым повреждениям десневого эпителия. Если лечение не проводится, то гингивит переходит в пародонтит, что грозит потерей зубов. За исключением редко встречающихся воспалительных процессов, обусловленных травмой, гингивит имеет инфекционное происхождение, причем в составе местной микрофлоры преобладают анаэробы и актиномицеты. Патогенность микрофлоры в постоянно углубляющемся зубодесневом кармане, где имеются оптимальные условия для накопления зубного налета и формирования зубного камня, играет главную роль в прогрессировании гингивита и перехода его в пародонтит. Различные виды воспаления десны и соответствующие им формы гингивитов, несомненно, обусловлены индивидуальной реактивностью больного (особенно защитными свойствами слизистой оболочки полости рта).
Помимо дискомфорта и экономических затрат, связанных с лечением и протезированием, нередко микроорганизмы, ответственные за развитие этих заболеваний, становятся источником ряда эндогенных инфекций. В последние годы удалось убедительно продемонстрировать, что в этиопатогенезе наиболее распространенных заболеваний (гингивит, пародонтит, стоматит, кариес) важнейшая роль принадлежит резидентной транзиторной микрофлоре, обитающей в этой области. Это проявляется в различной степени изменчивости ассоциативных взаимоотношений среди представителей автономной флоры, в частичном или полном вытеснении характеристических видов, усиленном размножении бактерий, несвойственных для здоровой микрофлоры полости рта. Нужно отметить, что на современном этапе традиционные или реликтовые возбудители утрачивают свою этиологическую роль в возникновении заболеваний полости рта.
До настоящего времени нет ясности в понимании патогенеза гингивита и пародонтита. С одной стороны, обнаружение в пораженной области разнообразных продуктов микробного происхождения (протеазы и коллагеназы, эндо и экзотоксины и пр.) свидетельствует о прямом повреждающем действии микроорганизмов. С другой стороны, оппортунистические патогены, связанные с гингивитом и пародонтитами, могут взаимодействовать с иммунологическими локальными механизмами защиты, разрушая иммуноглобулины, лимфоциты, фибробласты, ингибируя активность фагоцитов и т.д. Определенная роль на поздних стадиях пародонтита принадлежит простагландинам, синтезируемым в периодонтальной ткани.
Вероятнее всего, рассматриваемая патология обусловлена комплексом процессов:

нарушение колонизационной резистентности, вызываемое различными факторами, ведет к микроэкологическим нарушениям на поверхности зубов и слизистой десен,

усиленное размножение оппортунистических патогенов, как следствие микроэкологического дисбаланса, приводит к развитию воспалительно–деструктивных процессов в слизистой и корневой системе зубов,

ингибирование иммуных реакций сопровождается хронизацией патологического процесса и потерей зубов,

ведущую роль в патогенезе играет дисбаланс местных иммунных реакций.

Материалы и методы
Исходя из имеющихся данных о целесообразности включения в комплекс лечебных и профилактических мероприятий при инфекционновоспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта и пародонта многокомпонентных бактериальных препаратов, целью настоящего исследования явилось изучение эффективности современного бактериального лекарственного средства Имудон. Препарат представляет собой поливалентный комплекс лизатов микроорганизмов, наиболее часто являющихся этиологическими факторами поражения слизистой полости рта, пародонта, рото и носоглотки. В состав препарата входят: Lactobacillus acidofilus, helfeticus, lactis, fermentatum; Streptococcus pyogenus (2 типа), faecinum, faecalis, sanguinis; Staphylococcus aureus; Klebsiella pneumoniae; Corynebacterium psevdodiphteriticum; Fusiformis fusiformis; Candida albicans.
В исследование были включены 63 пациента с различной степенью тяжести и формой поражения острых и хронических инфекционновоспалительных заболеваний слизистой полости рта и пародонта. В качестве группы сравнения использовали результаты исследований практически здоровых людей, не предъявлявших жалоб на состояние здоровья и не имевших признаков заболеваний полости рта (21 человек). Оценивали характеристики основного заболевания, частоту и длительность рецидивирования, спектр предпринимавшихся лечебнопрофилактических мероприятий (табл. 1).

Пациенты, включенные в исследование, представляли собой тяжелую группу, преимущественно молодого, наиболее активного возраста. Помимо временных затрат, необходимых для контроля над заболеванием слизистой оболочки полости рта, большинство пациентов отмечали значительный социально–психологический и экономический дискомфорт.
Учитывая многообразие и пестроту клинической картины, тяжесть клинического состояния пациента мы оценивали по балльной системе. В перечень включены основные симптомы, определяющие характеристики патологического процесса: пастозность десен, застойная гиперемия, кровоточивость, пародонтальные карманы, гноетечение, под и наддесневые камни, подвижность зубов, ретракция папиллярной десны, боль, рентгенологические изменения, потери зубов, лимфаденит, запах изо рта, повторные протезирования. Кроме того, учитывали общие симптомы интоксикации: температура, раздражительность, повышенная утомляемость, нарушения сна, снижение работоспособности. Обращали внимание на самооценку пациентом своего психологического и социального комфорта. Симптомы оценивали в баллах: 0 отсутствие, 1 умеренная выраженность, 2 значительная выраженность. По сумме баллов были сформированы основные клинические группы I , II, III, что соответствовало <10; 10-20; >20 баллов. Таким образом, используя указанный способ комплексной оценки состояния пациентов, в I клиническую группу вошло 28 пациентов (средний балл по группе 8,5) , во II 19 (ср. балл 17,8), III 16 человек (ср.балл 25,6).
Для оценки состояния иммунной системы изучали показатели параметров иммунного статуса, включающих основные популяции и субпопуляции лимфоцитов, экспрессирующих следующие рецепторы: CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD16/56+, CD71+, CD25+, а также иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+). Функциональные тесты оценивали по реакции хемилюминесценции. Гуморальное звено по концентрации основных классов иммуноглобулинов: Ig M, IgG, IgA, IgE. Микробный пейзаж полости рта анализировали по данным детекции микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции. Набор инфектов включал: вирусы простого герпеса I и II типов, вирус ЭпштейнБарр, вирус цитомегалии, микоплазму, уреаплазму, хламидии, пилорический хеликобактер, стрептококки, стафилококки, грибы рода Candida. Иммунный ответ к этим же инфектам оценивали по концентрации специфических IgG в парных сыворотках с интервалом забора материала через 30 дней после окончания курса терапии Имудоном.
Схема приема и дозировка препарата были ориентированы на тяжесть и длительность воспалительного процесса. При назначении препарата учитывали спектр сопутствующих заболеваний. При ограниченных процессах (пациенты I группы) назначали 8 таблеток ежедневно в течение 10 дней. Наличие рецидивирующих поражений, имеющиеся сопутствующие заболевания с возможной этиопатогенетической связью (II и III клинические группы) диктовали необходимость программного применения Имудона: по 6 таблеток в сутки в течение 20 дней. Рекомендовали курс каждые 3 месяца (всего 3 курса).
Результаты
При применении Имудона в различных группах пациентов, как при назначении одного курса терапии, так и при программном лечении из нескольких курсов, не было отмечено каких-либо побочных реакций или нежелательных явлений. Пациенты в большинстве случаев отмечали улучшение субъективных ощущений со стороны полости рта: улучшалось отделение слюны, исчезали неприятные вкусовые ощущения и запах изо рта, уменьшалось количество налета и отложений на языке и зубах.
В I группе уже на 3й день приема препарата 85% пациентов отметили значительное уменьшение болезненных ощущений и кровоточивости десен при гигиенических мероприятиях полости рта. При осмотре: значительное уменьшение пастозности и отечности, ограничение и уменьшение зоны воспалительных изменений, очищение и уменьшение изъязвлений, появление свежих грануляций. В этой группе Имудон применяли как монотерапию. Пациенты, предъявлявшие жалобы на неприятные ощущения при глотании, дискомфорт в горле, видимое увеличение миндалин, отметили положительное влияние терапии и на эти симптомы.
Ретроспективный анализ результатов терапии через 3 месяца показал:
1. В 96% случаев пациенты отметили хорошие и отличные результаты лечения Имудоном исчезли болезненные проявления со стороны пораженных участков, значительно уменьшился дискомфорт при принятии пищи, в том числе раздражающих пищевых продуктов. 4% пациентов объяснили улучшение состояния использованием комплекса лечебных мероприятий и отказом от раздражающей пищи.
2. После проведения курса лечения Имудоном 62% пациентов, имеющих сопутствующие заболевания со стороны верхних дыхательных путей, указали на значительное улучшение состояния ｫгорлаｻ, миндалин, носового дыхания. 49% высказали удовлетворение улучшением состояния со стороны органов пищеварения (исчез дискомфорт в желудке после принятия пищи, нормализовалась функция кишечника).
3. При объективном исследовании состояния слизистой оболочки полости рта непосредственно после окончания курса терапии Имудоном зафиксированы отсутствие признаков острого воспалительного процесса и его хронизации, улучшение состояния слизистых оболочек, выраженная положительная динамика при исходных хронических вялотекущих и рецидивирующих поражениях.
4. У 3 пациентов этой клинической группы в период применения Имудона были рекомендованы антибактериальные средства, не связанные с течением основного заболевания.
Анализ эффективности Имудона методом самооценки пациентами и в результате изучения объективных критериев представлен в табл. 2.

При анализе результатов лабораторных и инструментальных методов исследований клинически значимых изменений со стороны основных параметров гомеостаза выявлено не было. Представляет интерес состояние микробного пейзажа слизистой полости рта и его динамика под влиянием терапии Имудоном. До лечения микробиоценоз характеризовался наличием набора патогенных и непатогенных микроорганизмов, чаще всего выявляли ассоциации вирусно–микробных инфектов. Адекватность контроля этих инфектов оценивали по динамике серологического профиля до и через 30 дней после окончания курса лечения Имудоном (табл. 3).

Представленный материал демонстрирует диагностически значимые изменения в микробиоценозе слизистых оболочек полости рта и пародонта у пациентов I группы. Отмечено также снижение количества пациентов с тенденцией к ослаблению иммунного гуморального контроля. Процент снижения выявляемости инфектов колебался от 10 до 50%, а повышение неспецифического иммунного контроля по данным уровня поздних специфических антител выявлялось в среднем у 10–15% пациентов. Наибольший эффект по элиминации инфектов и повышению уровня специфического контроля зафиксирован для Candida и золотистого стафилококка.
При определении клеточных и функциональных характеристик иммунного статуса у пациентов I группы не зафиксировано клинически значимых изменений.
При анализе эффективности применения Имудона во II и III группах обращали на себя внимание более тяжелые местные поражения слизистых полости рта, пародонта и большая выраженность системных проявлений заболевания. Эта группа представлена хроническим пародонтитом средней и тяжелой степени. Назначение Имудона входило в набор лечебных мероприятий, предусматривающих комплексность, индивидуальность, систематичность. Основным показанием к назначению Имудона были неудовлетворительные результаты предшествующих программ терапии.
Клиническая эффективность Имудона наблюдалась как во II, так и в III клинических группах (рис. 1). По всем анализируемым характеристикам во II группе отмечены более выраженные положительные эффекты. Наибольший клинический результат наблюдался по симптомам со стороны патологического очага. Уже в течение первых 35 дней от начала приема Имудона 68% пациентов отмечали значительное уменьшение отечности, болевых ощущений, чувствительности к раздражающим факторам. К концу первого курса при программном применении 73% пациентов уменьшили объем применяемых медикаментов, при сохраняющихся тенденциях к нормализации местных и общих симптомов. Результат терапии оценили, как хороший и отличный 90% пациентов II группы и 75% III группы (хорошая и отличная оценка врачами у 85 и 80%, соответственно). На фоне улучшения местного процесса подавляющее большинство пациентов отмечали улучшение общего самочувствия, работоспособности, настроения.
Рис. 1. Эффективность терапии Имудоном во II и III клинических группах.
Клинический эффект достоверно коррелировал с результатами, полученными при исследовании микробиологического состава слизистой полости рта и специфического гуморального ответа (рис. 2 и 3). Обращает на себя внимание уменьшение процента элиминации условнопатогенных и патогенных микроорганизмов. Объяснением этому мы считаем клинически значимое угнетение клеточного звена иммунитета у пациентов III группы. Хроническое рецидивирующее течение инфекционновоспалительного заболевания слизистой полости рта и пародонта, торпидность к многочисленным курсам комплексной терапии позволяют отнести этих пациентов к лицам с различными формами и стадиями вторичной иммунной недостаточности. При анализе параметров иммунного статуса по тестам II уровня было получено подтверждение этому выводу. Так, у 71% пациентов III клинической группы были выявлены разнонаправленные изменения по 2 и более параметрам различных звеньев иммунной системы. Прежде всего изменения касались основных клеточных субпопуляций Т и Влимфоцитов: CD4+, CD8+, CD25+, CD19+, CD71+, естественных киллеров CD16/56+. Функциональные тесты отражали гиперактивационный характер и напряжение систем иммунитета. После программы терапии Имудоном была зафиксирована тенденция к нормализации измененных клеточных и функциональных параметров.
Рис. 2. Изменение микробного пейзажа и иммунного ответа к некоторым инфекционным антигенам в процессе лечения Имудоном во II группе.

Рис. 3. Изменение микробного пейзажа и иммунного ответа к некоторым инфекционным антигенам в процессе лечения Имудоном в III группе.
Выводы

Применение Имудона в комплексной терапии инфекционно–воспалительных заболеваний слизистых полости рта и пародонта оказывает положительный эффект на течение заболевания.

При лечении Имудоном показано сокращение длительности воспалительного процесса, значительное уменьшение болезненных проявлений, снижение сроков репаративных процессов и потребности в антибактериальных препаратах.

Ни в одном случае не было зафиксировано нежелательных явлений при приеме Имудона (как при однокурсовом, так и программном лечении).

Использование Имудона у пациентов с сопутствующими инфекционно–воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, патологией желудочно–кишечного тракта приводит к уменьшению клинических проявлений заболеваний и к уменьшению потребности в этиопатогенетических лекарственных средствах.

На фоне приема Имудона отмечены снижение симптомов интоксикации, улучшение самочувствия, повышение качества жизни пациентов.

При нарушении в системе неспецифических факторов защиты, как на уровне местных изменений, так и системном, Имудон оказывает положительное влияние. Анализ клинических и лабораторных данных позволяет отнести препарат к специфическим иммуномодулирующим средствам для коррекции нарушений местной защиты слизистых. Имудон оказывает положительное влияние на течение и прогноз как основного, так и сопутствующих этиопатогенетически связанных болезней.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала

09.07.2002