Главная >> Медицинские статьи >> Стоматология

Использование стоматологических сплавов с минимальным риском возникновения проявлений непереносимости

Козин В.Н., Леонтьев В.К..
Материалы медицинского назначения, которые длительное время находятся в контакте с жидкостями и тканями организма, могут оказывать значимые негативные воздействия по различным механизмам.
Продуктами своего растворения материалы могут производить токсические и аллергические воздействия /5/. Они также могут оказывать негативные (и не только) функциональные воздействия за счет своих характерных резонансных спектров в области низкочастотных электромагнитных излучений, так называемые,«спектральные воздействия» /6/.
Сплавы из-за электрохимического взаимодействия между собой, а также - с диффузными остатками сплавов /3,4/ могут оказывать значимые негативные воздействия электрическим током и электрическим полем . Из-за электрохимических процессов, происходящих на их поверхностях, они могут подвергаться интенсивному электрохимическому растворению и вследствие этого оказывать негативные воздействия также продуктами своего растворения . Эти продукты (а в некоторых случаях – продукты диффузии) могут накапливаться, депонироваться в некоторых тканях, образуя, так называемые, «диффузные остатки» /1,2,3,4/.
По понятным причинам стоматологи первыми столкнулись с проявлениями непереносимости на материалы медицинского назначения, здесь эта проблема имеет наибольшую остроту. За последние 50 лет (история явлений непереносимости стоматологических материалов насчитывает более 130 лет) достигнут значительный прогресс в понимании механизмов непереносимости, сменилось несколько поколений материалов, появились достаточно совершенные лабораторные и электропунктурные методы их тестирования. Однако, на практике эти явления все еще образуют проблему, которая пока не имеет удовлетворительного решения /1,6/. В частности, почти нет специалистов по индивидуальному подбору стоматологических материалов и лечению проявлений непереносимости на них, явно недостаточен контроль за биологическими свойствами стоматологических материалов при их сертификации и текущий контроль за этими свойствами материалов, поступающих на рынок. В результате пока что не наблюдается снижения частоты явлений непереносимости на стоматологические материалы. Напротив она растет вместе с ростом частоты аллергических расстройств /6/. Большая часть подобных проявлений (более 65%) вызывается сплавами /5/.
Обозначенная проблема по существу является комплексной. Она имеет организационные, технические (разработка эффективных прецизионных методик и аппаратных средств для индивидуального подбора материалов и лечения проявлений непереносимости на них) научные, методические аспекты. Для скорейшего решения ее на практике – в частности, для организации оказания необходимой диагностической и лечебной помощи пациентам, нуждающимся в индивидуальном подборе стоматологических материалов и лечении проявлений непереносимости на них - необходимо создание специализированного подразделения (возможное его название - Лаборатория специальных вопросов стоматологии) . Такое подразделение должно выполнять функции клинического, научного, методического центра по указанной проблеме.
Одной из первейших его задач должна быть подготовка методических рекомендаций по особенностям работы со стоматологическими материалами, существенным для минимизации риска возникновения проявлений непереносимости на них, а также методических рекомендаций по индивидуальному подбору стоматологических материалов на основе их тестирования и без него. Только за счет методических рекомендаций первого и третьего типа, их широкого использования на практике, даже без индивидуального тестирования стоматологических материалов число проявлений непереносимости на них возможно уменьшить в несколько раз.
Сейчас стоматолог, который устанавливает пациенту стоматологические конструкции из существенно разнородных сплавов, обычно не нарушает ни одной инструкции. Закрыть эту брешь необходимо срочно, не дожидаясь создания указанного специализированного подразделения. На решение этой задачи и нацелена предлагаемая работа.
Материал, представленный здесь, не есть достаточно полное законченное руководство по работе со стоматологическими сплавами . Во многом данная статья представляет лишь набросок, скелет такого руководства. Однако, и в таком виде она, по мнению авторов, будет полезна стоматологам и специалистам по индивидуальному подбору стоматологических материалов. Мы рассчитываем также, что она будет способствовать появлению более полных, обстоятельных работ по этой тематике.

Постановка задачи.

При работе с пациентом врач с необходимой полнотой должен решить следующую Задачу:

минимизировать общую нагрузку от стоматологических сплавов и диффузных остатков металлов, которые после лечения будут находиться (в общем случае взаимодействовать, изменяться) в организме пациента, и соответственно - риск возникновения проявлений

непереносимости на них (1). Общая нагрузка, очевидно, должна быть ниже опасного уровня, с которого возможно развитие проявлений непереносимости. В идеале ее не должно быть вовсе. Для решения указанной задачи необходимо:
- выделить сплавы и диффузные остатки металлов, которые необходимо удалить из организма пациента (раздел 6),
- выбрать для лечения достаточно электрохимически стабильные в конкретном случае и переносимые для пациента сплавы (раздел 6),
- врач и другие специалисты, обеспечивающие его работу (литейщик, техники), должны выполнять все стандартные требования работы со сплавами, а при лечении пациента из группы риска /3,6/ еще и ряд дополнительных требований (раздел 4, /3/).

При последовательном подходе к решению сформулированной выше задачи полезна классификация стоматологических сплавов, построенная на основе их состава, применения, с учетом их электрохимических свойств.

Основные группы стоматологических сплавов.
Группы, выделенные по химическому составу.

Сплавы на основе титана.
Никельхромовые сплавы.

Среди них имеет смысл выделить подгруппы NC 9 и NC -.
NC 9 . Стабильные никельхроммолибденовые сплавы. Представители: Wiron 99 фирмы BEGO и НХДЕНТ NL фирмы «Суперметалл».
NC - Нестабильные никельхроммовые сплавы. Представитель - DENTAL NSA vac .

Безникелевые (или с содержанием никеля, менее 5%) кобальтохромовые сплавы. Разделяются на:
- cплавы для металлокерамики.
- бюгельные сплавы и сплавы для комбинированных работ.
Из последней подгруппы целесообразно выделить подгруппу

особо электрохимически стойкие кобальтохромовые сплавы. Представители: КХС отечественный «старый», Wironit extrahart фирмы BEGO , БЮГОДЕНТ CCS VAC фирмы «Суперметалл».

Сплавы на основе драгметаллов: золота, серебра, платины.
Нержавеющая сталь.
Амальгамы, а также сплавы с содержанием меди, выше 5%. (представители последних - латунные анкерные штифты).

Группа, выделенная по эксплуатационным свойствам .

0. Сплавы, особо электрохимически стойкие в сочетаниях с другими стоматологическими сплавами. Таковыми являются сплавы, подгрупп2. NC 9 и 3.б1 .

Группа металлических стоматологических конструкций, выделенная по их применению.
А. Анкерные и парапульпарные штифты.
Из этой группы целесообразно выделить подгруппу
А.Ж) Желтые штифты (латунные, позолоченные, с напылением нитрида титана) и электрохимически нестабильные штифты. Характерный представитель последних: парапульпарные штифты Titanium .

Электрохимическая стабильность различных стоматологических сплавов и их сочетаний.
Для удобства использования этого материала на практике считаем целесообразным привести здесь полностью новое
Приложение 3 к Памятке №1 /3/.
Таблица 1. Электрохимическая стабильность различных сочетаний стоматологических сплавов.
Соче-
тания электрохимиче-ски стабильные не вполне стабильные нестабильные

КХС старый

Cu , Hg , ПД,
Амальгамы,
левые
сплавы Ag, Au*

Wironit extrahart Ag, Au ,
левые
сплавы ПД,
серебряный
припой Cu, Hg ,
амальгамы
Вюгодент CCN ПД,
левые
сплавы Ag, Au,
Cu, Hg,
амальгамы
Wironit LA левые
сплавы
Ag , Au ,
Cu , Hg ,
амальгамы
Brealloy
F400 левые
сплавы Ag , Au ,
Cu , Hg ,
амальгамы
Wiron 99 Ag , Cu , Hg ,
амальгамы,
нерж. сталь Au*
НХДЕНТ NL левые
сплавы, ПД
(с натяжкой)
Ag, Hg,
амальгамы Au, Cu
Wirobond C левые
сплавы
Ag,
амальгамы Au, Cu, Hg
Heraenium P стабильные
левые сплавы Au Ag, Cu, Hg,
амальгамы
REMATITAN Ti4 Левые сплавы ПД ,
Серебряный припой,
амальгамы Au , Ag, Cu, Hg
Нитрид титана Левые сплавы,
Ag , серебряный припой (оба с натяжкой) ПД Au , Cu, Hg , амальгамы
ПД 190 Au, Ag,
Wiron 99,
Wironit extrahart Cu, амальгамы ,
Ti4, WirobondC
Wironit LA Hg

Золото 9 00 Au, Ag,
Wironit extrahart
КХС старый,
Heraenium P ,
Wiron 99,особо обработанные
поверхности «имплантного»
титана Амальгамы,
Hg , Ti 4песк., Cu , нестабильные
левые сплавы,
Wirobond C
Обозначения, пояснения к таблице 1.
Au - золото 900 пробы и сплавы на основе золота (более 60%).
Ag - серебро и сплавы на основе серебра, кроме сплавов которые в данной строке могут быть выделены в отдельные позиции.
Cu – медь, латунь.
Hg – диффузные остатки ртути.
ПД – палладиевосеребряные сплавы.
Правые сплавы: драгметаллы, медь, кадмий, ртуть и сплавы на их основе.
Левые сплавы: все стоматологические сплавы, кроме правых.
Нестабильные левые сплавы: нерж. сталь, нестабильные никельхромовые сплавы, ….

* Со сплавами на основе золота КХС (старый) несколько более электрохимически стоек, чем сплав Wiron 99. В некоторых случаях это отличие является значимым.

Диффузные остатки металлов в общем случае более электрохимически активны, чем сами эти металлы.
Окисная пленка большинства сплавов менее стабильна и более электрохимически активна (если является проводником), чем сам этот сплав. Для титана это не так.
Сплавы и их диффузные остатки более электрохимически активны в кислой среде.
Металлические поверхности стоматологических конструкций могут депассивироваться (т.е. их поверхности могут становиться более электрохимически активными) многими (но не всеми) пастами для пломбирования каналов, цементами для временной и постоянной фиксации, мономером пластмасс /4 /.
Никельсодержащие сплавы в меньшей степени подвержены депассивированию, чем безникелевые кобальтохромовые сплавы.
«Закрытые» штифты, вкладки, амальгамы в общем случае не более защищены от электрохимических процессов, чем подобные открытые объекты.
На электрохимическую стабильность поверхности сплава влияет также ее механическая обработка. По стабильности получаемой поверхности разные виды обработки располагаются в следующем порядке (снизу вверх): обточка бором, пескоструйная обработка, тщательная механическая полировка. На нее влияет также соблюдение режима плавки, добавление литников.
Сплав (в твердом состоянии) может стать нестабильным вследствие значительного неравномерного нагрева или (и) охлаждения.
Нестабильные никельхромовые сплавы (подгруппа NC - ), например, DENTAL NSA , не следует использовать вовсе.
Штифты подгруппы А.Ж (желтые анкерные штифты, штифты из сплавов на основе титана (здесь, как и для имплантов, годится лишь чистый титан),…) не следует использовать вовсе.
Электрохимическая стабильность сплава является необходимым, но недостаточным условием для его переносимости (биосовместимости) в конкретном случае.
Для конкретного пациента сплав менее стабильный (при достаточной его электрохимической стабильности в этом конкретном случае) может иметь значительно более высокие показатели биосовместимости, чем другой значительно более стабильный сплав этого же или другого класса. Так в случаях достаточной электрохимической стабильности сплавы Wironit LA и Brealloy F 400 обычно имеют более высокие показатели биосовместимости, чем сплав Wironit extrahart ,
а сплав Heraenium P соответственно имеет более высокие показатели биосовместимости, чем сплав Wirobond C .
Показатели электрохимической стабильности и биосовместимости у сплава Remanium 2000 столь низки, что его использование на практике вряд ли можно считать целесообразным.
Сплавы на основе титана по электрохимической стойкости различаются весьма значительно. Можно найти титановые импланты, которые оказываются высоко стабильными при наличии в полости рта, практически, любых стоматологических сплавов; и можно найти сплавы на основе титана (например, парапульпарные штифты Titanium , анкерные штифты Unimetric , импланты Anthogyr ), которые могут создавать значимые электрохимические взаимодействия со всеми правыми сплавами и не только. Свойства сплава определяются не только его составом. Большое значение имеет технология получения сплава, всевозможные микропримеси. В сплавах на основе титана подобные нюансы проявляют себя особенно выразительно. Так, марки REMATITAN Ti 1(под металлокерамику) и Ti 4 (для бюгелей) весьма значительно различаются по твердости и соответственно по электрохимической стабильности. При этом в каждом из них содержание титана - 99.5%. Титановые стоматологические сплавы, которые образуют стабильные сочетания, практически, со всем сплавами групп 1- 7’ , существуют лишь в виде дорогих имплантов, производимых некоторыми известными фирмами.
Титан и сплавы на основе титана в наибольшей степени подвержены депассивированию /4/ (раздел 5). Поэтому для их фиксации всегда целесообразно использовать недепассивирующие цементы, а каналы, в которых будут устанавливаться штифты и вкладки из сплавов группы 1 , желательно пломбировать недепассивирующими пастами.
Одними из наиболее электрохимически стабильных являются сплавы, подгруппы NC 9 . Следует отметить, что это сплавы с высоким содержанием никеля (более 50%). Поэтому, невзирая на их стойкость, все необлицованные участки поверхностей (наружные и внутренние) соответствующих деталей всегда должны быть тщательно обработаны согласно рекомендациям /3/, раздел 4 этой статьи. По электрохимической стабильности сплав Wiron 99 несколько превосходит сплав НХДЕНТ NL .
Не менее электрохимически стабильными являются безникелевые кобальтохромовые бюгельные сплавы подгруппы 3.б1. В некоторых сочетания они в этом плане даже превосходят сплавы подгруппы NC 9 .
Важное достоинство безникелевых кобальтохромовых сплавов есть отсутствие в них никеля (и иных особо токсичных металлов). Основным недостатком таких сплавов, не попадающих в («особо стабильную») подгруппу 3.б1, являются их недостаточная электрохимическая стабильность в присутствии большинства «правых» стоматологических сплавов. Электрохимическая стойкость сплавов третьей группы обычно возрастает с увеличением твердости сплава. В этой связи один из наименее электрохимически стойких является, сравнительно, мягкий сплав Heraenium P . Одним из наиболее стойких сплавов подгруппы 3.а является один из наиболее твердых ее представителей – Virobond C . И одним из самых стойких сплавов группы 3 является, возможно, самый твердый ее представитель - Wironit extrahart .
Сплавы группы 3.а весьма подвержены депассивированию. В
этом плане они уступают лишь сплавам титана.
С плавы на основе драгметаллов обычно хорошо сочетаются между собой. Среди левых сплавов достаточно стабильные сочетания для них следует искать лишь в группе 0 , с учетам данных таблицы 1.
В группы 5’ ,6” и подгруппу NC - входят нестабильные сплавы, содержащие высокотоксические компоненты. На них процессы электрохимической коррозии могут происходить достаточно активно даже при отсутствии в полости рта сплавов иных групп.
Сплавы, группы 5’ в основном используются в виде проволочных и штампованных деталей. Электрохимическая нестабильность деталей из сплавов этой группы характерна, прежде всего, для штампованных коронок. Это их свойство в значительной мере определяется несовершенством заводской технологии изготовления стальных гильз. Изучая старые образцы таких коронок, можно придти к выводу, что здесь существуют большие резервы.
Для удобства решения прикладных вопросов мы выделили еще две группы сплавов -0 и А - не на основе их состава.
В группу 0 входят сплавы, особо электрохимически стойкие в сочетаниях с другими сплавами. При выполнении всех требований раздела 4 они не создают значимых электрохимических процессов с «левыми сплавами». Согласно таблице 1 они могут также образовывать стабильные ( но не только) сочетания с «правыми» сплавами.
В подгруппу А.Ж входят анкерные и парапульпарные штифты, при использовании которых нельзя быть уверенным (по крайней мере, без заключения высококвалифицированного специалиста по индивидуальному подбору стоматологических материалов), что они сами по себе или в сочетании с другими сплавами, которые предполагается использовать для лечения пациента, не создадут значимых для пациента электрохимических процессов.
Стандартные и «дополнительные» требования при работе со стоматологическими сплавами.
Стандартные требования.
На этапе плавки:

соблюдение температурного и временного режимов плавки,
обеспечение достаточно высокого вакуума плавки и литья;
соблюдение ограничений на добавление литников, их предварительная очистка.

В случаях сверхнормативного добавления литников или многократной «переплавки» (последнее нередко производится со сплавами на основе драгметаллов) необходимо производить «восстановление сплава» путем удаления из расплава окислов, иных примесей, проведения дегазации. Для этого используются специальные флюсы, выдерживание расплавленного металла в вакууме. Эти операции обычно не проводятся в стоматологических литейных лабораториях. Но даже в случаях их проведении возможно (при многократной переплавке) изменение исходного состава и структуры сплава.
При работе техника:
удаление окисных пленок, полировка наружных необлицованных поверхностей металлических деталей.
При работе ортопеда:
полировка наружных необлицованных поверхностей металлических деталей.
При замешивании двухкомпонентных цементов точное соблюдение пропорций и тщательное перемешивание.
При лечении пациентов из группы риска /3,6/ или при необходимости использовать для лечения сочетания сплавов, электрохимическая стабильность которых находится на грани устойчивости, необходимо соблюдать еще
Дополнительные требования.
На этапе плавки:

не добавлять литники,
после плавки удалить с каркасов окисные пленки путем травления.

При работе техника:

травление кислотой (отбелом) окисных пленок после нанесения керамики;
тщательная пескоструйная обработка внутренних поверхностей коронок, и поверхностей вкладок, не стеклянными шариками; (2)
тщательная механическая полировка наружных необлицованных поверхностей металлических деталей с использованием полировочных паст;
точное следование технологии полимеризации пластмасс, недопущение сохранения в них мономера.

При работе ортопеда:

тщательная механическая полировка наружных необлицованных поверхностей металлических деталей с использованием полировочных паст;
если имеются или возникли соответствующие нарушения, тщательная пескоструйная обработка внутренних поверхностей коронок, и поверхностей вкладок, не стеклянными шариками;
использование для временной и для постоянной фиксации металлсодержащих конструкций недепассивирующих цементов и паст.

Депассивировать металлические поверхности, делать более активными электрохимическими процессы на них может кислота, которая входит в состав почти всех цементов для постоянной фиксации (кроме цементов двойного отверждения). Значительный избыток такой кислоты может быть вызван избытком соответствующей компоненты при замешивании цемента или недостаточным перемешиванием.
Депассивироваться металлические поверхности могут не только кислотами, но и иными соединениями, в частности, эвгинолом, мономером пластмасс.
В наибольшей степени такому депассивированию подвержены сплавы, групп 1,3.а и 5’ . В значительно меньшей степени эффект депассивирования выражен у сплавов, групп 3.б,4. Следует также отметить, что тщательно отполированная поверхность подвержена депассивированию в значительно меньшей степени, чем отпескоструенная поверхность (того же сплава).
Тем ни менее, полировку вкладок, внутренних поверхностей коронок и мостов нельзя признать правильным подходом к уменьшению этого нежелательного эффекта. Ибо на тщательно отполированной поверхности в общем случае адгезия цемента получается более слабой. Полноценное решение этой проблемы обеспечивают недепассивирующие цементы. Таковыми, в частности, являются цементы: для временной фиксации - Freegenol фирмы GC , для постоянной фиксации - PANAVIA F фирмы KURARAY MEDICAL INC . Существенно меньше депассивирование металлической поверхности по сравнению с эвгинолсодержащими пастами для пломбирования каналов производит паста AH Plus фирмы Dentsply .
Отметим еще одно условие , которое можно считать обязательным при работе со сплавами. На всех этапах работы со стоматологическими сплавами (кроме, возможно, процесса плавки) нельзя вызывать их интенсивный неравномерный нагрев и охлаждение. Несоблюдение этого требования может вести к образованию в сплаве остаточных напряжений и вследствие этого к утрате характерной для него электрохимической стойкости.
Высокие механические нагрузки на некоторые области металлических деталей стоматологических конструкций (возникающие от внешних причин) также могут вызывать интенсивное растворение сплава. Чаще всего такие ситуации возникают на «стыке» консоли с основной несущей частью конструкции, особенно, если на этом стыке имеется пайка.

Скрытые источники непереносимости.
Для решения задач, связанных с выявлением причин наблюдающихся или возможных в перспективе проявлений непереносимости, считаем полезным ввести понятие:скрытые источники непереносимости /4/ .
Скрытыми (реальными или потенциальными) источниками непереносимости первого типа мы будем называть «закрытые» металлические поверхности стоматологических конструкций (металлическим напылением, постоянным цементом, пломбой), на которых происходит значимое растворение сплава, или (и) которые образуют или могут образовать значимые электрохимические взаимодействия с другими сплавами или (и) диффузными остатками сплавов.
Такими закрытыми, визуально недоступными металлосодержащими стоматологическими конструкциями могут быть: анкерные и парапульпарные штифты /1,3,4,8,9/, вкладки, вставки, амальгамовые пломбы и, конечно, внутренние поверхности коронок.
Среди источников непереносимости первого типа имеет смысл выделить подмножество I / D .
Источниками непереносимости I / D являются закрытые металлические поверхности, которые значимо депассивруются контактирующими с ними цементами для временной или постоянной фиксации, или пастами для пломбирования каналов.
Скрытыми (реальными или потенциальными) источниками непереносимости второго типа мы будем называть диффузные остатки сплавов, которые образуют или могут образовать значимые электрохимические взаимодействия с другими сплавами, или (и) которые сами по себе оказывают значимые нагрузки.
Так как костная ткань зуба имеет свойства электролита (что используется при электродентодиагностике), скрытые за ней или в ней источники непереносимости первого или второго типов могут столь же успешно, как и обычные (открытые металлические поверхности) создавать значимые электрохимические взаимодействия с другими сплавами и их диффузными остатками, находящимися в организме пациента.

Выбор сплавов для стоматологического лечения.

Первое требование, которому должны удовлетворять сплавы, выбранные для лечения пациента – достаточная электрохимическая стабильность в сочетаниях между собой, со всеми иными остающимися у него сплавами и диффузными остатками металлов. В силу этого выбор сплавов для лечения конкретного пациента должен проводиться с учетом того, какие сплавы (в общем случае, не только стоматологические) и диффузные остатки каких металлов присутствуют в его организме.
Указанная в заголовке раздела задача часто не может быть решена достаточно успешно, без значительной предварительной подготовки. На первом этапе врач должен выяснить: какие сплавы находятся в организме пациента и диффузные остатки каких металлов в значимых концентрациях с большой вероятностью могут содержаться в некоторых его тканях, а также, оценить электрохимическую стабильность присутствующих сочетаний сплавов и диффузных остатков металлов. Это выясняется путем сбора анамнеза, изучения рентгеновских снимков, визуального осмотра (наличие окисных пленок, качество полировки или пескоструйной обработки, наличие явных следов электрохимической коррозии). Следует отметить, что на основании такого рода информации (без прямых лабораторных тестов, или без электропунктурного тестирования специальных нозодов или инверсных воздействий от образцов металлов) возможно судить лишь о вероятности нахождения диффузные остатков определенных металлов в организме пациента.
На момент решения указанной задачи в организме пациента могут присутствовать сплавы и диффузные остатки металлов, между которыми имеется значимое электрохимическое взаимодействие. Некоторые элементы, образующие такие активные сочетания, непременно должны быть удалены , чтобы их «разрушить». Кроме того, диффузные остатки металлов, оказывающие значимые нагрузки, следует вывести из организма пациента независимо от того, образуют они или нет электрохимически активные сочетания.
Для выведения диффузных остатков металлов могут использоваться гомеопатические нозоды (обычно в потенциях от С30 до С200, значительно реже - С500, С12) и аллопатические препараты: на основе селена (для выведения диффузных остатков ртути и серебра от амальгам) и АЦЦ (для выведения диффузных остатков штамповано-паяных конструкций из нержавеющей стали) /7/. Достаточно точно лечение этими препаратами может проводить лишь специалист, хорошо владеющий медикаментозным тестированием.
Без проведения такой «чистки» переносимость сплавов в общем случае будет значительно ниже и, соответственно, круг переносимых материалов - значительно уже. Любой сплав непереносим для пациента, если в его организме содержание каких то элементов (входящих в его состав) превышает некоторый «пороговый» уровень. Именно по этой причине в некоторых случаях все сплавы при тестировании оказываются непереносимы. Эта картина существенно меняется после выведения из организма пациента диффузных остатков металлов. Нагрузки от таких диффузных остатков могут наносить или нанести в перспективе значимый ущерб здоровью пациента.
На основе собранных данных с использованием справочной информации (типа таблицы 1) должен производиться выбор сплавов для лечения (как указано выше, в первую очередь определяются сплавы и диффузные остатки металлов, которые необходимо удалить). При наличии определенных показаний /3/ это должен делать лишь специалисту по индивидуальному подбору стоматологических материалов и лечению проявлений непереносимости на них.
Наиболее коварными и опасными на практике являются скрытые источники непереносимости . Отчасти так получается из-за того, что многие врачи считают, что скрытые (закрытые) металлы не могут быть опасны, а про диффузные остатки металлов они обычно не знают и знать не хотят. Другой аспект: часто без привлечения опытного высококвалифицированного специалиста по индивидуальному подбору стоматологических материалов (таких в нашей стране пока меньше, чем пальцев на одной руке) невозможно определить материал скрытого штифта или вкладки и, соответственно, решить – какой из них является реальным или потенциальным источником непереносимости. Без такого специалиста часто так же невозможно с желаемой определенность выявить все диффузные остатки сплавов, присутствующих в значимых концентрациях. Следует помнить, что в плане возникновения электрохимических взаимодействий диффузные остатки обычно более активны, чем породившие их сплавы (которые на момент обследования могут и отсутствовать).
О каких либо гарантиях на биосовместимость совокупности сплавов, которые окажутся в организме пациента в результате лечения, можно говорить лишь, если у него будут также удалены все нестабильные сплавы и нестабильные металлические конструкции. В этом плане подлежат удалению всевозможные латунные, бронзовые штифты, амальгамовые пломбы, штамповано-паяные конструкции из нержавеющей стали, а далее, возможно, и все штифты с желтым покрытием.
Идеальными в плане отсутствия создаваемых ими электрохимических взаимодействий со сплавами, находящимися в полости рта пациента, являются стекловолоконные штифты.
Титановые штифты IKADENT не создают значимых электрохимических взаимодействий со сплавами первых пяти групп. Но они не являются идеальными в этом плане при наличии в организме пациента сплавов или диффузных остатков 4,6 групп.
Если пациенту ранее никогда не устанавливались стоматологические конструкции из нестабильных сплавов или, содержащие правые сплавы, для его лечения целесообразно выбирать безникелевые кобальтохромовые сплавы с высокими показателями биосовместимости (пример таких сплавов: Heraenium P , Brealloy F 400, Wironit LA , но не Wironit extrahart ).
В иной ситуации, если при выборе сплавов не используется их тестирование, следует опираться на информацию, типа той, что представлена в таблице 1.
При этом, если в организме пациента имеются конструкции на основе золота, которые стабильны, хорошо переносимым, и не образуют электрохимически нестабильных сочетаний (с иными сплавами и диффузными остатками металлов, находящимися в его организме), то для лечения (если есть такая возможность, конструкционная и материальная) можно использовать эти или иные, столь же стабильные в конкретном случае, переносимые драгметаллы. Иначе для лечения следует попытаться выбрать сплавы из группы 0 (разделы 2,3).
ЛИТЕРАТУРА

1. Гожая Л.Д. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МАТЕРИАЛАМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ (ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА). Дис. … докт. мед. наук.- Москва, 2001.
2. Гожая Л.Д. Изменение в составе микроэлементов в нижней челюсти человека при пользовании металлическими зубными протезами. В кн: Актуальные проблемы стоматоневролгии, прозопалгии. М 1974; 190-204. (Соавт. Семенюк В.М.)
3. Козин В.Н., Джириков Ю.А.,… Памятка №1. Организация стоматологического лечения и основные приемы для минимизации риска возникновения проявлений непереносимости на стоматологические материалы при работе с пациентами из группы риска - В сб.: Тезисы и доклады ХI международной конференции. М.: ИМЕДИС, 2005.
4. Козин В.Н., Малик М.В., … Скрытые источники непереносимости стоматологических сплавов. - В сб.: Тезисы и доклады ХI международной конференции. М.: ИМЕДИС, 2005.
5. Б.П. Марков, Ю.А. Джириков, Е.П. Пустовая. Клинические проявления непереносимости металлических зубных протезов. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. 1997. - #1 - С56-59.
6. Б.П. Марков, В.Н. Козин, Ю.А. Джириков, М.В. Малик, Н.П. Бердникова. Комплексный подход к проблеме индивидуальной непереносимости стоматологических конструкций из различный материалов. // Стоматология. - №3. 2003 г . – С 47-51.
7. В.М. Семенюк, В.Д. Конвай,…. Реабилитация больных с явлениями непереносимости материалов зубных протезов.// Актуальные вопросы стоматологии.: Сб. науч. тр. К 90-летию В.Ю. Курляндского./ ММСИ .- М .:, 1998 г. – с.185 -186.
8. Lindermann W., Handtmann S., Schulte W., Huttemann H. Korrosionserscheinungen an Silberstiften im Wurzelkanal (II). Dtsch. zahnarztl. Z. 1987; 42:7: 639-646.
9. Sillness J., Gustavsen F. Distribution of Corrosion Products in Teeth Restored with Metal Crowns Retained by Stainless Seel Posts. Acta odont . scand . 1979; 37:6: 317-321.

(1) В общем случае в организме пациента могут находиться не только диффузные остатки стоматологических сплавов, но и диффузные остатки меди, которые были введены при проведении процедур электрофореза или депофореза с использованием содержащих медь препаратов.
(2) Пескоструйной обработке не должны подвергаться штампованные коронки. Окисные пленки с их внутренних поверхностей следует удалять путем травления. Пескоструйная обработка внутренних поверхностей нештампованных коронок и поверхностей вкладок из сплавов на основе золота не является обязательной во всех случаях.
Статья опубликована на сайтеhttp://www.medafarm.ru

30.05.2006