Главная >> Медицинские статьи >> Терапия

Польза и риск от лекарственных препаратов

Существует три основных подхода в применении лекарственных препаратов:
1) для излечения, т. е. для первичного лечения (например, при бактериальной или паразитарной инфекции), или для дополнительного лечения (например, применение анестетиков или эргометрина и окситоцина в акушерстве);

2) для подавления болезни или устранения симптомов препарат применяют непрерывно или прерывистыми курсами для поддержания состояния здоровья; при этом не достигают излечения, как, например, при гипертензии, диабете, эпилепсии, астме, или же для устранения таких симптомов, как боль или кашель до выздоровления от основного заболевания;

3) для предупреждения (профилактика), например для создания иммунитета у человека, попадающего в очаг распространения малярии, или при применении контрацептивных средств.

Польза, приносимая лекарственными средствами
Каждый знает, что лекарства могут принести пользу. В медицинском плане она может показаться тривиальной, например если человек стремится избежать бессонной ночи в шумном отеле или преодолеть неловкость из-за сильного насморка, вызванного аллергией на пыльцу (сенная лихорадка). Однако такие эффекты не обязательно тривиальны для пациента, заинтересованного в том, чтобы выглядеть как можно лучше, будь то серьезная ситуация, деловая обстановка, удовольствие или страсть.

Польза эта может быть в буквальном смысле слова жизнеспасительной, например при острых инфекциях (пневмония, септицемия) или предупреждении разрушительных последствий тяжело протекающей астмы, эпилепсии или слепоты, обусловленной глаукомой
Польза, приносимая лекарственными средствами, ясна врачу и больному, как, впрочем, и совершенно здоровым лицам, даже напуганным некоторыми аспектами современной технологии.

Современные методы лечения, используемые в медицине, критикуют не без оснований за то, что врачи дожидаются развития заболевания и только затем стараются лечить больного, а не пытаются предотвратить заболевание. Медицину критикуют также за неудачи, о которых судят по статистическим данным о здоровье населения. Указывают, например, что в основе резкого снижения уровня смертности от инфекционных болезней за последние 100 лет лежит не прогресс в области медикаментозного лечения, а улучшение условий жизни. Действительно, нельзя не признать, что наиболее крупные изменения в некоторых важных областях здравоохранения отражают успехи социального и экономического развития, а не медицины. Высказывание: «Предотвратить заболевание эффективнее, нежели лечить больного», — широко известно, поскольку оно справедливо.

Однако люди все еще часто заболевают и будут продолжать заболевать: несмотря на то что характер заболеваний изменяется: инфекционные болезни у молодых лиц уступают место дегенеративным процессам у представителей старших поколений.
Желательно предупреждать заболевание туберкулезом, но лица, к несчастью, уже заболевшие, будут благодарны за лекарственные средства.

Желательно было бы научиться предотвращать развитие рака, к тому же для некоторых раковых заболеваний известны такие способы профилактики (хотя они редко воспринимаются населением), как прекращение курения. Однако уже заболевшие будут благодарны за лекарственный препарат, операцию и облучение, которые либо способствуют излечению, либо только облегчают страдания на последнем этапе жизни.
Предпочтительнее предупреждать некоторые болезни сердца. Этому способствует разумный и умеренный образ жизни, в том числе ограничения в диете, хотя такие меры очень мало популярны; однако заболевший будет благодарен за медикаментозное лечение.
Было бы лучше, если бы мы знали, как предотвратить ревматоидный артрит, эпилепсию, злокачественную анемию, многие виды рака и диабета, но мы этого не знаем, и страждущие благодарны за лекарственные средства. Представляется слишком малой вероятность того, что уход из жизни для большинства из нас, даже при соблюдении всех возможных советов по здоровому образу жизни, будет совершаться без боли, тревоги, кашля, диареи, параличей и др. (список бесконечен). Это следует иметь в виду. Уже в настоящее время в этих ситуациях препараты приносят неизмеримое облегчение, хотя нужны еще более совершенные средства, созданию которых необходимо содействовать. Однако целесообразно обсудить аспекты риска. Риск, сопровождающий прием лекарственных препаратов Все знают, что лекарства могут причинить вред. Он может быть относительно несущественным, например состояние, напоминающее похмелье, после наркоза или сонливость после приема противогистаминного препарата, действующего на HI-рецептор и активного при сенной лихорадке (хотя эти эффекты и могут привести к серьезным дорожно-транспортным происшествиям).

Этот вред может быть сопряжен и с опасностью для жизни, например в редких случаях неожиданно наступившей смерти после инъекции пенициллина, справедливо считающегося одним из наиболее безопасных антибиотиков, или же при не столь быстро наступившей смерти или инвалидизации при использовании препаратов, эффективных при астме и ревматоидном артрите (адренокортикостероиды, пеницилламин).
Риск при приеме лекарственных средств может быть таким же, как при употреблении пищи или при поездках на транспорте. Риск состоит и в том, что больной не употребляет препарат, когда это необходимо
Прием любого лекарственного средства связан с риском. Последний определяется свойствами препарата, особенностями лица, выписывающего его, больного и его окружения. Часто риск настолько мал, что его не следует принимать во внимание, но иногда он вполне ощутим. Врач должен сопоставить вероятности выигрыша и проигрыша для больного. Часто для принятия рационального решения недостает некоторых данных, но оно все же должно быть принято, в чем состоит одна из самых больших трудностей клинической практики. Влияние этих трудностей на поведение врача часто не принимают во внимание те, кто никогда не был в такой ситуации. Успех лечения зависит от того, насколько врач знает лекарственный препарат и заболевание, от его опыта в отношении того и другого и знания им больного. Например, при тифозной горячке риск вызвать апластическую анемию левомицетином значительно меньший по сравнению с риском смерти нелеченого больного. При менее опасной инфекции решение не настолько просто, и если лечение этим препаратом не сопровождалось неудачей, например при бронхите, он может вызвать настолько высокую чувствительность больного к нему, что повторные курсы могут привести к смертельному исходу. Невозможно с уверенностью судить о размере подобного риска в каждом случае.

При некоторых заболеваниях лекарственные средства становятся, в конце концов, необходимыми. Однако на ранних стадиях они могут не оказывать эффекта. Например, при паркинсонизме или гипертензии слишком поспешное их применение может способствовать ослаблению симптоматики, однако это с лихвой перекрывается побочными эффектами (в том числе появляется усталость, которую можно не распознать как побочный эффект и которая обычна при приеме блокаторов -адренорецепторов), так что больной предпочтет избежать лечения. Переносимость препарата зависит от особенности больного, его отношения к болезни, рода занятий, образа жизни и взаимоотношений с врачом.

Совсем непростительно, если лекарственные средства (не говоря уж об убийстве больного) провоцируют болезнь у человека, испытывавшего ранее лишь незначительное недомогание или страдавшего самоизлечивающейся патологией. Ятрогенное заболевание, вызванное неправильным лечением, встречается довольно часто.

Если врач по темпераменту решителен, то своим терапевтическим нигилизмом он принесет меньше вреда, чем с оптимизмом перегружая больного большим числом с его точки зрения самых лучших препаратов. Последнее всегда проще, поскольку больной, члены его семьи и сам врач получают немедленное удовлетворение от этих действий. Всем приятно сознавать, что врач делает все возможное, но часто это далеко выходит за рамки разумного. Можно быть уверенным, что назначение лекарственного препарата при предъявлении любой жалобы больным и особенно назначение целой серии препаратов мешают рациональному выбору одного из них. Это необходимо сделать прежде всего для того, чтобы избежать вреда как врачу, так и больному.

При сомнении в отношении назначения лекарственного препарата лицу, которое может обойтись без него, следует избегать лечения.

Для врача очень важно выбрать полезное лекарственное средство из того многообразия, которое не просто предлагается, но «обрушивается» на него искусной, а иногда и вводящей в заблуждение рекламой. Врач должен назначить больному не просто лечение, которое может принести пользу, но именно то лечение, которое принесет лишь пользу или по крайней мере больше пользы, нежели вреда.

Различают три основных вида риска: неприемлемый, приемлемый и незначительный, которым можно пренебречь. Если заболевание серьезно, а информация о нем и лекарственных средствах достаточна, то принятие решения в рамках первых двух категорий, хотя и может быть болезненным, однако все же представляет собой относительно ясную проблему. При отдаленном риске болезни, например при мягком течении гипертензии, или при назначении препарата с целью повысить чувство комфорта, подавить симптоматику, вполне переносимую, или оно связано скорее с удобствами, чем с необходимостью, проблема приемлемости риска оказывается менее очевидной.
Риск не следует рассматривать без учета эффектов лекарственных средств точно так же, как их положительное действие не должно не учитывать факторов риска.

«Риск относится к фактам жизни. Что бы мы ни делали и от чего бы мы ни воздерживались, мы рискуем. Некоторые виды риска очевидны, о других мы не подозреваем, а третьи скрываем сами от себя. Мы постоянно рискуем, желаем мы того или нет, осознано это или нет» (Pochin Е. Е.).

Существуют две широкие категории риска.
К первой относится тот, на который мы, имея возможность выбора, идем, даже не зная точно его масштабов, или же зная их, желаем, чтобы риск был меньше, или, особенно при отдаленном риске, несмотря на то, что его последствия могут быть тяжелыми. Мы даже не желаем думать об этом. С риском подобного рода человек встречается на транспорте, при занятиях спортом (и то и другое подчиняется таким могучим физическим законам, как законы тяжести и кинетики); хирурги рискуют при коррекции нарушений, с которыми можно мириться или же ликвидировать их другим способом, например при лечении больного с грыжей или многих видах косметических операций.
Ко второй категории риска относятся те его разновидности, с которыми человек самостоятельно справиться не может. Так, их источником может служить деятельность человека, связанная с приготовлением продуктов питания (пищевые добавки при консервировании и красители), загрязнением воздуха и некоторыми видами радиоактивности окружающей среды. Существует риск, обусловленный самой природой, например развитие рака кожи под влиянием избытка ультрафиолетового излучения в регионах с высоким уровнем солнечной радиации. Мотивы для принятия такого риска различны, многочисленны и связаны с отношением каждого человека к образу жизни, работе и удовольствиям.

Считается очевидным, что следует избегать ненужного риска, но мнения в этом отношении расходятся. Если внимательно отнестись к этой проблеме, станет ясно, что многие лица в своей повседневной жизни имеют дело с подобным риском, который отнюдь не назовешь необходимым. Эту проблему нельзя решить при всем желании, так как неизбежно расходятся мнения о масштабе риска и оценке соотношения риска и пользы: человек делает то, что ему нравится, а удовольствие не принадлежит к рационально анализируемым явлениям. Тем не менее те же самые лица напрочь отвергают предложение пойти на неизбежный риск, связанный с правильно назначаемым лекарственным препаратом.
Во всем мире при путешествиях по воздуху на каждый миллион рейсов самолетов бывает две катастрофы, в которых погибают все пассажиры и члены экипажа. Частота таких случаев на отдельных воздушных линиях колеблется от 0 до 20, но на большинстве линий их бывает менее двух (Ассоциация потребителей, Соединенное Королевство). Немногие пассажиры запрашивают подобные данные в отношении конкретных аэролиний и принимают это во внимание до покупки билета. На самом деле это обусловлено тем, что риск полета на самолетах любой зарекомендовавшей себя авиакомпании настолько мал, что он игнорируется большинством пассажиров, т. е. риск незначителен в том смысле, что он не влияет на поведение человека. Однако достаточно произойти одной — двум крупным авиакатастрофам, чтобы изменить представления о безопасности полетов на самолетах этой аэрокомпании.

Существует общее положение, согласно которому в медицине при риске меньше 1:100000 процедура считается безопасной. В таких случаях, если все же происходит несчастье, человеку трудно признать, что он сознательно шел на риск, он считает, что это не должно было случиться с ним, пытается возложить вину на других, в то время как дело не в ошибке или небрежности, а только в неудаче.

Польза от химических веществ, используемых для подкрашивания пищевых продуктов, в лучшем случае ничтожна мала, однако члены великобританского общества, основываясь на слабых доказательствах, считают, что риск от них также незначителен, поскольку вещества разрешены к применению. Между тем широко используемый для пищевых продуктов и лекарственных веществ краситель тартразин известен как аллерген (вызывает астму у человека). Однако его продолжают применять, хотя в этом нет особой необходимости.

Польза от применения внутрь противозачаточных средств, от пенициллина несомненна так же, как несомненен и может быть измерен связанный с ними риск, но их применение продолжается и расширяется, поскольку польза превышает риск.
Ни в одной стране не приемлют риск привыкания к героину, но почти во всех странах пока достаточно терпимо относятся к риску, связанному с курением табака. Смертность от неконтролируемого курения табака намного превышает смертность от химиотерапевтических агентов и при дорожно-транспортных происшествиях; то же самое можно сказать в отношении алкоголя

Риск, связанный с приемом лекарственных средств, стал основной общественной и медицинской проблемой за последние 20 лет.

Общепринято, что препараты сами могут служить причиной многочисленных заболеваний (побочные реакции), смерти или хронической инвалидизации, неизлечимых заболеваний или незначительных недомоганий.
09.03.2007