Главная >> Медицинские статьи >> Урология

Заболевания простаты: разумный подход

Ричард Дж. Симпсон
Бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевской коллегии врачей общей практики, Университет
Доброкачественное увеличение предстательной железы настолько распространено, что его можно считать нормальным атрибутом процесса старения, как седину и морщины (см. табл. 1).
Таблица 1. Распространенность доброкачественного увеличения простаты 1
Возраст Распространенность
40-49 615/1000
(95%ДИ 515-715)
50-59 779/1000
(95%ДИ 688-865)
60-69 892/1000
(95%ДИ 825-958)
70-79 889/1000
(95%ДИ 744-1000)
ДИ — доверительный интервал
Распространенность рака простаты также. Если в группе пятидесятилетних мужчин заболеваемость составляет 5%, то среди восьмидесятилетних — уже 80%.
Хотя пожилые люди редко погибают собственно от рака простаты (скорее, они умирают с ним, чем от него), число летальных исходов при этом заболевании растет, делая его все более частой причиной смерти.
Доброкачественная гипертрофия простаты (ДГП) и рак предстательной железы все чаще встречаются у пациентов, обращающихся за первичной помощью.
Роль врача общей практики. ДГП редко проявляется у мужчин моложе 40 лет. Как правило, она имеет узловую форму и поражает переходную зону, но встречается и в периуретральной области.
Рак простаты, преимущественно развивающийся у пожилых людей, причинно не связан ДГП, но эти два состояния могут присутствовать одновременно [1].
В настоящее время роль врача общей практики в основном сводится к выявлению этого сопутствующего другим состояниям заболевания.
В настоящее время принято считать, что популяционные скрининговые методы не подходят для выявления ни ДГП, ни рака простаты, но эти заболевания все чаще обнаруживаются в ходе первичных обследований, проводимых по другим поводам. Поэтому некоторые центры специально привлекают внимание к этим заболеваниям.
Таблица 2. Имеются ли у пациента заболевания простаты?

Пациент просыпается несколько раз за ночь, чтобы помочиться
Мочеиспускание происходит медленнее, чем раньше
Пациент «ощущает» свой мочевой пузырь

Выпускаемые ими информационные проспекты включают три простых вопроса (они перечислены в табл. 2), которые позволяют прояснить симптомы, кажущиеся большинству мужчин естественными проявлениями процесса старения. Часто о них не рассказывают врачу общей практики, пока не появляется боль или кровотечение, то есть пока это состояние не начинает беспокоить самого мужчину или его партнера.
В случае появления любого из таких симптомов рекомендуется обращаться к врачу общей практики, в то время как самому врачу предоставляется решать, отправлять ли пациента на дальнейшее детальное обследование.
За прошедшие шесть лет более чем в 70% урологических клиник организованы отделения, специализирующиеся на заболеваниях простаты, где пациент может получить консультацию [2].
Таблица 3. Оценка состояния простаты в специализированных клиниках
Во всех центрах проводятся следующие исследования

Сбор полного медицинского анамнеза
Учет всех мочевых симптомов
Пальцевое ректальное исследование
Анализ мочи
Определение сывороточного креатинина
Могут быть предложены дополнительные исследования

Не существует единого мнения относительно целесообразности проведения следующих исследований

Радиоизотопное сканирование простаты при подозрении на рак или наличии рака простаты в семейном анамнезе у мужчины моложе 75 лет. Сканирование проводят, только предупредив пациента о возможных последствиях
Урофлуометрия. Как правило, измеряют максимальную скорость потока (Q_max), но необходимо интерпретировать все исследование, так как математического измерения может оказаться недостаточно
Количество остаточной мочи (ОМ). Этот показатель варьирует у разных пациентов, но может указывать на необходимость хирургического вмешательства, хотя нередко он скорее отражает симптомы дисфункции мочевого пузыря, чем обструкцию
Исследования давления струи мочи, возможно, помогает в предсказании неудовлетворительных результатов операции благодаря выявлению гипотонии детрузора (мышцы мочевого пузыря)

Исследования, проводимые в этих отделениях, представлены в табл. 3.

Лечение

Врачи общей практики располагают целым набором терапевтических средств, которые в определенных обстоятельствах становятся альтернативными. Королевской коллегией хирургов недавно выпущен великолепный интерактивный CD-ROM3, включающий программу помощи пациентам.
Надо отметить, что профессиональная консультация незаменима при оценке преимуществ того или иного метода.
В ходе рандомизированного исследования при ДГП было установлено, что лечение оказалось неэффективным (то есть необходима была операция или повторная операция) в 47 случаях из 249 в группе с выжидательной тактикой и в 27 случаях из 249 в группе больных, которым была проведена трансуретральная резекция простаты (ТУРП).
Хотя необходимо отметить, что в подборку входили пациенты с умеренно выраженными симптомами, все же результат оказался удовлетворительным — заболевание не прогрессировало и не доставляло больным большого беспокойства.
В действительности существуют различные мнения относительно преимущества раннего хирургического вмешательства с радикальной простатэктомией перед лучевой терапией.
Хирургическое лечение. Если пациент поступает с доброкачественной обструкцией мочеиспускательного канала, сопровождающейся какими-либо из симптомов, перечисленных в табл. 5, предпочтительно назначить хирургическое лечение. Чаще всего это ТУРП и, если предстательная железа меньше 40 составных граммов, трансуретральное иссечение простаты (ТУИП).
Таблица 4. Руководство по лечению
Как принимать решение
Учет симптомов Тяжесть симптомов и связанные с ними неудобства определяют необходимость лечения
Степень обструкции Определяет вид лечения. Обратимая обструкция требует медикаментозного лечения; при значительной обструкции назначают финастерин и/или a-блокатор, при меньших обструкциях показаны только a-блокаторы; необратимая обструкция лечится хирургическим путем
Размер простаты Определяет вид хирургического вмешательства: либо ТУРП, либо ТУИП
К новым методам, которые в настоящее время рекомендуются, относятся лечение с помощью лазера и микроволнового воздействия. Эти методы испытываются, так как, хотя смертность от ТУРП и снизилась с 2,5% в 1962 году до 0,75% в настоящее время, послеоперационная смертность по-прежнему составляет около 18%. Кроме того, количество рецидивов, повлекших за собой к повторную операцию, ежегодно составляет около 1%.
Оказались неудачными попытки выяснить ценность радикальной простатэктомии на ранних стадиях рака в ходе рандомизированного исследования в Великобритании, но эта операция все чаще применяется у пациентов с раком простаты.
Оценивая целесообразность операции в индивидуальном случае, опытный врач исключит пациентов, страдающих деменцией или другими заболеваниями с высокой вероятностью терминального исхода в ближайшем будущем. Однако сопутствующие заболевания наблюдаются почти у 75% пациентов, подвергающихся ТУРП, и они не должны служить препятствием к хирургическому вмешательству.
Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение ДГП на сегодня присутствует в трех видах: травяное лечение, a-блокаторы и ингибиторы 5-a-редуктазы.
Лечение травами практикуется очень часто, но его эффективность неочевидна.
Таблица 5. Абсолютные показания к хирургическому лечению

Повторная задержка мочи
Гематурия, источником которой служит простата
Рецидивирующие инфекции мочевых путей, повышение мочевины/креатинина
Камни в мочевом пузыре

Дольше всего применяются a-блокаторы [7]. В этом случае эффект от лечения наступает быстро, если пациент не страдает от побочных эффектов, целый ряд соединений, изначально применявшихся для снижения давления, обеспечивают надежное и недорогое лечение. Однако многие пациенты отказываются от препаратов из-за побочных симптомов, таких как раздражительность и усталость.
Новые селективные a1-блокаторы альфузосин, доксазосин, тамзулосин и теразосин обладают меньшими побочными эффектами и их достаточно принимать один или два раза в день, что позволяет проводить длительную терапию.
Единственным доступным ингибитором 5-a-редуктазы является финастерин. Он эффективен при однократном ежедневном приеме и уменьшает размер простаты на 28%. Однако эффект от такого лечения проявляется медленно и может понадобиться три—шесть месяцев для явного улучшения состояния.
По крайней мере у половины пациентов умеренно возрастает скорость потока мочи на 2-3 мл/сек. Имеются данные трехлетнего наблюдения, подтверждающие безопасность, эффективность и хорошую переносимость финастерина, а также стойкое улучшение, появляющееся в результате лечения этим препаратом.
Таблица 6. Финастерин и плацебо в лечении ДГП
Исходы за 4-летний период наблюдения Финастерин Плацебо ОСР
(95%ДИ) КНЛ (ДИ)
Хирургическое вмешательство 4,6% 10,1% 54,9%
(40,7-65,7) 18
(13-27)
Острая задержка мочи 2,8% 6,6% 57,9%
(40,1-70,4) 27
(19-43)
ОСР — относительное снижение риска; ДИ — доверительный интервал; КНЛ — количество нуждающихся в лечении
У финастерина имеются некоторые побочные эффекты, среди которых необходимо в первую очередь отметить изменения сексуальной функции (импотенция наблюдается у 3,7%, сниженное либидо у 3,3%).
Недавнее метааналитическое исследование показало, что финастерин эффективен только при большом увеличении железы (более 40 составных граммов). Похоже, что он снижает риск развития острой задержки мочи и позволяет избежать хирургического вмешательства (см. табл. 6).
Альтернативное лечение рака включает лучевую терапию, хирургическое вмешательство (орхидектомию), гормональную терапию, хотя последняя обычно применяется как паллиативное лечение.
Несмотря на рост пациентов с заболеваниями предстательной железы и связанные с этим проблемы, первоочередными вопросами все же остаются определение преимуществ и недостатков раннего выявления ДГП и рака простаты, проблемы эффективности и стоимости длительного лечения, а также эффективности раннего оперативного вмешательства при раке.
Литература
1. Nomura A.M.Y, Klolonel I.N. Prostate cancer: a current perspecove. // EfndmlialRm. 1991113:200-227
2. Simpson C.R., Kirke D., Speaknnan M., Eardley 1., Simpson R.I. A survey of prostate specific clinics. // Scott. Mid. 1998;17(2):4-5.
3. Emberton M., Meridith P. Urology guide on CD-ROM. Royal College of Surgeons, London, 1998.
4. Ball A.J., Fondly R.C.L., Abrams P.H. The natural history of untreated prostatism. //Br. J. Urol. 1981; 53:613-616.
5. Lee A.J., Gin-raway W.M., Simpson R.J. Pathophysiological relationship between LUTS and the prostate do not strengthen over time. In preparation.
6. Posnanski E., Posnanski A.K. Psychogenic influences on voiding — observations from voiding cystourethrography // Psychosomatics. 1969:10:339-342.
7. Watkin N.A., Vale J.A., Witherow RO’N. Commencing a1-Hookers for patients with cardiovascular disease — recommendations for safe prescribing // Br. J. Urol. 1996;77:117A.
29.04.2005