Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Результаты одномоментных и двухэтапных операций при осложненных формах рака ободочной кишки

Ж.О. Белеков (д.м.н., зав. каф. хирургии ЦПМО г. Ош)
Н.А. Маманов (аспирант каф. хирургии ЦПМО г. Ош)
О.А. Салибаев (к.м.н., асс. каф. хирургии ЦПМО г. Ош)
Центр последипломного медицинского образования г. Ош
Кыргызская Республика

Резюме: представлены результаты хирургического лечения 64 больных осложненным раком ободочной кишки. Общая послеоперационная летальность составила 12,5%. В структуре послеоперационных осложнений (50%) гнойно-воспалительные осложнения отмечены в 72,5%. После двухэтапных операций частота послеоперационных осложнений составила 60%, после одномоментных – 42,1%. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре после одномоментных операций достоверно ниже по сравнению с таковым у больных, перенесших двухэтапные вмешательства. Авторы считают, что выбор хирургической тактики при осложненном раке ободочной кишки должен решаться в пользу одномоментных операций независимо от локализации опухоли.

Summary: the results of surgical treatment in 64 patients with complicated colon cancer were presented in this article. The overall mortality rate made up at 12,5 %. In the structure of postoperative complications secondary infection made up at 72,5 %. Postoperative complications rate after two-stage operations was 60%, and after one stage operations was 42, 1%. The average hospitalization length of patients after single stage authentically lower in comparison with the same patients underwent two-stage operations. Authors of these articles consider that surgical method selection should be decided in favor of one stage surgery, regardless tumor localization.

Актуальность работы

Согласно многочисленным публикациям, в последние годы повсеместно регистрируется неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки (РОК) [1,3]. Параллельно увеличению заболеваемости РОК возрастает частота его осложненных форм, которая составляет 60-89% [2-4]. Больные РОК, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью (до 85%), перифокальным воспалением (12-35%), перфорацией (2,1-27%) и кровотечением (4-15,3%), по линии экстренной медицинской помощи поступают в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические и колопроктологические учреждения [2]. В связи с этим стало закономерным, что именно хирургам общелечебной сети приходится обсуждать и решать вопросы осложненных форм РОК.

На настоящем этапе в хирургии осложненного РОК больше нерешенных моментов, нежели четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмешательств, показаний к их выполнению [1,4-6]. В связи с этим возникла необходимость переосмысления и унификации хирургической тактики в пользу расширения показаний к одномоментным вмешательствам с учетом соответствующего качества жизни и реабилитации больных в социально-трудовом плане, а также пересмотра позиций двухэтапных операций в ургентных ситуациях РОК. Данные предпосылки определили направление настоящей работы.

Цель работы: сравнительный анализ и оценка эффективности одномоментных и двухэтапных операций при осложненных формах РОК.

Материал и методы

С 1993 по 2007 года в Ошской областной объединенной клинической больнице находились 64 больных с осложненными формами РОК, которым были выполнены различного рода оперативные вмешательства. Лица мужского пола составили 38 (59,4%), женского – 26 (40,6%) человек. Возраст больных колебался от 19 до 80 лет, средний возраст составил 52,1±1,6 лет.

При обследовании у 37 (57,8%) пациентов были диагностированы различные клинически значимые сопутствующие заболевания. Первично-множественный РОК обнаружен у троих (4,6%) больных.

Обтурационная кишечная непроходимость наблюдалась у 54 (84,3%) больных, причем ее субкомпенсированная форма проявлялась в 28 (51,8%) наблюдениях, а декомпенсированная – в 26 (48,1%). Из 64 наблюдений у 8 (12,5%) обнаружены перифокальные воспалительные инфильтраты и абсцессы. Токсико-анемический синдром с показателями гемоглобина ниже 100,0 г/л отмечен нами у 14 (21,8%) больных. Перфорация опухоли (1) и кишечной стенки (3) наблюдалась у 4 (6,2%) больных. Кровотечение из опухоли наблюдалось в 4 (6,2%) случаях. Прорастание опухоли на соседние органы и ткани мы обнаружили у 25 (39%) больных.

Анализ степени распространения рака в наших наблюдениях показал, что стадия Т1-2 констатирована у 12 больных из 64 (18,7%). Подавляющее большинство пациентов (81,2%) имели запущенные формы (Т3-4) заболевания. В трех (4,6%) наблюдениях обнаружен первично-множественный рак (рТ(m)2-4N0-1M0).
Характер выполненных операций и их результаты представлены в таблице.
Таблица. Операции при осложненном РОК и их результаты

Характер операций
Число больных
Число умерших

Радикальные
n=53
4

Одномоментная правосторонняя гемиколэктомия
Двухмоментная правосторонняя гемиколэктомия с предварительной илеотрансверзостомией
Двухмоментная правосторонняя гемиколэктомия с предварительной илеостомией
Одномоментная резекция поперечной ободочной кишки
Левосторонняя гемиколэктомия
Одномоментная резекция сигмовидной кишки
Субтотальная колэктомия
Операция Гартмана
21
3

1

2
1
3
11
11
3
-

-

-
1
-
-
-

Паллиативные
11
4

Обходная илеотрансверзостомия
3

Ушивание перфорации + илеотрансверзостомия
1
1

Паллиативная гемиколэктомия
1
1

Декомпрессионная колостомия
3
1

Обходная трансверзосигмостомия
3
1

Результаты и обсуждение

При обработке полученных результатов мы удостоверились в том, что осложнения РОК создавали целый ряд предпосылок для повышенного риска послеоперационных осложнений. Всего послеоперационные осложнения отмечены нами у 32 больных осложненным РОК, что составило 50%. В связи с тем, что у ряда пациентов диагностированы одновременно два и более осложнений, общее их количество у 32 больных составило 51. Преобладали больные с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями, на долю которых пришлось 37 (72,5%) осложнений. Нагноения операционных ран, в том числе и параколостомические абсцессы, зарегистрированы у 18 (35,2%) больных. Различные формы перитонита имели место у 7 больных, причиной его у 2 явилась несостоятельность швов межкишечного анастомоза. Еще у 5 пациентов образовались абсцессы поддиафрагмального, подпеченочного пространства и полости малого таза. Из них 4 больным потребовались повторные хирургические вмешательства (вскрытие и дренирование гнойников, пункция под контролем УЗИ). В одном наблюдении абсцесс подпеченочной области самостоятельно дренировался через операционную рану.

Высокие показатели гнойно-воспалительных осложнений помимо вида осложнения РОК впрямую зависела от операции колостомии, прежде всего от операции Гартмана и паллиативных декомпрессионных колостом. У всех 15 колостомированных больных отмечались различной степени выраженности нарушения в психо-эмоциональной сфере, социальной и профессиональной адаптации. Это позволяет нам судить о том, что формирование колостомы приводит к неизбежному возрастанию частоты послеоперационных осложнений, главным образом гнойно-воспалительного характера, и является причиной нарушений в психической и трудовой деятельности человека. Колостома – отрицательный фактор операции Гартмана, внезапно и резко меняющий качество жизни больного и ставящий его перед необходимостью сложного повторного оперативного вмешательства. Это бесспорно порождает вопрос о необходимости пересмотра показаний и дифференцированного подхода к применению двухэтапных операций типа Гартмана.

Несостоятельность швов первично сформированных межкишечных анастомозов отмечена нами у 2 больных из 41 (4,8%). Несостоятельность швов илеотрансверзоанастомоза развилась в одном случае (2,4%). Это мы связываем с токсико-анемическим синдромом (Hb 76 г/л) и гипопротеинемией (45 г/л). В группе больных с первичными толстокишечными анастомозами это осложнение наблюдалось также у одного больного.

Кишечная непроходимость наблюдалась у 3 больных. Причиной развития данного осложнения у одного из них явилась стриктура сформированного обходного трансверзосигмоанастомоза, что потребовало повторного хирургического вмешательства. В остальных 2 наблюдениях, в которых были осуществлены субтотальные колэктомии, имел место временный парез кишечника, обусловленный обширностью вмешательства и, вероятно, связанной с ней денервацией кишечника. Эвентрацию кишечника вследствие расхождения операционной раны мы наблюдали у 2 больных. Она развилась на фоне выраженной интоксикации, у больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой (острая сердечно-сосудистая недостаточность – 3 больных) и дыхательной систем (послеоперационная пневмония – 3 больных) мы наблюдали у 6 больных (11,7%). При анализе непосредственных результатов хирургического лечения больных осложненным РОК мы обнаружили, что частота послеоперационных осложнений как в группе радикально, так и паллиативно оперированных больных, оказалась почти одинаковой, составляя 50 и 54,5% соответственно. В первой группе это впрямую связано с хирургической агрессией. Из 64 больных с осложненными формами РОК 53 были выполнены радикальные операции, в том числе у 15 пациентов комбинированные вмешательства.

В группе больных (n = 38), перенесших одномоментные операции, послеоперационные осложнения отмечены в 16 (42,1%) случаях. А среди двухэтапно оперированных больных (n = 15) частота послеоперационных осложнений составила 60%, т.е. 9 пациентов (р> 0,05). Из 21 выполненной одномоментной правосторонней гемиколэктомии различного рода осложнения развились в 10 случаях (47,6%). После 11 одноэтапных субтотальных колэктомий осложнения в послеоперационном периоде отмечались у 4 (36,3%). Несколько иная картина наблюдается в группе больных (n = 11) после операции Гартмана. Послеоперационные осложнения имели место у 7 (63,6%). После одномоментных сегментарных резекций ободочной кишки осложнения в ближайший период развились у 3 (50%) из 6. Принимая во внимание представленную статистику, мы видим, что более лучшие непосредственные результаты были получены в группе больных, перенесших одноэтапную субтотальную колэктомию. Напротив, сравнительно худшие результаты регистрируются у больных после двухэтапной операции Гартмана, главным образом за счет высокой частоты гнойно-воспалительных параколостомических осложнений.

Одним из немаловажных критериев целесообразности выполнения одномоментных и двухэтапных операций при различных формах осложнения РОК является длительность пребывания больного в стационаре. Этот показатель у больных после операций Гартмана в среднем составил 21,3±0,5 койко-дней, субтотальных колэктомий – 19,6±0,3, одномоментных сегментарных резекций ободочной кишки – 20,5±0,5, одноэтапных гемиколэктомий – 18,8±1, двухэтапных гемиколэктомий – 26±1,4. Суммируя эти цифровые данные в зависимости от этапности вмешательств мы получили, что средняя длительность пребывания пациентов в стационаре после одномоментных операций достоверно ниже по сравнению с таковым у больных, перенесших двухэтапные вмешательства (p
Одним из показателей эффективности хирургического лечения осложненного РОК является частота послеоперационной летальности. Из 64 больных в послеоперационном периоде умерли 8 (12,5%). После радикальных операций летальность составила 7,5%, после паллиативных – 36,3%. Высокая послеоперационная летальность при паллиативных операциях объясняется, конечно, не порочностью этих вмешательств, а связано с тем, что они, как правило, выполняются по жизненным показаниям у больных, находящихся в наиболее тяжелом состоянии. С другой стороны эти цифры служат аргументом целесообразности выполнения радикального характера оперативных вмешательств при осложненном РОК.

В структуре послеоперационной летальности ведущее место занимали гнойно-септические процессы, развившиеся еще до операции, как последствие проявившегося осложнения РОК или как осложнение после операций. Перитонит причиной смерти оказался у 4 больных из всех 8 умерших. Развитию перитонита способствовали несостоятельность швов анастомоза, диастатическая перфорация стенки кишки, перифокальные абсцессы с прорывом в брюшную полость. Другими причинами летальных исходов были сепсис, печеночная недостаточность в результате развития множественных абсцессов печени, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кишечная непроходимость.

Выводы

Осложненный РОК создает целый ряд предпосылок для развития различного рода послеоперационных осложнений, причем довольно высока их частота – 50%. В структуре послеоперационных осложнений преобладают гнойно-воспалительные осложнения, доля которых составляет 72,5%. Они развивались после операций типа Гартмана и разгрузочных паллиативных вмешательств. После двухэтапных операций послеоперационные осложнения отмечены в 60% случаев, а после одномоментных – 42,1%. Это положение позволяет говорить о том, что выбор хирургической тактики при осложненном РОК должен решаться в пользу одномоментных операций независимо от локализации опухоли.

При левостороннем расположении осложненного рака в качестве альтернативы двухэтапным операциям типа Гартмана зарекомендовала себя одномоментная субтотальная колэктомия, для которой характерны онкологическая радикальность, минимальные показатели послеоперационных осложнений и летальности (умерших нет), отсутствие в необходимости повторной реконструктивной операции, более лучшие возможности социальной и профессиональной реабилитации оперированных, так как колостома не формируется.

Литература

Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. – 2004. - №2. – С. 4-7.

Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. М.: Медицина, 1984: 152.

Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г. и др. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. – 2003. - № 6. – С. 55-59.

Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Первичные одномоментные операции при опухолевой толстокишечной непроходимости // Рос. медицинский журнал. – 2000. - №2. – С. 22-26.

Basse L., Jacobsen D.H., Billesbole P. et al. Colostomy closure after Hartman’s procedure with fast-tract rehabilitation // Dis Colon Rectum. – 2002. –V. 45. - № 12. – P. 1661- 1664.

Gooszen A.W., Geelkerken R.H., Hermans J. et al. Quality of life with a temporary stoma: ileostomy vs. Colostomy // Dis. Colon Rectum. – 2000. – V. 43. - №5. – P. 650-655.
15.04.2007