Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Результаты хирургического лечения распространённого перитонита, возникшего после перфорации полого органа желудочно-кишечного тракта

К.В.Костюченко, В.В.Рыбачков, А.Б.Граменицкий, С.В.Маевский, В.А.Уманский, А.А.Абиссов
МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА. Ярославль. Россия.

Results of surgical treatment of the widespread peritonitis which has arisen after punching of hollow body of a gastroenteric path
K.V.Kostyuchenko, V.V.Rybachkov, A.B.Gramenitsky, S.V.Maevsky, V.A.Umansky, A.A.Abissov
MCEPHS Medical unit of join stock company «Avtodiesel», Faculty of hospital surgery. The Yaroslavl State medical academy. Yaroslavl. Russia.

Изучены результаты лечения 272 пациентов с распространённым перитонитом, которые разделены на группы в зависимости от локализации перфорации органа. Лечение больных проводилось традиционным методом и при помощи программированных релапаротомий. На результаты лечения и прогноз исходов влияют качество оценки периоперационного статуса больных, быстрота догоспитальной диагностики, предпочтение в использовании программированных релапаротомий для лечения распространённого гнойного перитонита. Летальность при распространённом гнойном перитоните в зависимости от уровня перфорации органа составила от 16,1% до 46,5%.

Results of treatment of 272 patients with the widespread peritonitis which divided groups depending on localization of punching of body are investigated. Treatment of patients carries out a traditional method and with the help of programmed relaparotomies. Results of treatment and the forecast of outcomes are influenced quality of an estimation perioperational status of patients, with speed of pre-hospital diagnostics, preference in use programmed relaparotomies for treatment of the widespread purulent peritonitis. Lethality at widespread purulent peritonitis depending on a level of punching of body has made from 16,1% up to 46,5%.

Ключевые слова: распространённый перитонит, перфорация полого органа, абдоминальный сепсис.

Цель исследования: изучить клинико-тактические особенности лечения и прогноз исходов распространённого перитонита (РП), вызванного перфорацией полого органа желудочно-кишечного тракта.
Задачи исследования: изучить периоперационное состояние пациентов с РП; определить прогноз исходов лечения в зависимости от уровня перфорации органа желудочно-кишечного тракта; проанализировать факторы, влияющие на результаты лечения пациентов с РП.
Материалы и методы: оперировано и обследовано 272 пациента с перфорацией (травматической деструкцией стенки) полого органа желудочно-кишечного тракта. У 221 пациента использована традиционная хирургическая тактика, у 51 пациента применён метод программированных санационных релапаротомий [Е.Г.Григорьев, 1991; В.К.Гостищев, 1992; 2002; Г.Р.Аскерханов, 2000]. Исключены из исследования случаи с онкопатологией и мезентериальным тромбозом. Определены периоперационный балл (ПОБ) шкалы APACHE II [W.A.Knaus, 1985], Мангеймский индекс перитонита (МИП) [M.M.Linder, 1987], при помощи теоремы Байеса [Р.Флетчер, 1998], изучена прогностическая ценность положительного результата (PPV) в отношении критерия «уровень перфорации полого органа желудочно-кишечного тракта» (УППО). Исследованные УППО были дифференцированы на гастро-дуоденальную зону (ГДЗ), тонкую кишку, зону илиоцекального угла (ИЦУ), толстую кишку. Определёно значение критериев синдрома системной реакции на воспаление, частота релапаротомий «по требованию» и программированных санационных релапаротомий (ПСР).
Результаты и обсуждение: среднее время развития распространённого гнойного перитонита во всех группах исследования превышало 24 часа, а в группе, где причиной РГП был перфоративный аппендицит, среднее время развития РГП составило 70,7 часов. Разумеется, МИП при перфорации дистальных отделов ЖКТ значительно выше. Наибольший ПОБ APACHE II отмечен при перфорации в области гастро-дуоденальной зоны, что не коррелирует со временем развития РГП. Недооценка состояния этих пациентов, по-видимому, обусловливает прогрессирование РГП, не связанное с возникновением повторных перфораций ЖКТ, но требующее релапаротомии «по требованию» и влияющее на итоговую летальность.
Таблица 1. Результаты лечения распространённого перитонита.

Экссудат
Показатели
ГДЗ
Тонкая кишка
Зона ИЦУ
Толстая кишка

Гнойный
Летальность (%)
46,5
27,0
16,1
21,4

Время развития (ч)
24,8
58,3
70,7
32,4

МИП
23,6
23,3
28,2
27,9

ПОБ APACHE II
15,4
15,0
14,5
15,1

PPV
30,4
45,6
77,4
26,6

SIRS (%)
81,4
70,3
85,5
92,6

Релапаротомия (%)
25,3
16,2
24,2
28,6

ПС-Релапаротомия (%)
23,3
43,2
30,6
28,6

Количество
43
37
62
14

Фибринозный
Летальность (%)
0
0
0
14,3

Время развития (ч)
11,8
16,3
31
46,1

МИП
14,8
15,8
13,7
19,3

ПОБ APACHE II
10,4
13,3
12,3
18,3

PPV
100,0
100,0
100,0
40,0

SIRS (%)
45,1
88,9
33,3
42,9

Релапаротомия (%)
2,0
0
0
14,3

ПС-Релапаротомия (%)
2,0
0
0
0

Количество
51
9
3
7
При РГП отмечен высокий процент пациентов с абдоминальным сепсисом – 70,3-92,6%. Прогноз исходов, полученный на основе результатов лечения, наиболее благоприятен при перфорации червеобразного отростка и тонкой кишки, соответственно – 77,4% и 45,6%. Проведение ПСР при перфорации тонкой кишки, несмотря на существенную длительность заболевания, позволило снизить частоту релапаротомий «по требованию» и связанной с ними летальности. В целом, частота выполнения ПСР составила 23,3-43,2%, а частота релапаротомий «по требованию» - 16,2-28,6%. По результатам обследования нельзя утверждать, что более дистальные перфорации и РГП обусловливают более высокую летальность или тяжесть состояния по шкале APACHE II. На исход заболевания влияет качество мониторинга и количество вынужденных релапаротомий. Относительно низкая летальность при перфорациях толстой кишки, по-видимому, обусловлена сроками развития и быстротой диагностики заболевания, однако, небольшое количество летальных исходов при РГП компенсируется летальностью при распространённом фибринозном перитоните в этой группе исследования – 14,3%. Эти случаи являются основными поставщиками летальных исходов при распространённом фибринозном перитоните (РФП).
Интерпретация показателей, отражающих весь спектр проблем и тактических решений, достаточно сложна, вследствие большого количества факторов, отчасти компенсирующих друг друга и напрямую не влияющих на результаты лечения. Важнейшими среди них являются время развития заболевания и исходная тяжесть состояния пациента. Правильное определение хирургической тактики влияет на развитие тяжёлых послеоперационных осложнений.
Выводы: Полученные результаты хирургического лечения свидетельствуют о предпочтительности программированных санационных релапаротомий у пациентов с РГП. Нельзя считать обоснованным определение хирургической тактики на основе критериев абдоминального сепсиса. Предполагаемая корреляция фактора УППО с тяжестью состояния пациента и результатами лечения нивелируется, во-первых, недооценкой тяжести состояния при перфорации в области гастродуоденальной зоны, приводящей к прогрессированию РГП, повторной операции и увеличению летальности, во-вторых, простотой диагностики при перфорации толстой кишки, приводящей к снижению сроков госпитализации и перенесением части летальных исходов в группу с распространённым фибринозным перитонитом (недоразвившимся гнойным перитонитом). Этим же обусловлено различие в прогнозах исходов, констатированных в исследовании РГП и РФП.

Литература:
1. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З., Султанов Ш.А.
Программированная релапаротомия при перитоните. // Хирургия. 2000. №8. С.20-23.
2. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л.
Перитонит. / Москва. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД». 2002. 240 с.
3. Григорьев Е.Г., Шумов А.В., Пак В.Е., Спасов Г.П., Дубинин Е.Ф., Санданов П.И., Колманов С.А. Программированные санации брюшной полости при послеоперационном распространённом гнойном перитоните. // Хирургия. 1991. №5. С.121-125.
4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.
Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. / Williams & Wilkins. 1996. Перевод с английского языка. Медиа Сфера. Москва. 1998. 352 с.
5. Knaus W.A., Drapper E.A., Wagner D.P., Zimmer J.E.
APACHE II: A severity of disease classification system. // Critical Care Medicine . 1985. 13. 818-829.
6. Linder M.M., Washa H., Feldmann U., Wesch G., Streifensand R.F., Gundlach E.
Der Mannheimer Peritonitis-Index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis // Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 1987. Vol.58. №2. P.84-92.
08.10.2004