Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Интубация ободочной кишки после наложения тонко-толстокишечного анастомоза

Сыргаев Д.Т.
Национальный хирургический центр Кыргызской республики, г. Бишкек

Нередко экстренные оперативные вмешательства по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости завершаются формированием кишечной стомы, что приводит к необходимости выполнения операций по ее ликвидации и восстановлению непрерывности кишечника. Эти вмешательства сопровождаются летальностью до 7,8 % [3], развитием осложнений в 19-34 % наблюдений [4, 8, 9]. Частота послеоперационных осложнений зависит от решения ряда вопросов, касающихся выбора способов формирования энтеростомы, сроков и способов выполнения восстановительных оперативных вмешательств, вида анастомоза. Исходя из анатомо-функциональных особенностей илеоцекального угла, наиболее физиологичным способом формирования тонкотолстокишечного соустья следует считать поперечный инвагинационный анастомоз конец в бок, предложенный Я.Д. Витебским [7]. Метод достаточно надежен и нашел широкое применение в реконструктивной хирургии кишечника.
При хирургическом лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмой органов живота, сопровождающихся перитонитом и паралитической непроходимостью большинство хирургов применяют интубацию ободочной кишки [1, 2]. Данная методика патогенетически обоснована и направлена на декомпрессию и эвакуацию токсичного содержимого из просвета кишки [2]. Дело в том, что при паралитической непроходимости, обусловленной перитонитом, наблюдаются изменения микрофлоры в сторону преобладания высоковирулентных анаэробов. За счет поступления микрофлоры и их токсинов в портальный и системный кровоток создаются условия для системной эндотоксемии с развитием инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности [5, 6]. В связи с этим дренирование тонкой кишки, обеспечивая постоянный отток кишечного содержимого, уменьшает портальную и системную бактериемию. Кроме того, данное вмешательство, снимая интестинальную гипертензию, восстанавливает адекватный внутристеночный кровоток, снижает проницаемость кишечной стенки для микрофлоры и их токсинов. Таким образом, интубация ободочной кишки является необходимым средством устранения паралитической непроходимости и детоксикации организма. Поэтому интерес к данной теме по-прежнему сохраняет свою значимость.
Перед нами поставлена задача, улучшить результаты хирургического лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями подвздошного отдела тонкого кишечника (ОХЗТК) путем разработки новых и усовершенствования существующих способов наложения межкишечных анастомозов.
Показаниями к резекции подвздошной кишки с наложением илеоанцендоанастомоза с управляемой илеостомией являются:

Специфические заболевания тонкой кишки с деструкцией подвздошного отдела (брюшной тиф, туберкулез)
Опухоли подвздошного отдела тонкой кишки
Болезнь Крона с некрозом подвздошного отдела тонкой кишки
Острая спаечная обтурационная и странгуляционная тонкокишечная непроходимость с некрозом подвздошного отдела тонкой кишки
Множественные межпетлевые тонкокишечные абсцессы с выраженной инфильтрацией и десерозацией стенок подвздошного отдела тонкой кишки
При острых гнойных хирургических заболеваниях органов гениталий с вовлечением в патологический процесс и некрозом подвздошного отдела тонкой кишки
Множественные проникающие, сквозные ранения и обширные разрывы подвздошного отдела тонкой кишки с явлениями перитонита.

Для этого нами разработана операция - резекция подвздошной кишки с наложением илеоасцендостомии с управляемой илеостомой при ОХЗТК.
Сущность предлагаемого способа поясняется графическим материалом, который изображен на Рис.

Рис. Илеоасцендостомия с управляемой илеостомой с двойным кисетным швом.
Резекция подвздошной кишки с наложением илеоасцендостомии с управляемой илеостомой включает следующие существенные моменты: резецируется некротически измененная часть подвздошной кишки, оставляя 8-10 см терминального отдела от илеоцекального угла.. Затем накладывается поперечный инвагинационный анастомоз между приводящим отделом тонкой кишки с восходящим отделом ободочной кишки. После чего через Баугиниеву заслонку проводится силиконовая дренажная трубка диаметром 8-10 мм со множественными боковыми отверстиями. Дренажная декомпрессионная трубка должна находиться в области печеночного изгиба ободочной кишки. Во избежание повторных оперативных вмешательств (закрытие илеостомы) в концевой части управляемой илеостомы накладывается двойной кисетный погружной шов и последний фиксируется к
контрапертурному разрезу в правой подвздошной области с охватом париетального листка брюшины и апоневроза наружной косой мышцы живота.
Дренажная трубка удаляется на 5-6 сутки в послеоперационном периоде. Благодаря двойному кисетному шву и восстановлению функции Баугиниевой заслонки, управляемая илеостома закрывается самостоятельно.
Данный способ операции имеет следующие особенности:

Поперечный инвагинационный илеоасцендоанастомоз начинает функционировать с первых часов после завершения операции.

Исключена обратная регургитация через илеоасцендоанастомоз содержимого ободочной в тонкую кишку.

Дренажная трубка через Баугиниеву заслонку обеспечивает полноценную декомпрессию ободочной кишки.

Управляемая илеостома закрывается самостоятельно после удаления дренажной трубки на 3-5 сутки, без каких-либо оперативных вмешательств.

По данному способу прооперировано 56 больных. Из этого числа больных, только в 3 случаях управляемой илеостомы, пришлось закрыть повторным оперативным вмешательством.
Литература:

Бондарев В.И., Тараненко Л.Д. и др. Анализ летальности при остром разлитом перитоните. //Клиническая хирургия – 1990. - №1. – С. 21-23.
Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита. 50 лекций по хирургии. Media Medica 2003 – С. 320-326.
Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Хирургия – 2000 - №12 – С. 8-11.
Воробей А.В. Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии – 1998 - №3 – С.68-75.
Петров В.П., Кузнецов И.В., Домникова А.А. Интубация тонкой кишки при лечении больных с перитонитом и кишечной непроходимостью // Хирургия. – 1999. - № 5. – С. 41-44.
Савельев В.С., Болдин Б.В., Гельфанд Б.Р. и др. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных перитонитом // Хирургия. – 1993. - № 10. – С. 25-29.
Витебский Я.Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. М: Медицина 1973; 111.
Feinberg S.M. Am J Surg 1987; 1: 102-109.
Khoury G.A., Lewis M.C., McLeargos L. et al. Amm Roy Coll Surg Engl 1986; 69: 1: 5-7.

11.07.2007