Главная >> Медицинские статьи >> Акушерство, беременность и роды

Лечение рецидивирующих вульвовагинитов

Д.м.н. Р.А. Саидова
ММА им. И.М. Сеченова

Вульвовагиниты - инфекционно-воспалительные заболевания слизистой влагалища и вульвы, вызываемые различными микроорганизмами. Характерным клиническим признаком можно считать генитальный дискомфорт, который проявляется обильными, нередко дурно пахнущими влагалищными выделениями (бели), зудом и раздражением вульвы или влагалища. Заболевание нередко имеет торпидное и рецидивирующее течение.
Основными принципами лечения рецидивирующих вульвовагинитов являются:
• точная диагностика возбудителя при обследовании половых партнеров;
• проведение одновременной адекватной антибактериальной терапии половых партнеров;
• сочетание общего и локального методов лечения;
• устранение факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания (гиповитаминоз, снижение гормональной активности яичников, обострение хронических экстрагенитальных заболеваний и т.д.);
• последующее восстановление нормальной микрофлоры влагалища.
Кандидоз
Самой распространенной причиной этого вульвовагинита является дрожжеподобный грибок Сandida albicans, который в норме присутствует во влагалище наряду с другими микроорганизмами, но под влиянием тех или иных условий, нарушения или ослабления нормальной микрофлоры начинает бесконтрольно размножаться и вызывает развитие канидоза или кандидомикоза. Кандидоз харатеризуется белыми жидкими или густыми выделениями с примесью творожистых включений, а также зудом во влагалище, который значительно усиливается в вечерние и ночные часы, после теплых водных процедур (ванна, душ), длительной ходьбы, перед и во время менструации. Характерным признаком являются налеты серовато-белого цвета на пораженной слизистой влагалища или шейки матки. Стертые формы заболевания протекают без выраженных симптомов и проявляются незначительным зудом и выделениями, которые не очень беспокоят пациентку.
Кандидоз чаще наблюдается у женщин, принимающих антибактериальные препараты, комбинированные гормональные контрацептивы, у лиц, страдающих хроническими заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.)
Диагностика основана на клинической картине и микроскопическом исследовании влагалищного содержимого, посеве на питательные среды с последующей идентификацией возбудителя.
Для лечения кандидозного вульвовагинита применяются препараты, содержащие нистатин, кремы - бутаконазол, кетоназол и терконазол идентичные с клотримазолом, миконазолом и эконазолом. Наиболее сильнодействующими препаратами для лечения микотических вульвовагинитов в настоящее время признаны флуконазол и натамицин. Флуконазол - препарат широкого спектра действия; он повреждает стенки грибков и подавляет способность перерабатывать химические вещества стероидной структуры, подавляет рост и размножение клеток грибка. Препарат предназначен для лечения не только вагинального кандидомикоза, но и системного (полости рта, пищевода, мочевых путей и т.д.), назначается в дозе 150 мг однократно.
Трихомониаз
Trichomonas vaginalis вызывает развитие трихомонадного вульвовагинита, который характеризуется появлением дурно пахнущих, зеленоватых, серых или коричневатых гноевидных пенистых выделений, покрывающих стенки влагалища и скапливающихся в заднем своде. Влагалище раздражается, появляется сильный зуд в области вульвы, иногда настолько выраженный, что половое сношение вызывает сильную боль. При поражении уретры появляются боль и жжение при мочеиспускании. При исследовании в зеркалах определяется отечность слизистой влагалища и шейки матки с образованием эрозий. При торпидной форме жалобы на бели, боли и зуд не выражены или отсутствуют. Хронический трихомоноз характеризуется длительностью и рецидивами, которые часто развиваются при нарушении правил половой гигиены, снижении эндокринной функции яичников, обострении хронических экстрагенитальных заболеваний.
Trichomonas vaginalis могут сосуществовать с гонококками, вирусом простого герпеса, хламидиями, кишечной палочкой и др. микроорганизмами; выделить трихомонады вне связи с другими микроогранизмами невозможно. Диагноз устанавливается по данным микроскопического исследования нативных и окрашенных препаратов влагалищного содержимого, отделяемого из канала шейки матки, уретры, поверхности эрозий. Одним из лабораторных признаков трихомониаза является отсутствие микробной флоры при наличии выраженной воспалительной реакции. Проводятся также люминесцентная микроскопия и ДНК-диагностика.
Лечение проводится комбинированным применением местных и общих противотрихомонадных препаратов. Наиболее часто применяют препараты группы метронидазола и тинидазола. Данные препараты противопоказаны при заболеваниях печени, нервной и кроветворной систем, во время беременности и в период лактации.
Препараты для местного лечения трихомониаза - “Осарбон” (осарсол 250 мг, борная кислота и глюкоза) и “Осарцид” (осарсол 300 мг, стрептоцид, борная кислота, глюкоза).
Основное действующее вещество - осарсол, содержит около 27% мышьяка. Благодаря способности блокировать сульфгидрильные (тиоловые) ферментные системы, он нарушает обменные процессы простейших и некоторых спирохет, что определяет его трихомонацидное и амебоцидное действие. Препарат практически нерастворим в воде, но растворим в щелочных растворах, что требует поддержания кислой реакции влагалищного содержимого при интравагинальном применении препарата для предупреждения резорбции вещества. Для этого в препарат включена глюкоза, которая является питательным субстратом для лактобацилл здоровой микрофлоры влагалища.
Присутствие борной кислоты является дополнительным механизмом поддержания кислой реакции влагалищного содержимого. Кроме того, имеются данные, что борная кислота в дозе 0,6 г два раза в сутки в течение 14 дней применяется для лечения устойчивых форм микотического вульвовагинита.
В состав препарата “Осарцид” входит также стрептоцид, который по принципу конкурентных взаимоотношений препятствует синтезу фолиевой кислоты микробной клеткой; оказывает бактериостатическое действие на кокки, в частности, на гонококки, кишечную и синегнойную палочки, протей. Стрептоцид оказывает противовоспалительное действие за счет ограничения миграции лейкоцитов и уменьшения количества мигрирующих клеточных элементов. Сочетание компонентов в препарате позволяет использовать препарат при лечении трихомонадного вульвовагинита у женщин за счет:
• непосредственного антитрихомонадного действия осарсола;
• антибактериального и противовоспалительного действия стрептоцида;
• опосредованного уничтожения трихомонад путем создания кислой реакции среды при восстановлении и поддержании лактофлоры влагалища;
• предупреждения стрептоцидом развития гонореи при выходе из разрушенных трихомонад фагоцитированных гонококков;
Препараты “Осарбон” и “Осарцид” применяют интравагинально по 1 суппозиторию в сутки на протяжении 10 дней.
Показания к применению:
• свежая неосложненная форма трихомониаза в дополнение к пероральному приему противотрихомонадных препаратов;
• торпидное рецидивирующее течение трихомониаза;
• для обеспечения полной санации и предупреждение рецидивов, обусловленных снижением чувствительности возбудителя к ранее использовавшимся препаратам;
• хроническое течение трихомониаза;
• трихомониаз, вызванный штаммами трихомонад, нечувствительными к препаратам группы метронидазола и тинидазола, чему имеется лабораторное и клиническое подтверждение;
• при рецидивах трихомониаза и безуспешном лечении препаратами метронидазола и тинидазола, а также при наличии противопоказаний к их применению, таких как органические поражения центральной нервной системы, болезни крови и повышенная чувствительность к препаратам.
Неспецифические вагиниты
Неспецифические вагиниты - инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (E. coli, стрептококков, стафилококков и др.). Развитию вульвовагинитов способствует нарушение трофики тканей влагалища, вызванное общими и местными причинами. При диагностике важное значение имеет бактериоскопия белей, посевы на питательные среды с последующей идентификацией возбудителя и антибиотикограммой. Для лечения наиболее часто используют комбинированные препараты, включающие антибиотики и противогрибковые средства, которые назначают по 1-2 капсулы в день интравагинально; продолжительность лечения 7-12 дней.
Бактериальный вагиноз
Это дисбактериоз, в основе которого лежит нарушение микробиоценоза влагалища. Заболевание характеризуется появлением неприятно пахнущих обильных белей при отсутствии вирулентных возбудителей (гонококков, трихомонад, кандид) и признаков воспалительной реакции слизистой влагалища. При этом выявляются сапрофитные микроорганизы (Gardnerella, Mycoplasma, E. coli, бактероиды, анаэробные вибрионы), характерные и для здоровых женщин. Диагноз ставится на основании жалоб на обильные влагалищные выделения, повышения рН влагалищного содержимого, положительного амниотеста белей, наличия ключевых клеток при микроскопии влагалищных мазков.
Лечение заключается в оптимизации физиологической влагалищной среды и коррекции местного и общего иммунитета, а также эндокринного статуса. В последующем проводится восстановление нормального биоценоза влагалища. Контроль лечения проводится на протяжении не менее 2-3 менструальных циклов.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

21.02.2007