Главная >> Медицинские статьи >> Гастроэнтерология

Применение реамберина у больных с механической желтухой

Э. Г. Топузов, доктор медицинских наук, профессор, А. Л. Коваленко, кандидат химических наук, Е. И. Дрогомирецкая, кандидат медицинских наук, В. К. Балашов, Н. В. Белякова
Медицинская академия им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Государственный научный центр экспертизы лекарственных средств, Москва
Механическая желтуха, являющаяся одним из тяжелейших недугов, может быть вызвана полной и неполной закупоркой желчных протоков. При неполной обтурации желчных протоков развитию механической желтухи способствует нарушение функции гепатоцитов (Шалимов А. А. и др., 1993). Таким образом, механическая желтуха развивается вследствие механической обструкции и, как следствие, повреждения гепатоцитов в результате гипоксии, гепатита и холестаза. Операционная травма и наркоз способствуют дополнительному нарушению функции печени. У части больных после устранения холестаза не только не достигается обратное развитие желтухи, но, и выявляется тенденция к ее прогрессированию. Причина — сложный симптомокомплекс эндогенной интоксикации, обусловленный влиянием декомпрессии на функциональное состояние печени и различных звеньев гомеостаза. Недостаточность печеночного кровотока, обусловленная в первую очередь желчной гипертензией, а также сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вместе с нарушениями микроциркуляции и снижением кислородной емкости крови приводят к гипоксии гепатоцитов. Почечные нарушения развиваются в результате эндотоксикоза, связанного с наличием желтухи и микробной токсемии и вызывающего опосредованно нарушение микроциркуляции в почках. При механической желтухе нарушения в системе перекисного окисления липидов в мембранах митохондрий приводят к нарушению проницаемости мембран и гибели клеток, помимо этого происходит нарушение окислительного фосфорилирования, уменьшение синтеза АТФ и креатинфосфата (Brass C.A. et al., 1995). Это объясняет необходимость комплексного подхода в лечении данной категории больных, с учетом состояния реактивности организма больного и токсических реакций, вызываемых желтухой и холангитом.
В настоящее время в биологии и медицине в качестве биологически активного вещества, обладающего широким спектром фармакологических свойств, предлагают использовать янтарную кислоту и ее различные соли- сукцинаты (Кондрашева М. Н., 1996).
В медицинской литературе имеются многочисленные данные о гепатопротекторных и антиоксидантных свойствах солей янтарной кислоты — сукцинатов (Малюк В. И. и др., 1979; Косенко Е. А. и др., 1994). О цитопротекторном и антиоксидантном действии янтарной кислоты известно давно (Кондрашова М. Н., 1996).
В клинике хирургических болезней № 1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова изучалась клиническая эффективность препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» в качестве дезинтоксикационного, антиоксидантного и гепато-нефропротекторного средства в комплексном лечении больных механической желтухой неопухолевого генеза в раннем послеоперационном периоде.
Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» представляет собой сбалансированный изотонический раствор, содержащий 1-(1-дезокиси-d-глюцитол-1-ил)-N-метиламмония, натрия сукцинат (1,5%), калия хлорид (0,015%), магния хлорид (0,006%). «Реамберин 1,5%-ный для инфузий» прошел полный курс доклинических исследований в соответствии с требованиями фармакологического комитета МЗ РФ, которые показали полное отсутствие токсического, мутагенного и других побочных воздействий на организм.
Схема введения препарата "реамберин 1,5%-ный для инфузий"
Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» вводился внутривенно капельно в количестве 400 мл инфузионного раствора в сутки, согласно инструкции по клиническому изучению, в течение 7 дней после операции, начиная с первого дня послеоперационного периода. Введение традиционного детоксицирующего препарата гемодез в контрольной группе больных проводилось в строго аналогичных препарату «реамберин 1,5%-ный для инфузий» объеме и сроках введения
Установлено, что препарат обладает антигипоксическим действием, оказывая положительный эффект на биохимические процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Он активирует ферментативные процессы цикла Кребса и шунта Робертса, способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови. Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» стабилизирует основные гемореологические параметры крови, стимулирует метаболические реакции в печени и выведение токсинов из организма.

Клинические исследования проводились по методу мультицентрового испытания по единой программе при эндогенной интоксикации, связанной с механической желтухой. Исследование открытое, контролируемое, рандомизированное.
Для испытания были сформированы группы по 30 человек (контрольная и основная). Среди пациентов 30 мужчин и 30 женщин (по 15 в каждой группе). Средний возраст больных составил 60±1,7 лет (Р< 0, 05). Все больные с сопоставимой патологией желчевыводящих путей (табл. 1).
Таблица 1. Причины обтурации желчных протоков
№ Причина обтурации Кол-во больных контр. группы % Кол-во больных основной группы %
1 Холедохолитиаз 15 50 15 50
2 Рубцовые стриктуры
гепатикохоледоха 15 50 15 50
Всего больных 30 100 30 100
Пациенты подверглись различным оперативным вмешательствам, сопоставимым по тяжести, объему и длительности (табл. 2).
Все больные в период наблюдения находились в состоянии тяжелом или средней тяжести. Клиническая оценка была основана на выявлении жалоб, данных клинического осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, данных клинических анализов крови и мочи, биохимических и иммунологических исследований. Для оценки эндогенной интоксикации проводилось определение пула веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП) и регистрация спектральной характеристики плазмы крови в зоне длин волн от 238 до 310 нм по способу М. Я. Малаховой (Малахова М. Я., 1995). Индекс интоксикации рассчитывался по следующей формуле: ИИ плазмы = ВНИСММ плазмы х ОП плазмы.
Таблица 2. Объем выполнения оперативных вмешательств на желчных протоках
№ Объем оперативных вмешательств Кол-во больных контр. группы % Кол-во больных основной группы %
1 Холедохолитотомия.
Дренирование холедоха
Т-образным дренажом 15 50 15 50
2 Холедохоэнтеростомия 15 50 15 50
Всего больных 30 100 30 100
Для лечения всех больных обеих групп применялись общепринятые антибактериальные препараты, объем внутривенных инфузий колебался от 1, 5 до 3 л и включал в себя различные солевые и энергетические растворы. В контрольной группе применялся в качестве основного дезинтоксицирующего раствора гемодез, в основной группе «реамберин 1,5%-ный для инфузий».
При учете клинических показателей, таких как болевой синдром, желтушность кожных покровов, потемнение мочи и т. д., мы столкнулись с проблемой субъективности их оценки. В то же время необходимо отметить некоторое улучшение самочувствия, сна, более быстрое снятие кожного зуда и болевого синдрома у больных в основной группе.
В результате лабораторного исследования нами включены только показатели, динамика изменений которых в сравнении контрольной и основной групп была достоверной (р<0,05). В биохимических показателях (табл. 3) при применении препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» выявлена явная положительная динамика, сопоставимая с одним из основных дезинтоксицирующих препаратов, применяемых в хирургии, — гемодезом. Положительная динамика внутриклеточных ферментов печени (АСТ, АЛТ и наиболее показательного при механической желтухе — щелочной фосфатазы), более выраженная в основной группе, говорит об улучшении функции печени, уменьшении повреждения мембран гепатоцитов, связанных с гепатопротекторными и антигипоксическими свойствами препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий». Положительная динамика билирубина в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой может быть объяснена с позиций как цитопротекторных свойств препарата, так и его дезинтоксикационного влияния (увеличение диуреза, связывание непосредственно билирубина и выведение его с мочой).
Таблица 3. Биохимические показатели
№ Показатель Норма Основная группа Контрольная группа
Применение препарата До 8-е сутки До 8-е сутки
1 Щелочная фосфатаза до 120 ед/л 197±15 105±9 189±12 115±11
2 Билирубин общий 3,4-17,1 мкмоль/л 247±17 19±3 231±13 21±2
3 Креатинин 44,2-106 мк ммоль/л 149±12 92±5 127±15 94±5
4 АСТ 0,06-0, 46 ммоль/л 0,76±0,11 0,42±0,09 0,71±0,13 0,49±0,09
5 АЛТ 0, 12-068 ммоль/л 0,98±0,12 0,63±0,11 0,92±0,09 0,72±0,08
У больных с острой почечной недостаточностью применение препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» имело также положительный эффект (табл. 3), что подтверждается исследованиями креатинина, а также более быстрым переходом острой почечной недостаточности из стадии олигоурии в полиурию с увеличением суточного диуреза, то есть более быстрым разрешением острой почечной недостаточности (в среднем на два-три дня). Особенно эффективным оказалось применение реамберина у больных с анурией.
Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» дает хороший клинический эффект в качестве дезинтоксикационной терапии больных тяжелыми формами эндогенной интоксикации с механической желтухой; он улучшает функциональное состояние печени (положительная динамика ферментов печени), обладает антиоксидантными и антигипоксическими свойствами, не дает аллергических и сосудистых реакций
Со стороны периферической крови положительная динамика отчетливо видна на примере лейкоцитоза, сопоставимая с такой же динамикой в контрольной группе, что говорит о более быстром разрешении одного из компонентов механической желтухи — холангите при использовании реамбирина.
Таблица 4. Показатели периферической крови
№ Показатель Норма Основная группа Контрольная группа
Применение препарата До 8-е сутки До 8-е сутки
1 Лейкоциты х 4-9 16,7±3,2 10,2±2,9 16,1±4,1 10,9±3,7
2 Палочкоядерные нейтрофилы х 109 до 4 5±2 3±1 4±1 3±2
Уровень эндогенной интоксикации (табл. 5). В основной группе более низкий уровень ВНиСММ в плазме крови после операции, с тенденцией к нормализации в первую неделю после операции.
Вторичный иммунодефицит, связанный с эндотоксикозом вследствие механической желтухи, оценивался с помощью тестов 1-го и 2-го уровня, характеризующих иммунологические показатели периферической крови. В основной группе после применения препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» выявлены умеренные нарушения со стороны неспецифической резистентности: менее низкое значение фагоцитарного числа (по сравнению с контрольной группой), умеренное повышение фагоцитарного индекса и НСТ-теста и спонтанной миграции в РТМЛ с ФГА.
Таблица 5. Показатели эндогенной интоксикации
№ Группы Основная группа Контрольная группа
Применение препарата До 8-е сутки До 8-е сутки
1 ВниСММ у. е. 41,4±4,2 27,9±1,9 39,3±8,3 31,9±1,2
2 Олигопептиды мг/л 1820±120 940±20 1950±20 1080±110
3 Индекс интоксикации плазмы 71,2±0,3 25,7±0,2 61,5±0,4 28,9±0,7
4 Катаболический пул у. е. 17,8±3,0 11,6±1,6 12,8±1,7 16,7±2,9
В основной группе в клеточном звене нами отмечена положительная динамика абсолютного количества лимфоцитов с сохранением практически нормальных процентных соотношений в их подгруппах, повышение абсолютного количества Т-активных лимфоцитов, снижение Т-лимфоцитов (Е-РОК), нормальные значения теофиллинрезистентных лимфоцитов и снижение количества теофиллинчувствительных лимфоцитов, повышение индекса миграции в РТМЛ с ФГА.
В гуморальном звене в основной группе выявлена также положительная динамика: уменьшение абсолютного количества В-лимфоцитов с сохранением их функциональной активности; менее высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (что указывает на улучшение их элиминации из крови) и нормальное содержание иммуноглобулинов А, М и G. Анализ полученных результатов убедительно показывает, что состояние иммунной системы и неспецифической резистентности организма зависит от тяжести эндогенной интоксикации при механической желтухе и успешно корригируется при использовании реамберина.
Таблица 6. Показатели антиоксидантной системы
№ Показатель Основная группа Контрольная группа
Применение препарата До 8-е сутки До 8-е сутки
Общие
1 SH 10,8±2,3 8,5±3,2 10,5±3,1 9,0±2,7
2 SS 3,0±1,2 2,3±0,8 3,3±1,2 4,0±1,1
3 SH/SS 3,4±0,7 3,0±0,4 3,2±0,7 2,2±0,5
Небелковые
1 SH 1,3±0,3 1,5±0,5 1,4±0,4 1,4±0,4
2 SS 0,8±0,2 0,6±0,2 0,7±0,2 1,1±0,3
3 SH/SS 1,5±0,4 1,9±0,3 1,9±0,5 1,3±0,3
Белковые
1 SH 9,2±0,4 7,1±0,9 9,4±0,3 6,6±0,7
2 SS 3,3±0,3 3,1±0,5 2,9±0,4 3,2±0,5
3 SH/SS 2,9±0,5 2,1±0,3 3,2±0,7 2,3±0,4
При механической желтухе образование кислородных радикалов в клетках и тканях резко усиливается. Вследствие высокой агрессивности свободных радикалов окислению могут подвергаться самые разнообразные по химическому строению, свойствам, биологической активности субстраты. В результате свойства этих веществ резко меняются, что делает свободные радикалы потенциально опасными и требует применения в терапии механической желтухи специфических антиоксидантных препаратов. Наиболее показательными с точки зрения оценки антиоксидантного действия являются тиолдисульфитные соотношения (табл. 6). Общая буферная емкость антиоксидантной системы тем выше, чем больше смещено влево (в сторону восстановительных эквивалентов) окислительно-восстановительное равновесие в тиолдисульфидной системе (SH/SS). Анализ данных тиолдисульфидных соотношений, приведенных как для общих, так и для белковых и небелковых показателей антиоксидантной системы больных с механической желтухой убедительно доказывает нормализацию буферных свойств этой системы при применении препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

11.03.2005