Главная >> Медицинские статьи >> Гастроэнтерология

Диагностика и результаты лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при желчекаменной болезни

Профеcсор В.А. Петухов, к.м.н. В.М. Куликов, П.Ю. Туркин
РГМУ

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) и связанные с нею многочисленные осложнения до настоящего времени остаются одними из самых распространенных хирургических и гастроэнтерологических заболеваний, а проблема их лечения в связи с этим является одной из наиболее актуальных и важных в современной медицине [4,6,23,41].
Решение этой проблемы, к сожалению, сводится лишь к единственному методу лечения оперативному удалению желчного пузыря операции холецистэктомии, которая признана золотым стандартом в лечении желчекаменной болезни [3,8,16,19,20,25,31,33].
Другим способом лечения желчекаменной болезни, внесшим некоторое разнообразие в диапазон лечебных мероприятий, явилась экстракорпоральная литотрипсия, упорно отстаивающая свои позиции [2].
Однако совершенствование хирургической техники холецистэктомии (внедрение лапароскопических вмешательств и так называемых миниинвазивных доступов), отработка строгих показаний к выполнению экстракорпоральной литотрипсии не смогли перевесить неудовлетворенность самими результатами лечения желчекаменной болезни, что послужило поводом для критического их осмысления.
Современные достижения гастроэнтерологии позволили поновому взглянуть на традиционные подходы к лечению желчекаменной болезни. А они основаны на сложившемся мнении о том, что после операции холецистэктомии либо проведения сеансов экстракорпоральной литотрипсии (разумеется, с полной элиминацией конкрементов) пациенты автоматически избавляются как от многих факторов, вызвавших образование камней в желчном пузыре, так и связанных с ними последствий, т.е. выздоравливают [18,21,26,30].
Реально все происходит подругому. Холецистэктомия и экстракорпоральная литотрипсия не устраняют сложных патофизиологических основ сформировавшихся при желчекамнеобразовании процессов пищеварения, которые реализуются впоследствии в нарушения всасывания и переваривания пищи малассимиляции [7]. Главным звеном малассимиляции общепризнан дефицит панкреатических ферментов первичный (редкий), обусловленный недостаточной их выработкой, и вторичный (частый), связанный с инактивацией ферментов поджелудочной железы уже непосредственно в желудочнокишечном тракте [7,11].
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ) формируется в процессе желчекамнеобразования вследствие различных патофизиологических процессов, к наиболее важным из которых следует отнести нарушение синтеза и экскреции желчи в печени [7,17,32,34,38].
Внешнесекреторному дефициту ПЖ при ЖКБ практически не уделяется внимания (об этом свидетельствует отсутствие публикаций по этому вопросу), а внешнесекреторная недостаточность оценивалась лишь у пациентов с хроническим панкреатитом и микрохолелитиазом, как фактором, собственно, и вызывающим панкреатит [37].
Единственное исследование по определению величины фекальной эластазы 1, как маркера внешнесекреторной недостаточности ПЖ, проведенное Hardt P.D с соавт. (2001) при желчекаменной болезни, было посвящено не роли нарушений экзокринной функции ПЖ в патогенезе синдрома малассимиляции, а установлению возможности развития хронического панкреатита при желчекамненосительстве [35].
В связи с этим целью данного исследования явилась оценка внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и адекватной ферментозаместительной ее терапии на клинические проявления синдрома малассимиляции и качество жизни пациентов с желчекаменной болезнью.
Материал и методы исследования
В основу работы положены результаты обследования 83 больных с желчекаменной болезнью. Все пациенты были распределены на 3 клинические группы. 1 группу составили 26 пациентов с желчекаменной болезнью, перенесших операции холецистэктомии (ХЭ): 14ти из них была выполнена традиционная ｫоткрытаяｻ холецистэктомия, 14ти лапароскопическая. Во 2 группу были включены пациенты (n=21), перенесшие экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ). 3я группа была сформирована из 36 пациентов с желчекаменной болезнью, отказавшихся от любого вида лечения.
Клинические симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ у пациентов всех групп (тошноту, вздутие живота, метеоризм и т.д.) исследовали полуобъективным методом визуальной аналоговой шкалы (каждый симптом определялся на шкале 10 см, соответствующий его максимальному проявлению в 100 баллов). Пациенты сами регистрировали степень выраженности симптомов [13].
Качество жизни обследованных пациентов изучали по специально разработанной нами методике [12].
Желчесекреторную и желчеэкскреторную функции печени исследовали с помощью радионуклидной гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ), основанной на регистрации пассажа короткоживущих радионуклидов 3 мКм Тс99м+бромезида по билиарному тракту на гаммакамере Diakam фирмы Simens (Германия) с обработкой данных на компьютере Icon.
Нормальными показателями ГБСГ считалось время полувыведения (Т_1/2) радиофармпрепарата (РФП) из печени менее 35 минут, Т_1/2 из холедоха менее 50 минут, время поступления РФП в 12ти перстную кишку менее 40 минут. Признаком адекватного поступления РФП в кишечник считалось преобладание активности РФП в 12перстной кишке по сравнению с таковой в холедохе к концу исследования. Эвакуация радиофармпрепарата из желчного пузыря после приема желчегонного завтрака (только у больных 2 и 3 групп) оценивалась в процентах и рассчитывалась по разнице активности в проекции желчного пузыря до и после завтрака (норма 60%).
Внешнесекреторную функцию ПЖ, а также результаты проводимой ферментозаместительной терапии (ФЗТ) (адекватность дозы препарата, клиническую эффективность и т.д.) оценивали по содержанию эластазы 1 в кале при помощи фекального эластазного теста (ФЭТ), выполняемого иммуноферментным методом при помощи стандартных наборов ｫSchebo Bioteckｻ. Концентрация этого фермента отражает истинную внешнесекреторную функцию ПЖ и не зависит от проводимой ФЗТ [24]. Результаты оценивали следующим образом: >200 мг/1 г кала норма, 100 200 мг/1 г кала дефицит средней степени тяжести, <100 мг/1 г кала дефицит тяжелой степени. Контрольные исследования проведены через 4 месяца.
Результаты и их обсуждение
Суточная доза используемого для ФЗТ микросферического препарата Креон определялась следующим образом: 29 больных с диагностированным при помощи фекального эластазного теста дефицитом внешнесекреторной функции ПЖ средней степени (концентрация эластазы 1 в пределах от 100 до 200 мгЕ/1 г кала) принимали по 1 капсуле Креона8000 три раза в день во время полноценного приема пищи; 54 пациента с тяжелой степенью ферментативного дефицита ПЖ (уровни эластазы 1 были меньше 100 мгЕ/1 г кала) принимали по 1 капсуле Креона25000 три раза в день также во время еды.
При оценке симптомов малассимиляции было очевидно, что адекватная ФЗТ Креоном в соответствии с показателями ФЭТ позволила добиться достоверного улучшения клинических симптомов малассимиляции по всем рассматриваемым параметрам (р<0,05). При этом наибольшие изменения произошли с такими симптомами, как метеоризм и нарушения стула. После лечения величина их проявления уменьшилась в 47 раз.
Важно отметить, что при предварительном анализе какихлибо достоверных отличий между пациентами, получавшими Креон8000 и Креон25000, нами не было установлено, т.е., положительная динамика симптомов была практически одинаковой и при ферментативном дефиците средней тяжести, и при тяжелой недостаточности экзокринной функции ПЖ. Это свидетельствует о том, что адекватная ферментозаместительная терапия, основанная не на клинических симптомах, а на результатах ФЭТ, позволяет нивелировать в конечном счете и клиническую симптоматику малассимиляции разной степени выраженности.
Желчесинтетическая и желчеэкскреторная функции печени считаются наиболее важными с позиций пищеварения, так как основным физиологическим механизмом пищеварения является экскреция желчных кислот с желчью в процессе их энтерогепатической циркуляции по принципу обратной связи, регламентирующему синтез желчи и метаболизм желчных кислот. Важность нормального функционирования процессов энтерогепатической циркуляции желчных кислот, по мнению А.С. Логинова и А.И. Парфенова (2000), обусловлена их физиологическим значением в переваривании и всасывании жиров [7].
До ферментозаместительной терапии у пациентов всех анализируемых групп имелись нарушения билисинтетической функции гепатоцитов различной степени выраженности (табл. 1). После 4 месяцев адекватной ферментозаместительной терапии Креоном время максимального накопления радиофармпрепарата в печени (Т.макс.печ.) уменьшилось во всех группах больных и не имело достоверных отличий от нормальных значений.

Желчеэкскреторная функция печени, характеризовавшаяся при ГБСГ периодом полувыведения РФП из печени (Т_1/2 печ.), также улучшилась, показатели после ФЗТ достоверно не отличались от нормальных значений (p1=р2=р3>0,05).
Таким образом, у всех пациентов с желчекаменной болезнью установленный до ФЗТ внутрипеченочный холестаз вследствие нарушений процессов энтерогепатической циркуляции желчных кислот ликвидируется вне зависимости от вида лечения ЖКБ.
Нормализация времени поступления РФП в 12перстную кишку (Т кишки) подтверждает восстановление желчеэкскреторной функции печени после ФЗТ у всех обследованных больных.
У пациентов 3 группы до лечения ферментами была установлена низкая сократимость желчного пузыря, она составляла всего 22,81ｱ4,11%, что достоверно отличалось от нормы. После курса ФЗТ этот показатель увеличился до 37,19ｱ6,14%, оставаясь при этом все же достоверно ниже нормальных значений.
Таким образом, восстановление процессов синтеза желчи в гепатоцитах и экскреции ее из печени, а также функции желчного пузыря при ЖКБ на фоне адекватной ферментозаместительной терапии устраняются, создавая тем самым благоприятные условия для всасывания и переваривания пищи, и в первую очередь жира.
Как было сказано ранее, степень ферментативного дефицита ПЖ оценивалась при помощи ФЭТ с определением концентрации эластазы 1. Достоинства и преимущества этого метода по сравнению с другими, даже панкреозиминсекретиновым тестом (признанным наиболее достоверным из всех существующих), позволили отнести его к новым золотым стандартам [29,32,36,39,40]. В данном контексте мы считаем важным отметить, что тест на фекальную эластазу 1 (Э1) имеет еще одно неоспоримое преимущество.
При лечении внешнесекреторного дефицита поджелудочной железы динамический контроль за состоянием ее внешнесекреторной функции позволяет вовремя отменить или провести коррекцию ферментозаместительной терапии. В связи с тем, что Э1 вырабатывается клетками поджелудочной железы только у человека и не содержится в фармакологических препаратах для ферментной терапии, отказ от их приема для проведения диагностического эластазного теста вовсе не обязателен, т.е. можно исследовать внешнесекреторную функцию ПЖ, не прерывая лечения [1,24,27,29]. Наши исследования полностью подтвердили это: выполнение ФЭТ позволяет достоверно оценить результаты ферментозаместительной терапии как при тяжелых формах ферментативного дефицита, так и при легких его проявлениях.
Результаты фекального эластазного теста после курса ферментозаместительной терапии Креоном представлены в таблице 2. У всех пациентов произошло изменение показателей ФЭТ. Так, при средней степени ферментативного дефицита в исходе дефицит содержания Э1 составлял 32%, после ФЗТ не только достиг нормальных значений, но и превосходил их на 12%. В группе пациентов со средней степенью ферментативной недостаточности в исходе дефицит фекальной Э1 составлял 40%, после проведенной ФЗТ Креоном на 40% превосходил минимальное значение нормы, равное 200 мгЕ/1 г кала.

Динамика панкреатической Э1 четко прослеживается при проведении сравнительного анализа распределения пациентов всех трех групп по степеням ферментативного дефицита до и после лечения.
До лечения Креоном 36% больных имели дефицит внешнесекреторной функции поджелудочной железы средней тяжести, а 52% тяжелый (содержание фекальной Э1 составило менее 100 мгЕ/1 г кала).
После лечения: группа со средней степенью ферментативного дефицита перешла в категорию нормы, больные с тяжелыми внешнесекреторными недостатками в категорию умеренного дефицита ферментов.
Иными словами, четырехмесячная ферментозаместительная терапия Креоном позволяет нормализовать внешнесекреторную функцию поджелудочной железы при желчекаменной болезни лишь у 36% пациентов, которые не требуют дальнейшего лечения ферментами. 52% обследованных больных нуждаются в продолжении лечения микросферическими препаратами панкреатина, но уже в меньших дозах (Креон8000).
Любое лечение предполагает в современном восприятии изменение (улучшение) качества жизни пациента. С этих позиций, по мнению В.В. Омельянского с соавт. (2000), здоровье подразумевает опосредованное качество жизни в виде результата лечения. Преимущества такого подхода к оценке результатов лечения основаны не только на клинической эффективности, но и на экономической целесообразности [9].
В связи с этим эффективность затрат на проведенное лечение выражается не в деньгах, а в его последствиях, т.е. результатах, основанных на избавлении пациента от симптомов заболевания [22]. Для определения эффективности предпринятого метода лечения используют специальные единицы измерения эффекта годы качественной жизни (QALY) [9,12].
Одним из наиболее приемлемых способов оценки целесообразности выбора той или иной схемы терапии является анализ качества жизни. Необходимость подобных исследований, по мнению Drummond M.F. et al. [28], обусловлена тем, что количество качественно прожитых лет является главной целью любых лечебных мероприятий. В зарубежной медицинской практике оценка качества жизни больного имеет не только прогностическое значение, но и широко применяется, как система показателей количественного анализа для фармакоэкономического обоснования различных схем лечения [5,9,15].
Мы провели анализ результатов коррекции внешнесекреторного дефицита поджелудочной железы микросферическими формами панкреатина (Креон) именно с позиций изменения качества жизни пациентов.
Оценка качества жизни показала: Эмоциональное состояние пациентов 1 группы на фоне ФЗТ достоверно улучшилось и составило 64,0ｱ6,0% (p<0,05). Это положительным образом отразилось на изменении нервного напряжения пациентов, значение которого уменьшилось почти вдвое, а также на улучшении качественных характеристик сна (p1=р2<0,05).
Положительная динамика качества жизни, как следует из полученных нами данных, послужила основой для благоприятного изменения таких параметров, как жизненная энергия, жизнедеятельность и общая жизнедеятельность.
Абсолютная величина физической активности обследованных пациентов после курса ФЗТ несколько увеличилась, однако не имела достоверных отличий (22,6ｱ5,6% до лечения и 38,0ｱ4,9% после лечения; p>0,05). Мы объясняем это сравнительно коротким курсом лечения, который, по аналогии с имеющимися клиническими исследованиями, проведенными у больных с хроническим панкреатитом, должен быть длительным, а у определенной категории больных пожизненным [10,11,14].
Важно отметить изменение величины показателя, характеризующего питание пациентов на фоне ФЗТ, он увеличился с 34,7ｱ6,3% до 58,4ｱ6,0% (p<0,05). Детальная оценка питания позволила установить больший диапазон используемых продуктов и меньшую привязанность к рекомендованной диете.
У пациентов 2 группы (перенесших ЭКЛТ), а также у больных 3 группы (без лечения желчекаменной болезни) произошли аналогичные изменения во всех исследованных показателях качества жизни, при этом разницы в значениях между группами не установлено.
Для более детальной оценки параметров качества жизни был проведен их корреляционный анализ, показавший наличие достоверных взаимосвязей исследованных позиций между собой, из которых мы специально выдели корреляции с разделом питание.
Во всех трех группах пациентов до ФЗТ наиболее существенные корреляционные значения выявил фактор питания, которые в целом можно охарактеризовать следующим образом: качество жизни пациентов с желчекаменной болезнью главным образом связано с питанием, от которого зависят и клинические симптомы заболевания (боль, метеоризм, неустойчивый стул и т.д.), а также и нервноэмоциональный статус, влияющие на жизнедеятельность больного в целом.
Основным достоинством адекватной ФЗТ в этом плане является установленная нами потеря корреляционных взаимосвязей параметров качества жизни с фактором питания и, что особенно важно, в некоторых позициях изменения знака корреляции на противоположный.
Исследование влияния вида лечения желчекаменной болезни (операция ХЭ или ЭКЛТ) на последующее качество жизни позволило установить, что вид проведенного лечения ЖКБ не влияет на качество жизни пациентов, т.е., достоверных отличий в параметрах между этими двумя группами не обнаружено. Кроме этого, у пациентов после удаления желчного пузыря в последующем была обнаружена достоверная корреляционная взаимосвязь параметров качества жизни с показателями панкреатической Э1, независимо от какихлибо других факторов (вид холецистэктомии, количество конкрементов и т.д.), но взаимосвязанных со временем, прошедшим с момента заболевания.
Иными словами, у больных, перенесших холецистэктомию, с каждым последующим после операции годом возрастает внешнесекреторный дефицит ПЖ. Для уточнения этой позиции были проанализированы корреляционные взаимосвязи времени, прошедшего с момента операции с концентрацией панкреатической Э1 в кале. Данные, полученные при этом, полностью подтвердили вышеизложенные факты: через 2 года эта зависимость составила r= 0,51, через 3 года r= 0,69, через 4 года r= 0,78.
Выводы
1. Малассимиляция при желчекаменной болезни обусловлена внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы на фоне нарушений синтеза и экскреции желчи из печени. Операция холецистэктомии и экстракорпоральная литотрипсия не устраняют эти нарушения.
2. Адекватная ферментозаместительная терапия микросферическими формами панкреатина (Креон) возможна лишь под контролем содержания фекальной Э1.
3. Исследование качества жизни пациентов, страдающих желчекаменной болезнью, является объективным методом оценки проводимой ферментозаместительной терапии. На показатели качества жизни существенно влияют давность желчекамненосительства (заболевания), а также длительность проводимой ферментозаместительной терапии. Адекватная ферментозаместительная терапия значительно улучшает все показатели качества жизни при любом методе лечения ЖКБ и снижает зависимость пациентов от строгой диеты.
Литература:
1. Бабкин Б.П. Секреторный механизм пищеварительных желез. М.,1960.
2. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и лечение холестероза желчного пузыря// М 2000 Дисс. на соискание степени доктора мед. наук.
3. Голочевская В.С., Геня Л.П. Консервативное лечение больных желчекаменной болезнью препаратами хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот// Клин. мед. 1992 т.70 № 7/8 с. 6063.
4. Гулак П.В.,. Дудченко А.М., Зайцев В.В. и др. Гепатоцит: функциональнометаболические свойства. // М.: Наука. 1985. 268с.
5. Кольберт Г. Методы фармакоэкономического анализа: преимущества затрат// Клиническая фармакология и терапия, 1999, 8(4) стр. 9396.
6. Колпаков Н.А. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных молодого возраста. // Дис. ... канд. мед. наук. 1993.
7. Логинов А.С., ПарфеновА. И.// Болезни кишечника. Руководство для врачей.//М. Медицина.. 2000. 631с.
8. Мансуров Х.Х.// О роли желчного пузыря в развитии холестеринового холелитиаза.// Здравоохранение Таджикистана. 1983. N 2. с. 1420.
9. Омельяновский В.В., Ю.Б.Белоусов, Ю.Н.Попова. Что такое фармакоэкономика. Методы экономической оценки стоимости и затрат на лечение. Инфекция и антимикробная терапия, 1999, том 1, №3, стр.80 85.
10. Петухов В.А. Экономическая оценка рациональной ферментозаместительной терапии при панкреатите. Принципы и подходы. Анналы хирургии, 2000, №3, стр.76 78.
11. Петухов В.А., Дибиров А.Д. Хронический постнекротический панкреатит (патология, диагностика и лечение). Пособие для практических врачей.,. М., 1999, 27 стр.
12. Петухов В.А., Амирова Т.О., Калашов П.Б. Ферментозаместительная терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и качество жизни пациентов с хроническим постнекротическим панкреатитом.// Анналы хирургии 2001 №1 стр.2629.
13. Савельев В.С., Петухов В.А., Каралкин А.В. Блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот в лечении хронического постнекротического липогенного панкреатита// Анналы хирургии 2000 №2 стр. 2429.
14. Савельев В.С., В.А.Петухов, М.Р.Кузнецов. Экономическая оценка рациональной ферментозаместительной терапии при панкреатите. Принципы и подходы. Доклад на Первой Всероссийской конференции Организация, управление и финансирование учреждений здравоохранения в условиях социальноэкономических реформ. Москва, 2425 ноября 1999 г.
15. Филипс С., Г.Томпсон. Что такое затратная эффективность? Клиническая фармакология и терапия, 1999,№8 (1), стр.51 53.
16. Цацаниди К.Н., Крендаль А.П. // Осложнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и их профилактика // Пробл. хирургии желч. путей. М.Медицина. 1982. с.172 173.
17. Шендеров Б.А . //Медицинская микробная экология и функциональное питание.// Т.1 и 2. Москва, Грант, 1988.
18. Arima K, Nagasawa M, Bac M. Microbal transformation of sterols. Decomposition of cholesterol by microorganisms // Agric. Biol. Chem 1969 v 33
19. Arnell O. //Cholesterosis vesicae felleae // Acta Chir.Scand. 1941. Vol.85, N.l/3. p.511539.
20. Benninger J.// The piezoelectric lithotripsy of gallctones. The acuteand longterm results.// Dtsch. Med.Wochenschr. 1992. Vol.117(36). p.13501354.
21. Brown M, Goldstein J. Lipoprotein metabolism in macrophage: implication for cholesterol deposition in atherosclerosis// Ann Rev Biochem 1983 v 52 p 223261.
22. Bruno MG, Borm JJ, Hoek FJ. Gastric transit and pharmacodynamics of a twomillimeter entericcoated pancreatin microsphere preparation in patients with chronic pancreatitis //Dig Dis Sci 1998 Jan 43:20313.
23. Cohen G.,. Davion T., Capron D. et al. Le statut estroandrogenigue nｻest pas modifie chez les hommes atteints de lithiase biliaire. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1992. Vol.16. P. 299301.
24. Delhaye M, Meuris S, Gohimot A. Comparative evaluation of a high lipase pancreatic enzyme preparation and a standard pancreatic supplement for treating exocrine pancreatic insufficiency in chronic pancreatitis// Eur J Gastroenterol Hepatol 1996 Jul 8:699703.
25. Descovich G.G. et al.// Multicentre study of soybean protein diet for outpatient hypercholesterolaemic patients.// Lancet,1980.Vol.ii.P.709.712.
26. Di Luzio N, Riggi S. Participation of hepatic parenchymal and Kupfer cells in chylomicron and cholesterol metabolism// Adv. Exper biol med 1967 v1 p382403.
27. Dite P, Precechtelova M, Novotny I. Principles of conservative treatment in chronic pancreatitis// Vnitr Lek 2000 Mar 46:1846.
28. Drummond M.F., O Brien B. et al. Methods for the economic evaluation of bealtb care programs. Oxford Universiti Press, 1977.
29. Ebbehoj N., Borly L., Bulow J. Evalution of pancreatic tissue fluid pressure and pain in chronic pancreatitis A longitudinal study. Scand.J.Gastroenterology., 1990; 25: 462466.
30. Eugene JR, Abdallah M. Carotid occlusive disease: primary care of patients with or without symptoms //Geriatrics 1999 May 54:4 246 p2930, 33.
31. FlancbaumL; WilsonGA; ChobanPS // The significance of a positive test of morphine cholescintigraphy in hospitalized patients. SurgGynecolObstet. 1993 Sep; 177(3): p. 227230.
32. Friess H., Bohm J., Ebert M.Enzyme treatment after gastrointestinal surgery. Digestion, 1993, 54 (suppl.2). 4853.
33. Getz G.S., Vesselinovitch D., Wissler R.W. // A dynamic pathology of aetherosclerosis.// Am. J. Med. 1969, vol 46, p. 657673.
34. Hardt P.D., Bretz L., Kraus A. Impaired exocrine pancreatic function in chplelithiasis. // XXXIX Meeting, London, UK Jul 912? 1997? EPC 58/S2/97.
35. Hardt P.D., Bretz L., Kraus A. Pathological exocrine pancreatic function and duct morphology in patients with cholelithiasis. // Dig Dis Sci 2001 Mar;46(3):5369.
36. Jhee I., R. Andersson, J. Axelson. Pancreatic pain: Is there a medical alternative to surgery? Digestion, 1993; 54 (suppl 2): 3034.
37. Klor HU, Hardt PD. Biliary microlithiasis: a common cause of chronic pancreatitis and diabetis melitus (type 3c)?//Chron Pancreat 2000; Berne Swtz (2000).
38. Lee K.T., P.Ching Sheen. Effct of Gallstones on Pancreatic Acinar Cells. Eur., Surg.,Res/,1988; 20:341351.
39. Mc Mahon M.J.. Acute pancreatitis: When is enzyme treatment inducated. Digestion, 1993; 54 (suppl2): 4042.
40. Traverso L.W., Longmire W.P. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

17.09.2002