Главная >> Медицинские статьи >> Гастроэнтерология

Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин, профессор А.А. Шептулин
ММА имени И.М. Сеченова

Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимают определенный комплекс клинических симптомов (изжога, боли), возникающий в результате патологического заброса содержимого желудка в пищевод, который может сопровождаться или не сопровождаться морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода. В первом случае говорят об «эндоскопически негативной ГЭРБ», во втором - об «эндоскопически позитивной ГЭРБ», или рефлюкс-эзофагите.
Актуальность проблемы ГЭРБ определяется целым рядом обстоятельств. Во-первых,эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей частоте и распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Изжога - ведущий симптом ГЭРБ - выявляется у 20-40% населения развитых стран и в США, например, отмечается у 25 млн человек [1, 2].
Во-вторых, следует подчеркнуть большую клиническую значимость данного заболевания. Как свидетельствовали специально проведенные исследования, сами больные ГЭРБ оценивают свое качество жизни ниже, чем пациенты с ишемической болезнью сердца [3]. В настоящее время самое пристальное внимание уделяется «внепищеводным» симптомам ГЭРБ, в частности, ее кардиологическому варианту. Было отмечено, что в 50% случаев причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца (non-cardiac chest pain), является ГЭРБ. Попадание рефлюктата в просвет бронхов способно провоцировать возникновение бронхоспазма [4].
Серьезные осложнения могут развиваться у больных ГЭРБ и со стороны самого пищевода. Так, у 2% пациентов с эрозивной формой ГЭРБ возникают пищеводные кровотечения, у 8-20% больных формируются пептические стриктуры пищевода и у 10% пациентов происходит замещение (метаплазия) многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим желудочным или кишечным эпителием (пищевод Баррета), повышающее риск развития аденокарциномы пищевода в 30-125 раз [5]. Заметное увеличение распространенности ГЭРБ среди населения является объяснением того факта, почему в структуре рака пищевода произошло значительное снижение удельного веса плоскоклеточного рака и повышение (с 8% до 50%) удельного веса аденокарциномы.
Наконец, определенные трудности возникают и при лечении больных ГЭРБ. Если средние сроки рубцевания язв двенадцатиперстной кишки составляют 3-4 недели, язв желудка - 4-6 недель, то сроки заживления эрозий пищевода у многих больных могут достигать 8-12 недель. При этом прекращение приема лекарственных препаратов сопровождается у 60-70% пациентов быстрым (в течение первых 3 месяцев) развитием рецидива заболевания [6].
Таким образом, три рассмотренных выше аспекта (эпидемиологический, клинический и терапевтический) делают в настоящее время ГЭРБ одной из главных проблем в гастроэнтерологии.
Сейчас значительно упростилась и приобрела большую практическую направленность классификация ГЭРБ. Вместо известной классификации Savary-Miller, имевшей массу модификаций и потому приводившей к путанице в оценке и сопоставлении стадий заболевания, сейчас применяется простая и очень понятная классификация ГЭРБ, выделяющая неэрозивную (НЭРБ), эрозивную (ЭРБ) формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевод Баррета [7]. НЭРБ является наиболее частой формой ГЭРБ (встречается у 60% пациентов), характеризуется непрогрессирующим течением и отсутствием осложнений. Эрозивный эзофагит наблюдается у 37% больных ГЭРБ; эта форма заболевания может прогрессировать и осложняться развитием кровотечений, пептической язвы и пептических стриктур пищевода. Наконец, пищевод Баррета возникает у 3% больных ГЭРБ и рассматривается, как потенциально предраковое заболевание.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Широкое распространение в диагностике ГЭРБ (особенно ее эндоскопически негативных форм) получило в настоящее время суточное мониторирование внутрипищеводного рН. С помощью этого метода, проводимого обычно в амбулаторных условиях, хорошо распознаются эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса, проявляющиеся падением уровня рН в пищеводе < 4, подсчитываются их общая частота и продолжительность. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса по результатам этого исследования говорят в тех случаях, когда у пациента в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч [8]. Указанный метод может применяться, кроме того, с целью дифференциальной диагностики при болях в левой половине грудной клетки неясного происхождения. Так, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует по часам время приема пищи, время появления и исчезновения болей и т.д., можно судить о том, связаны ли имеющиеся у больного болевые ощущения в грудной клетке с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса [9].
Дополнительную помощь в диагностике ГЭРБ оказывает рентгенологическое исследование пищевода и желудка, особенно если оно проводится при горизонтальном положении больного. Рентгенологическое исследование хорошо выявляет сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, может помочь в своевременном обнаружении опухоли, пептической стриктуры пищевода.
Основное место в диагностике ГЭРБ и оценке степени тяжести рефлюкс-эзофагита занимает эндоскопическое исследование. При подозрении на развитие синдрома Баррета или злокачественной опухоли пищевода эзофагогастроскопия должна дополняться прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Для уточнения характера нарушений моторики пищевода может применяться эзофаготономанометрия. Ценность этого метода возрастает при необходимости выбора тактики хирургического лечения больных.
К другим методам, применяющимся при диагностике ГЭРБ, относятся билиметрия, позволяющая выявить щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия. С целью распознавания эндоскопически негативной ГЭРБ может использоваться т.н. тест Бернштейна: вливание в пищевод раствора соляной кислоты приводит при наличии ГЭРБ к появлению типичных клинических симптомов.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь включается в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии неясных болей в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. При проведении дифференциальной диагностики между ГЭРБ и ишемической болезнью сердца необходимо иметь в виду, что в отличие от стенокардических боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных и антисекреторных препаратов. ГЭРБ может провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). Своевременное выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение часто способствуют исчезновению указанных расстройств.
Наличие пищевода Баррета необходимо исключать у любого пациента, имеющего длительный (более 5 лет) анамнез ГЭРБ. При эндоскопическом исследовании в таких случаях обращает на себя внимание изменение обычной окраски слизистой оболочки пищевода, которая становится ярко-розовой (иногда при этом выявляются характерные «языки» измененной слизистой оболочки, протягивающиеся вверх по грудному отделу пищевода). Диагноз подтверждается гистологически при обнаружении тонкокишечного цилиндрического эпителия в биоптатах слизистой оболочки пищевода.
Лечение
Лечение больных ГЭРБ начинается с проведения общих мероприятий, обозначаемых как «изменение образа жизни» (lifestyle modification). Эти мероприятия включают в себя определенные диетические установки (частое и дробное питание, прием пищи не позднее чем за 3-4 часа до сна, рекомендацию не ложиться после еды, отказ от употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера), прекращение курения, приема алкогольных напитков и применения лекарственных препаратов, провоцирующих гастроэзофагеальный рефлюкс, подъем головного конца кровати на 15-20 см, воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, нормализацию массы тела.
Общие мероприятия обычно сочетаются с назначением невсасывающихся антацидных препаратов, содержащих гидроокись алюминия и гидроокись магния, способных оказать быстрый, хотя и непродолжительный симптоматический эффект.
С учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ существенное место в лечении таких больных отводится прокинетикам - препаратам, нормализующим двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. До недавнего времени с этой целью применялся блокатор допаминовых рецепторов метоклопрамид. Сейчас этот препарат стараются не назначать из-за центральных побочных эффектов метоклопрамида (экстрапирамидные расстройства) и его гиперпролактинемического действия. Домперидон, являющийся блокатором периферических допаминовых рецепторов, и цизаприд, активирующий серотониновые 5-НТ₄-рецепторы, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс, нормализуют опорожнение желудка и при назначении их в дозе 10 мг 4 раза в сутки оказывают хороший эффект, не вызывая центрального побочного действия и гиперпролактинемии. Правда, при назначении цизаприда следует иметь в виду возможность его аритмогенного эффекта.
Раньше прокинетики назначались в виде монотерапии (особенно при неэрозивных формах ГЭРБ), оказываясь эффективными у 70-80% больных. Сейчас эти препараты играют вспомогательную роль и применяются в комбинации с блокаторами протонного насоса. В настоящее время усиленно изучается эффективность применения при лечении ГЭРБ нового прокинетика - селективного агониста 5-НТ₄-рецепторовтегасерода, хорошо зарекомендовавшего себя при лечении синдрома раздраженного кишечника.
В начало 90-х годов на основании мета-анализа большого количества исследований было сформулировано т.н. «правило Белла», согласно которому заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддержать рН в пищеводе > 4 не менее 16-22 часов на протяжении суток [10]. Применявшиеся прежде с этой целью Н₂-блокаторы (ранитидин, фамотидин и др.) даже в очень высоких дозах оказались не способны выполнить это правило, в связи с чем в настоящее время они окончательно уступили свое место блокаторам протонного насоса (омепразолу, лансопразолу, рабепразолу и др.). Результаты мета-анализа 43 сравнительных исследований, включавших в общей сложности 7635 больных ГЭРБ, показали, что блокаторы протонного насоса вдвое быстрее купируют боли, чем Н₂-блокаторы, а общая частота исчезновения болей при применении данных препаратов составляет соответственно 77,4% и 47,6% [11].
Блокаторы протонного насоса являются на сегодняшний день наиболее эффективными препаратами, применяющимися в лечении ГЭРБ. Назначаемые в удвоенных (омепразол 80 мг) или стандартных (рабепразол 20 мг) дозах, эти препараты позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 89-90% больных.
До недавнего времени при лечении ГЭРБ применялись чаще всего две схемы назначения лекарственных препаратов. Схема «поэтапно возрастающей» терапии (step-up treatment) назначалась при нетяжелом течении заболевания и предусматривала последовательный переход от менее сильных препаратов к более сильным. Так, на 1-м этапе лечения основное внимание уделялось изменению образа жизни и применению антацидных препаратов. Если указанных мероприятий оказывалось недостаточно, то на 2-м этапе назначались прокинетики или Н₂-блокаторы. При отсутствии эффекта и сохранении клинических симптомов на 3-м этапе лечения применялись блокаторы протонного насоса или (в особенно резистентных случаях) комбинация блокаторов протонного насоса с прокинетиками или Н₂-блокаторами.
При применении схемы «поэтапно снижающейся» терапии (step down treatment) с самого начала назначались блокаторы протонного насоса, а после получения клинического эффекта больные постепенно переводились на прием Н₂-блокаторов или прокинетиков.
В настоящее время блокаторы протонного насоса заняли основную нишу в лечении ГЭРБ, а схема их назначения стала определяться формой заболевания (эрозивная, неэрозивная, пищевод Баррета) (рис. 1) [12].

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ (пояснения в тексте)
При неэрозивной форме ГЭРБ назначаются блокаторы протонного насоса в стандартных (омепразол) или половинных (рабепразол) дозах. Основной курс лечения составляет 8 недель, после чего больные переводятся на поддерживающий прием данных препаратов (в течение 26-52 недель). В настоящее время отрабатывается схема поддерживающей терапии в режиме «по требованию» (on demand), когда больные сами определяют необходимость поддерживающего приема блокаторов протонного насоса в зависимости от своего самочувствия.
При эрозивной форме ГЭРБ блокаторы протонного насоса применяются в удвоенных (омепразол 40 мг) или стандартных (рабепразол 20 мг) дозах. Основной курс лечения продолжается 8-12 недель. При недостаточно хорошей динамике эпителизации эрозий доза рабепразола может быть увеличена до 40 мг в сутки, омепразола - до 60-80 мг в сутки. Кроме того, к лечению могут быть добавлены прокинетики. Комбинация блокаторов протонного насоса и Н₂-блокаторов, как показали по следние исследования, себя не оправдала и не привела к улучшению результатов лечения по сравнению с монотерапией блокаторами протонного насоса. После достижения заживления эрозий больные также переводятся на поддерживающий (лучше всего - ежедневный) прием стандартных (омепразол 20 мг) или половинных (рабепразол 10 мг) доз.
При осложненном течении заболевания (повторные пищеводно-желудочные кровотечения, развитие пептических стриктур пищевода и др.), а также неэффективности консервативной терапии показано проведение хирургического лечения. Предпочтение в настоящее время отдается лапароскопической фундопликации по Ниссену, дающей более 90% хороших и отличных результатов.
При обнаружении пищевода Баррета проводится тщательный поиск дисплазии эпителия пищевода. При отсутствии дисплазии эпителия проводится лечение блокаторами протонного насоса под контролем динамики клинических симптомов и заживления эрозий пищевода и рекомендуется последующее динамическое наблюдение с проведением эндоскопического исследования через год.
При обнаружении дисплазии низкой степени назначаются блокаторы протонного насоса (омепразол в дозе 40 мг в сутки, рабепразол в дозе 20 мг в сутки) на 8-12 недель с повторным гистологическим исследованием через 3 месяца. При сохранении дисплазии эпителия низкой степени рекомендуется продолжить постоянный прием блокаторов протонного насоса с контрольным гистологическим исследованием через 3 и 6 месяцев. В дальнейшем эндоскопические и гистологические исследования проводятся ежегодно.
При выявлении дисплазии высокой степени решается вопрос о проведении эндоскопического (лазерная или фотодинамическая коагуляция участков метаплазированного эпителия) или хирургического лечения (резекция). Лазерная и фотодинамическая деструкция слизистой оболочки пищевода при синдроме Баррета может приводить к восстановлению в пищеводе нормального многослойного плоского эпителия. Этот метод лечения также должен сопровождаться приемом блокаторов протонного насоса.
Таким образом, соблюдение строгого алгоритма диагностики и лечения ГЭРБ, правильный выбор лекарственного препарата и метода лечения позволяют достичь значительных успехов в терапии этого распространенного заболевания и профилактике его осложнений.
Литература:
1. Lundell L. Advances in treatment strategies for gastroesophageal reflux disease // EAGE Postgraduate Course . - Geneva, 2002. - P. 13-22.
2. Spechler S.J. Epidemiology of gastro-oesophageal history of gastro-oesophageal reflux disease // Digestion.- 1992.-Vol.51.- Suppl.1.- P.24-29.
3. Dimenas E., Glise H., Hallerback B. et al. Quality of life in patients with UGI symptoms // Scand. J.Gastroenterol. - 1993. - Vol.28. - P.681-687.
4. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой. Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2002. - 21 с.
5. Peters F.T.M., Kleibeuker J.H. Barrett’s oesophagus and carcinoma // Recent insights into its development and possible prevention // Scand. J.Gastroenterol. - 1993. - Vol.28. - Suppl.200. - P.59-64.
6. Sontag S.J. Rolling review: gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1993. - Vol.7. - P.293-312.
7. Quigley E.M.M. GORD: progress in clinical understanding? // «The Art of GORD Treatment: Evolution Towards Perfection» - An Interactive Symposium. - 9 UEGW. - Amsterdam, 2001. - Abstract Book. - P.4-5.
8. Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. - Petersfield, 1992.
9. Заин Ул Абидин, Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Охлобыстин А.В. Значение суточного мониторирования рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клин.мед. - 1999. - №7. - С.39-42.
10. Bell N.J.V., Burget D., Howden C.W. et al. Appropriate acid supression for the management of gastro-esophageal reflux disease // Digestion. - 1992. - Vol.51. - Suppl. 1. - P.59-67.
11. Chiba N., De Gara C.J., Wilkinson J.M. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analisis // Gastroenterology - 1997. - Vol.112. - 1798-1810.
12. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Склянская О.А., Гурвич Р.Н., Коньков М.Ю. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. - М., 2002. - 20 с.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

07.01.2004