Главная >> Медицинские статьи >> Иммунология

Т-клеточные иммунодефициты

Первичные Т-клеточные дефициты - это редкие наследственные нарушения, поражающие развитие и функцию Т-клеток. Эти нарушения обычно проявляются в грудном или раннем детском возрасте; однако, возраст появления симптомов может варьировать в зависимости от в основе лежащего генного дефекта. Хотя Т-клеточные иммунные реакции могут быть нарушены селективно, тем не менее, с этим часто ассоциируют ненормальные В-клеточные функции, отчасти из-за сопутствующих внутренних В-клеточных дефектов, но также и потому, что выработка большинства антител зависит от помощи Т-клеток.

ТЯЖЕЛЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ СИНДРОМЫ ИММУНОДЕФИЦИТА

Тяжелые комбинированный иммунодефицитный синдром (SCID) - это наследственное нарушение у детей, характеризующееся глубоко дефективной или отсутствием Т клеточной и В клеточной функций. SCID часто оказывается фатальным в течение первого года жизни, несмотря на проведение терапевтической трансплантации стволовых клеток или в случае дефицита аденозин деаминазы (ADA) про-веденного замещения фермента. Ранее выявление пораженных пациентов до развития у них оппорту-нистических инфекций является критическим для достижении благоприятного исхода. Диагноз SCID считается подтвержденным, когда у пораженного ребенка определяется лимфопения (<1500 cell/mm3; нормальными пределами считаются 4000-13500 cells/mm3), менее, чем 20% CD3+ Т-лимфоцитов и тяжелая гипогаммаглобулинемия (IgG, ,150 mg/dL). Наличие циркулирующих трансплацентарно при-обретенных материнских Т клеток выявляемых при проведении теста на гистосовместимость (человеческий лейкоцитарный антиген, HLA) является окончательным подтверждением диагноза SCID, пока не будет доказано иное.
Несмотря на имеющуюся генетическую гетерогенность, у пациентов с SCID имеется много общего в течение первых 6 месяцев жизни.

Обычно у пораженных детей могут развиться следующие инфекции:
Бактериальные
Грам-негативный сепсис
Диссеминация бациллы Calmette-Guerin после иммунизации
Вызванный грибками и простейшими
Кандидиаз
Аспергиллез
Pneumocystis carinii пнемовния
Вирусные
Цитомегаловирус
Вирусы Parainfluenza
Аденовирусы
Респираторный синцитиальный вирус
Диссеминированная варицелла (ветряная оспа)
Вакцинально-приобретенный паралитический полимиелит
Molluscum contagiosum

Также может иметь место отсутствие набора веса вторичное к диарее или мальабсорбции. Появление раннего начала эритематозной макулопапулярной сыпи, не реагирующей на медицинское лечение, может указывать на хроническое заболевание трансплантант против хозяина (GVHD) при пересадке материнских Т клеток. У большинства пациентов с SCID имеется гипоплазия тимуса и отсутствие или мелкие, слаборазвитые лимфатические узлы и тонзиллы; гепатоспленомегалия может выявляться у детей пораженных материнской GVHD. Рентгенограммы грудной клетки часто дают отсутствие тени тимуса и слабо выраженный легочной рисунок, несмотря на наличие существенных респираторных симптомов.
У большинства SCID пациентов количество периферических CD3+ Т -клеток составляет 500 cells/mm3 или менее (нормальные границы 3000-6500 cells/mm3) и различное количество В и естественных киллеров (NK) лимфоцитов в зависимости от основного генетического дефекта. SCID можно класси-фицировать в соответствие с наличием или отсутсвтием В и NK клеток на T-B+NK+ , T-B+ NK- , T- B-NK+ , T-B-NK- и атипичный Т+В+ синдромы (табл. 1). У пациентов с ADA дефицитом имеется наи-меньшее количество циркулирующих лимфоцитов, в то время, как у пациентов с неизвестным аутосо-мально рецессивным (AR) T+B+ SCID, ZAP-70 дефицитом и материнским Т-клеточным внедрением имеется наибольшее количество лимфоцитов, часто в пределах нормальных границ. Пациенты с SCID анергичны в отношении кожного теста на гиперчувствительность отсроченного типа и результа-ты измерения in vitro Т-клеточной функции оказываются существенного сниженными до 10% или ме-нее от нормальных значений.
Кроме малого количества циркулирующих Т-лимфоцитов, выраженной гипогаммаглобулинемии отме-чается и особенное снижение IgG. Уровень IgG сыворотки в нормальных границах обычно является отражением материнских антител у маленьких детей с SCID или внутривенного введения гаммаглобу-лина (IVIG). Уровни IgA и IgM в сыворотке ранжируются от их отсутствия до нормальных возрастных значений. Наличие определяемого сыворотчного IgE и эозинофилии обычно имеет место у детей с материнским GVHD или синдромом Omenn (OS). Несмотря на наличие сывороточных иммуноглобу-линов у некоторых SCID пациентов выработка антиген-специфических антител отсутствует; поэтому использование антитело-зависимых методов, таких как энзим-связанный иммуносорбентный тест для скрининга экспозиции к инфекционным агентам у пациентов с SCID дают фальшь-негативные резуль-таты или оказываются фальшь-позитивными из-за введения IVIG. Вместо этого следует применять непосредственное определение антигена иммунофлюоресценцией или путем реакции полимеризации цепи для диагностики инфекции у иммунодефитных пациентов.
Единственным лечением SCID является реконституция гематопоетической стволовой клетки. Опти-мальным лечением является трансплантация костного мозга (BMT) или трансплантация перифериче-ских стволовых клеток от тканесовместимого брата или сестры. К сожалению, для большинства паци-ентов HLA-идентичный семейный донор отсутствует. Часто проводится Т-клеточно-опустошенная гаптоидентичная BMT от родителей и оказывается успешной для многих пациентов с SCID. Также для реконституции иммунной системы применялась matched unrelated BMT или трансплантация стволо-вой клетки крови пупочного канатика. Основными осложнениями трансплантации являются отторже-ние трансплантанта, GVHD, инфекции и токсичность химиотерапии. Некоторым пациентам требуется продолжительная иммуносупрессия для контроля GVHD или пожизненный IVIG, если приживление донорских В клеток не удалось осуществить, а нормальная В-клеточная функция не восстановилась.

Х-связанный тяжелый комбинированный синдром иммунодефицита

На Х-связанный SCID (ХSCID) приходится от 30 до 40% всех случаев SCID и, как считается, он развивается у 1-2 на 100 000 родов. Его тип наследования был установлен на основании большого числа родословных, где мальчики из последующих поколений умерли в раннем детстве в результате не-управляемых вирусных или грибковых инфекций. Дефект при ХSCID был идентифицирован в 1993 го-ду, как обычная g цепь (gс) рецептора интерлейкина (IL)-2. Последующие исследования показали, что gс также является частью рецепторов для четырех дополнительных цитокинов: IL-4, IL-7, IL-9 и IL-15. Молекула gс кажется незаменимой для внутриклеточной трансмиссии сигналов активации возни-кающих при цитокин-цитокин рецепторном взаимодействиях, которые необходимы для пролиферации и созревания лимфоцитов. Отсутствие gс-содержащих рецепторных комплексов проявляется ранней приостановкой Т-клеточного и NK-клеточного развития и выработкой незрелых В-клеток, которые вы-зывают дефективное переключение изотипов необходимое для выработки IgG, IgA IgE. Взаимодей-ствие между IL-7 и его рецептором является особенно критическим для дифференциации лимфоид-комиттированных клеток предшественников из плюрипотентных стволовых клеток. Этот иммунодефи-цит представляется прототипичную T-B+NK- форму SCID.
Большинство пациентов мужского пола пораженных XSCID имеют абсолютное количество лимфоци-тов менее, чем 2000 cells/mm3 в периферической крови, с менее чем 200 cells/mm3 CD3+ T клеток (границы 0-800 клеток/мм3), менее, чем 100 cells/mm3 NK клеток и повышенный процент (часто >75%) В лимфоцитов (табл.2). Уровни IgG и IgA в сыворотке чрезвычайно низки и специфическая выработка антител отсутствует. И наоборот, уровни IgM и IgE в сыворотке могут оказаться нормальными в ре-зультате материнского Т-клеточного внедрения. In vitro Т-клеточная и NK-клеточная функции оказы-ваются, как правило, слабыми. У большинства детей пораженных XSCID присутствуют определяемые при HLA типировании материнские Т лимфоциты в их крови. Явный GVHD может развиться, если присутствует значительное количество материнских Т клеток, способных реагировать на полученные от родителей HLA антигены. Наличие лимфоцитоза, нормальные уровни IgM и IgE, гепатомегалия, лимфаденопатия и хронической сыпи в результате материнской GVHD часто задерживают выявление XSCID.
Множественные различные мутации в гене IL2RG были идентифицированы у XSCID потомков. В от-личие от кистозного фиброза ни одной обычной мутации не происходит при XSCID; тем не менее, не-которые «hot spots» были идентифицированы в гене, в котором часто идентифицируются мутации. Как было показано, некоторые мутации оказывают относительно слабые воздействия на функцию gс; у таких пациентов имеется тенденция к меньшей лимфопении, лучше сохраняемой Т-клеточной функ-ции и более близким к норме уровням в сыворотке Ig. Эти дети часто классифицируются, как имею-щие неизвестный AR T+ B+ SCID, задерживающий распознание их в основе лежащего генетического дефекта. Так как в большинстве XSCID семей имеются отдельные мутации, то последовательные анализы кодирующих регионов гена IL2RG должны производиться для характеристики вредных мута-ций. Секвенсирование материнской ДНК также может осуществляться для подтверждения мутаций; однако, у более, чем 50% пациентов мужского пола с XSCID имеется спонтанно возникшая IL2RG му-тация без доказательства наследственной мутантной материнской Х хромосомы при секвенировании ДНК или при не слепом характере инактивации Х хромосомы. Гистосовместимый или гаплоидентич-ный ВМК или трансплантация периферической или стволовой клетки пупочного канатика дают иммунную реконституцию у большинства мальчиков с XSCID. In utero ВМТ успешно лечит пораженные пло-ды, а генная терапия кажется должна стать реальной возможностью
JAK3 энзимный дефицит

У девочек и некоторых мальчиков с типичным T-B+NK- SCID фенотипом отсутствуют мутации в IL2RG гене. Эти пациенты, многие из которых рождены от родителей родственников, вместо этого имеют AR SCID вызванный мутациями в обеих аллелях JAK3 энзима. Дефицит JAK3 энзима был впервые опи-сан в 1995 году и на него может приходиться от 10 до 20% всех случаев SCID. JAK3 - это цитоплазма-тическая тирозин киназа, которая связана с gс и необходима для трансдукции цитокин-связанных сигналов с gс-содержащих цитокиновых рецепторов. Мутации в JAK3 препятствуют прохождению сигнала через эти рецепторы, подтверждая тем самым наблюдение, что gс функция находится в абсолютной зависимости от активации JAK3, располагающихся ниже по току прохождения сигнала. JAK3 мутации различны и имеют тенденцию быть уникальными для каждого отдельного семейства. Многие исклю-чают JAK3 mRNA или протеиновую экспрессию, но описаны исключения, которые проявляются более слабо выраженным фенотипом SCID и выработкой некоторых Т и NK клеток.

Дефицит интерлейкин-7 рецептора

Дефекты цепи a IL-7-рецептора (IL-7Ra) представляют собой редкие причины AR SCID. Фенотип IL-7Ra дефицита схож с таковым XSCID и JAK3 дефицитом при существенном исключении. В отличие от этих иммунных дефектов IL-7Ra дефицит не приостанавливает развитие NK-клеток и рассматрива-ется как T- B- NK+ форма SCID.

Дефицит интерлейкина-2

Были опубликованы сообщения об отдельных семьях с дефектами в выработке IL-2. У пациентов с IL-2 дефицитом сохраняются относительно нормальные количества периферических лимфоцитов (T+ B+ SCID) и гипогаммальбуминемия. In vitro функция Т-клеток снижена, но поддается коррективроке при добавлении рекомбинанта IL-2. В основе лежащие генетические дефекты у этих пациентов неизвестны, но как считается, они поражают регуляцию транскрипции гена IL-2. Парентеральная терапия ре-комбинантом IL-2 может дать частичную иммунную реконституцию у этих пациентов.

Дефицит RAG 1 и 2

Дети с дефектами лимфоцито-специфическими рекомбиназа-активирующими генами (RAG) 1 или 2 (RAG1 и RAG2) были впервые описаны в 1996 году. RAG 1 или RAG 2 проявляются первичной фор-мой T-B-NK+ SCID и на них может приходиться от 10 до 20% всех случаев. Функция RAG 1 и RAG 2 незаменима для поколений Т-клеточных и В-клеточных антигенных рецепторов (TCR и BCR, соответ-ственно). Во время Т-клеточного и В-клеточного онтогенеза хромосомальная ДНК содержащая раз-личные вариабельные (V), диверсивные (D) и добавочные (J) сегменты TCR генов иммуноглобулина перестраивается для выработки функциональных антигенных рецепторов. V(D)J рекомбинация дает диверсиновсть антигенного рецептора и способность иммунной системе человека реагировать на бо-лее, чем 108 антигенов. Неспособность совершать V(D)J рекомбинацию проявляется в остановке со-зревания Т-клеток и В-клеток на ранней стадии лимфоцитарной дифференцировки при полном отсут-ствии всех Т и В клеток и агаммаглобулинемией. NK клетки не экспрессируют антиген-специфических рецепторов и их развитие не нарушается при дефективной RAG-1 или RAG-2 функции. Мутации как в RAG1, так и в RAG2 были идентифицированы у потомком лиц с T-B-NK+ SCID. Тяжелые RAG1 мута-ции развиваются во внутренних фрагментах протеина и могут оказаться более частыми, чем отклоне-ния в RAG2.

Синдром Omenn’a (OS)

OS - это редкое AR нарушение, описанное в 1965 году Omenn, как SCID, характеризующийся следующими симптомами :
Физикальные данные
Эритродерма
Лимфаденопатия
Гепатоспленомегалия
Неспособность набора веса вторичная к диарее
Генерализированный отек
Лихорадка
Лабораторные данные
Гипоальбуминемия
Эозинофилия (>1000 клеток на мм3)
Изменяющееся число лимфоцитов
От сниженного до повышенного количество CD3+ Т клеток
Отсутствие В клеток
Нормальное количество NK клеток
Явно дефективная Т-клеточная и В-клеточная функции
Гипогаммаглобулинемия
Существенного пониженные уровни IgG, IgM и IgA
Гипер-IgE (>1000 IU/mL)

В 1998 году у пациентов с OS были идентифицированы мутации в RAG1 или RAG2, проявлявшиеся в частичной V(D)J активности рекомбиназы и развитием редко активированных, но анергичных, олиго-клональных Т клеток.
Эти клинические проявления характерны для OS и отличают его от других форм SCID. В течение многих лет считалось, что OS является тяжелым вариантом материнского GVHD, но внедренных ма-теринских Т лимфоцитов определить не удалось. У пораженных детей количество периферических Т лимфоцитов оказывалось от существенного сниженного до нормального уровней. Во многих случаях количество CD3+ Т лимфоцитов оказывалось нормальным, но отсутствовали циркулирующие В клет-ки. Иммуноглобулины сыворотки не определялись, за исключением существенного повышенного уров-ня IgE (часто >1000 IU/mL). Также как при полном дефиците RAG 1 или 2 дефиците, количество NK клеток остается нормальным у пациентов с OS. OS рассматривается как T- B- NK+ форма SCID, но на-личие олигоклональных Т клеток, которые развиваются благодаря редким успешным V(D)J рекомби-национным проявлениям, путает диагноз. Гипер IgE обусловлен наличием в не-лимфоидных тканях редких В клеток, которые простимулированы на выработку IgE клетками хелперами, направленными на выработку IL-4 IL-5 и обычно встречающихся при гиперчувствительности или аллергических забо-леваниях. Наличие лимфаденопатии отличает OS от других форм SCID без материнской GVHD. Гис-тологическое исследование лимфатических узлов при OS выявляет нарушение архитектуры, отсутст-вие образования фолликул и чрезмерную инфильтрацию эозинофилами, гистиоцитами и активиро-ванными Т клетками. Кожа также массивно инфильтрирована воспалительными клетками.
Анализ секвенции ДНК у пациентов с OS обнаруживает мутации в RAG1 или RAG2, которые не пол-ностью устраняют V(D)J активность рекомбиназы. По неизвестным причинам частичная RAG1 или RAG2 функция проявляется в более продуктивной перестройке TCR, чем BCR, так олигоклональные Т клетки присутствуют, а циркулирующие В клетки очень редки. Интересно, что большинство поражен-ных детей рождены от родителей не имеющих родственных связей. До ВМТ, необходимо исключить материнскую GVHD. Эти дети также часто оказываются тяжело больными с лихорадкой, протеин-теряющей энтеропатией и генерализованным отеком из-за воспаления кишечника и кожи. Аблативная хемотерапия и иммуносупрессия необходимы для предотвращения отторжения трансплантанта акти-вированными аутологичными Т лимфоцитами. Предпочтение отдается ткане-совместимой ВМТ, так у пациентов с OS повышен риск неудачи гаплоидентичной трасплантации.

Тяжелый комбинированный Navajo синдром

Navajo SCID - это AR мутация случающаяся приблизительно у 1 из 2000 живых новорожденных у Ath-abascan Native Americans. В основе лежащий генетический дефект остается неизвестным но маппиру-ется на хромосоме 10р при проведении анализа потомков. Клинические проявления Navajo SCID сходны с таковыми при других формах SCID за исключением необычного явления наблюдаемого у большинства пациентов в течение первых 4 месяцев жизни - не связанного с вирусом герпеса ораль-ных и генитальных язв. Пораженные дети дают лимфопению (300-1800 клеток на мм3), при количест-ве Т и В клеток менее, чем 200 клеток на мм3. In vitro функция Т клеток и уровни сывороточного имму-ноглобулина существенно снижены, в то время, как NK клетки имеются в избытке и их активность нормальна, поэтому Navajo SCID класссифицируется как T- B- NK+ SCID, но не связанный с дефектив-ной RAG-1 или RAG-2 функцией. Наличие NK активности осложняет проведение ВМТ увеличивая риск отторжения трансплантанта. Интенсивное пре-ВМТ аблативное кондиционирование необходимо для осуществления трансплантации у пораженных детей.

Дефицит аденозин деаминазы

На дефицит ADA приходится приблизительно 15% всех случаев SCID. Впервые он был описан в 1972 году. В отличие от других форм SCID, при которых мутации специфически поражают Т- клеточные и часто В- клеточные функции, ADA дефицит проявляется метаболическим отравлением всех клеток, с наиболее выраженными воздействиями на лимфоциты и лимфоидные прогениторы. ADA дефицит - это наиболее частая форма T- B- NK- SCID.
ADA - это широко распространенный энзим пути расщепления пуринов, который катализирует деами-нацию аденозина и деоксиаденозина в инозин и в деоксиинозин. Отсутствие ADA проявляется накоп-лением этих субстратов интрацеллюлярной и в экстрацеллярной жидкостях. Значительно повышен-ный уровень деоксиаденозин трифосфата в лимфоцитах связан с интрацеллюлярным захватом и фосфориляцией деоксиаденозина, что может объяснить почему лимфоциты так чувствительны к ток-сичным побочным эффектам этих метаболитов. Аденозин, деоксиаденозин и деоксиаденозин три-фосфат ингибируют различные клеточные процессы, включая активность рибонуклеоитидной редук-тазы, что приводит к смерти клетки и повреждению тканей. Активность эритроцитарной ADA, как пра-вило, измеряется при постановке диагноза ADA дефицита, но обычно оказывается ниже, чем в лим-фоцитах.
Клинический и лабораторный спектр дефицита ADA довольно широк и зависит от тяжести лежащих в основе генных мутаций. Скрининг большой группы здоровых взрослых показал, что 7% или более нормальной активности эритроцитарной ADA ассоциирует с интактным иммунитетом; поэтому SCID и менее тяжелые иммунные дефекты при дефиците ADA связаны с мутациями в гене ADA, которые устраняют или почти полностью выключают функцию энзима. Приблизительно у 80% пациентов име-ет место его раннее начало, классический дефицит ADA и развитие в первые 3 месяца жизни. Отли-чительной клинической характеристикой у приблизительно 50% этих пациентов являются скелетные аномалии, первичные образование чашеобразных углублений (cupping) и постепенное сведение на нет или распространение наружу (flaring) костохондральных соединений видимых на рентгенограмме грудной клетке. Эти пациенты сохраняют 0,01% или менее активности ADA, у них имеется алимфоци-тоз (<100 клеток на мм3) и тяжелая пангипогаммаглобулинемия. In vitro Т-клеточная и В-клеточная функции отсутствуют. Гепатит, почечные и нейрологические отклонения и, возможно сенсонейральная потеря слуха, могут иметь место с большой частотой при раннем начале ADA-дефицитарном SCID.
Приблизительно от 15% до 20% случаев дефицита ADA не диагносцируются вплоть до возраста 1-2 года; эти пациенты классифицируются, как имеющие отсроченное позднее начало SCID вызванным менее разрушительными мутациями в гене ADA. Пораженные дети сохраняют 0,1% до 2% активности ADA, количество периферических лимфоцитов крови оказывается менее 500 клеток на мм3, но менее тяжелую гипоальбуминемию на первом году жизни; тем не менее, снижение числа Т и В клеток и их функций происходит довольно быстро и вскоре после этого развивается инфекция. Позднее начало дефицита ADA имеет место у 5% и менее пациентов и характеризуется диагнозом комбиниро-ванного иммунодефицита между 3 и 15 годами жизни, которому обычно предшествует история перситирующей герпетической инфекции и рекурентных инфекций верхних дыхательных путей, часто Streptococcus pneumoniae.
Аутоиммунные заболевания, особенно гемолитическая анемия и тромбоцитопенияассоциируют с поздним началом ADA дефицита. Лабораторные данные отличительны и включают 2% до 5% актив-ности ADA, количество циркулирующих лимфоцитов менее, чем 800 клеток/мм3, количество CD3+ T-клеток менее, чем 500 клеток на мм3 и эозинофилию. Может развиться гипогаммаглобулинемия с от-сутсвтием IgG2 и повышенным уровнем в сыворотке IgE. In vitro Т-клеточная функция и специфиче-ские реакции антител, в частности, на полисахаридные антигены, значительно снижены. Были описа-ны изолированные семьи с началом во взрослом возрасте и частичным ADA дефицитом.
Измерения активности ADA эритроцитов не надежно у пациентов получавших трансфузии; вместо этого должна измеряться функция энзима в лимфоцитах или фибробластах для подтверждения диаг-ноза ADA дефицита. Пренатальный диагноз ADA дефицита осуществляется путем скрининга на ак-тивность энзима в клетках полученных от плода, но должен сопровождаться для подтверждения сек-венсией ДНК. У иммунодефицитарных пациентов было идентифицировано более 60 различных мута-ций. Большинство из них кластировано в секвенциях ДНК кодирующих амино кислоты участвующие в связывании субстрата или обладающих каталитическими функциями. Более, чем 50% мутаций у па-циентов с дефицитом ADA полностью выключают активность энзима и проявляются ранним началом SCID. В отличие от других форм AR SCID, при которых просматривается тенденция пациентов к го-мозиготности в отношении одной и той же мутации, большинство ADA дефицитных пациентов являются смешанно гетерозиготными в отношении двух различных мутантных ADA аллелей.
Оптимальной терапией ADA-дефицитного SCID является ткане-совместимая BMT. Приживление гап-лоидентичной BMT, даже с проведением претрансплантарной аблации, кажется сниженным при ADA дефиците по сравнению с другими диагнозами SCID. Уровень смертности также может оказаться уве-личенным. По этим причинам гаплоидентичная BMT обычно не проводится для лечения ADA дефици-та; вместо этого пораженные пациенты при отсутствии потенциального ткане-совместимого донора часто лечатся терапией замещения ADA. Замещение энзима не требует захвата ADA в лимфоциты, чтобы оказать благоприятный эффект на Т и В клеточные функции. Токсические метаболиты присут-ствуют в экстрацеллюлярной жидкости и пребывают в равновесии с интрацеллюлярными продуктами; поэтому снижение уровня метаболитов в плазме путем их деградации парентерально вводимой ADA приводит к снижению концетрации внутриклеточных метаболитов. Полиетилен-глюкол связаннный (PEG)-говяжья ADA применяется с 1986 года и дает частичную иммунную реконституцию и длитель-ное улучшение состояния и выживаемость пораженных пациентов. Пациенты с ранним началом SCID обычно получают от 30 до 60 U/kg/в неделю PEG-ADA; доза может снижаться у детей с возрастом. Недостатками PEG-ADA терапии является высокая стоимость и необходимость частых введений и тщательного мониторинга уровня метаболитов.
Реконституция иммунитета в детей получающих PEG-ADA не полная, с улучшением числа В клеток и функции, чем таковых Т клеток. Пациенты остаются лимфопеничными (<1000 клеток на мм3) с коли-чеством CD3+ T клеток менее, чем 500 клеток на мм3 и от 20% до 75% нормальной Т-клеточной функ-цией ; тем не менее, нормальные уровни сывороточных Ig и специфические реакции антител разви-ваются у более, чем 50% пациентов, позволяя прекратить введение IVIG. Может ли частичная иммун-ная реконституция PEG-ADA поддерживаться в течение многих лет, неизвестно. У многих пациентов развиваются антитела к PEG-ADA, но они обычно незначительны. Развитие патогенных ADA антител, аутоантител и злокачественности может вызывать озабоченность при вхождении детей длительное время получавших PEG-ADA во взрослую жизнь.
ADA дефицит был первым нарушением лечащимся генной терапией гематопоетических клеток. Неко-торые ADA-дефицитарные пациенты, включая трех новорожденных, получали ADA ген-корректированные аутологичные зрелые Т лимфоциты или костномозговые или пупочного канатика стволовые клетки. Хотя и казалось, что ADA корректированные лимфоциты имеют селективные преимущества роста над ADA-дефицитарными клетками, ни один из пациентов не был излечен от SCID или прекратил полностью получение PEG-ADA терапии. Запланированы новые исследования, векторный дизайн и неадекватная трансдуктивная эффективность человеческих гематопоетических стволовых клеток остаются существенными препятствиями в достижении успеха генной терапии дефицита ADA.
АТИПИЧНЫЙ ТЯЖЕЛЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ИММУНОДЕЦИТ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Дефицит ZAP-70

Дефицит ZAP-70 - это редкий AR SCID, который был впервые описан в 1994 году среди отдельных семей близкородственных родителей. Лимфоцитоз (4000-20 000 клеток на мм³), избыток (55-75%) CD3+CD4+ и менее, чем 5% CD8⁺ характерны для этой новой формы T⁺B⁺SCID. У большинства пораженных пациентов выявляется пониженный уровеньIgG сыворотки, нарушенные В-клеточные реакции и отсутствие Т-клеточной функции, включая неспособность отторгать аллогенный кожный трансплантат ребенком.
Отсутствие CD8⁺ T клеток связано с мутациями в протеине тирозин киназе, ZAP-70. ФункцияZAP-70 является критической в проведении сигнала отTCR и его отсутствие проявляется ненормальной дифференцировкой тимоцитов и дефективной Т-клеточной активацией, необходимой для Т-клеточной пролиферации и функции. К настоящему времени описано менее 15ZAP-70 дефицитных пациентов, у большинства из них имеются мутации в небольшой части ZAP-70 гена, которые поражают стабильность протеина и каталитическую функцию. Секвенсирование ДНК необходимо для подтверждения наследственности двух мутантных ZAP-70 аллелей у пациентов с SCID, характеризующихся бедностью циркулирующих CD8⁺T клеток.

Дефициты CD3

TCR собираются и экспрессируются на поверхности в ассоциации с CD3, который является комплексом из шести субединиц (eg, ed и xx). Две формыCD3 дефицита были описаны в отдельных семьях, в которых они были вызваны мутациями в CD3 протеине, что проявлялось дефективной экспрессией TCR. Хотя не так тяжелы как дефекты в рекомбинациях, мутации в CD3g и CD3e проявляются от слабого до умеренного иммунодефицитами. Пораженные пациенты имеют пониженное количество Т-клеток и их функции; В-клетки поражаются в различной степени.

Чистые лимфоцитарные синдромы

Чистые лимфоцитарные синдромы (BLS) напоминают селективные Т-клеточные иммунодефициты, но у некоторых пациентов они не отличимы от таковых SCID. Два типаBLS отражают дефицитарную экспрессию основного комплекса ткане-совместимости (МНС) класс (HLA A,B C) или класс II (HLA DR, DQ, или DP) молекул на гематопоетических клетках. Диагноз типа 1BLS или MHC класс I дефицита предполагается, когда HLA A, B и C молекулы на лимфоцитах не могут быть определены серологическими методами. Это нарушение было идентифицировано среди небольшого числа семей с близкородственной связью и их клиническое проявление варьирует. В отличие от типа 2 BLS большинство пациентов с типом 1BLS в детстве асимптоматичны; хотя персистирующие респираторные инфекции и хронические заболевания легких развиваются у этих детей в течение первых десяти лет жизни. Диагноз запаздывает, так как у пациентов сохраняется нормальное количество периферических T и В клеток и относительно сохраненные иммунные функции. Лимфоцитарный фенотип может выявить снижение CD8+T клеток.
Тип 1 BLS связан с мутациями на одном из нескольких определенных генов. У некоторых пациентов имеются дефекты в транскрипции MHC класс 1 генов, в то время как у других отмечаются мутации в генах кодирующих транспортер ассоциированный с антигенным процессингом (ТАР)-1 или ТАР-2. Эти протеины участвуют в транспорте процессированных антигенов с цитоплазмы в эндоплазматический ретикулум. При отсутствии ТАР-1 или ТАР-2 МНС классI молекулы в эндоплазматическом ретикулуме оказываются неспособными нагружаться антигенами, что проявляется в их деградации и снижении -клеточно-поверхностной экспрессии. Лечение типа 1 BLS является поддерживающим и ВМТ обычно не показана.
Тип 2 BLS или МНС класс II дефицита довольно редкая формаAR T⁺B⁺ SCID, который в первую очередь поражает детей рожденных в близкородственных семьях североафриканского или средиземноморского происхождения. У пациентов с MHC классII дефицитом часто развивается заболевание печени ассоциированное с хронической Cryptosporoium инфекцией. У пациентов отмечается нормальное количество циркулирующих лимфоцитов с уменьшением количества CD4⁺T клеток, гипогаммаглобулинемия и существенно дефективная in vitro Т-клеточная и В-клеточная пролиферация на специфические антигены.
Отличительной характеристикой типа 2 BLS является сниженная способность лимфоцитов стимулировать аллогенные лимфоциты в культурах in vitro. Это наблюдение подкрепляется обнаружением того факта, что МНС класс II молекулы экспрессируются с менее, чем 5% от нормальной интенсивности на гематопоетических клетках пораженных пациентов; тем не менее, анализ секвенсии ДНК не выявил мутаций в MHC класс II геназ; скорее у пациентов имеются наследственные мутации в одном из нескольких генов имеющих большое значение в их транскрипции, особенно CIITA, RFX-5,RFX-B или RFX-AP. Отдаленный прогноз для пациентов с типом 2 BLS катастрофичен. Большинство пациентов погибает от прогрессирующей органной недостаточности. Как правило, ткане-совместимая или гаплоидентичная ВМТ не дают иммунной реконституции и продление выживаемости при переходе во взрослый возраст.

Дефицит пурин нуклеозид фосфорилазы

Дефицит пурин нуклеозид фосфорилазы (PNP) - редкий AR комбинированный иммунодефицит ассоциирующий с иммунными дефектами и нейрологическими симптомами, включая значительное отставание в развитии, проблемы с поведением и моторные отклонения. SCID с нейрологическими дефицитами должен рассматриваться как PNP дефицит до тех пор, пока не будет доказано иное. Клинические проявленияPNP дефицита в основном такие же как приSCID; однако, PNP часто классифицируется как комбинированный иммунодефицит, так как В-клеточные дефекты относительно слабо выражены в раннем детстве. Обычно у пациентов отмечается лимфопения (<1000 клеток на мм³), от 1 до 5% периферических Т клеток и ослабленная in vitro Т-клеточная функция. Снижение числа В-клеток и их функции происходит со временем, проявляясь в низких уровнях сывороточных IgG и IgA. Несмотря на существенное снижение В-клеточной функции, у более, чем 30% пациентов развиваются аутоиммунные заболевания, такие как гемолитическая анемия, тромбоцитарная пурпура и васкулит. Некоторые пациенты погибают от лимфомы и других опухолей.
PNP сопровождает ADA и предшествует гипоксантин фосфорибосилтрансферазе на пути расщепления пуринов. Она катализирует фосфорилирование инозин-деоксиинозина и гуанозин-деоксигуанозина до гипоксантина и гуанина, соответственно. Гуанозин и деоксигуанозин кажется являются токсичными для Т лимфоцитов, а пониженный уровень внутриклеточного гуанозин трифосфата (GTP) может оказаться в первую очередь повреждающим ЦНС. Отсутствие функцииPNP типично проявляется уровнем мочевой кислоты сыворотки менее, чем 1mg/dL, что может применяться для скрининга этого нарушения. Измерения эритроцитарной активности PNP служит для подтверждения диагноза. Секвенсирование ДНК выявило наследственность отдельных мутаций в большинстве семей. Многие пациенты с дефицитом PNP были рождены от родителей-родственников и у них имеются мутации полностью исключающие экспрессию протеина и энзиматической активности. Прогноз в отношении PNP дефицита чрезвычайно неблагоприятен. Только у небольшого количества пациентов успешно завершилась трансплантация гематопоетических стволовых клеток приBMT. GVHD является существенным осложнением и улучшения нейрологических симптомов после ВМТ не происходит. Энзим-заместительная и генная терапия при дефицитеPNP в настоящее время не проводятся.

Атаксия телеангиектазия и варианты

Атаксия телеангиектазия (АТ) - это комплексное AR нарушение, характеризующееся церебральной атаксией, окулокутанной телеангиэктазией, клеточной радиочувствительность, предрасположенностью к злокачественным образованиям и комбинированным иммунодефицитом. Распространенность в мире АТ считается 3 на 10⁶ живых родов. АТ мутированный генный (АТМ) продукт был идентифицирован в 1995 году и является сигнальной протеин киназой принимающей участие в контроле цикла-клетки, рекомбинации ДНК, апоптозе и других клеточных реакциях на повреждение ДНК.
Основным симптомом при АТ является нейрологическое нарушение, обычно проявляющееся в виде атаксической походки на втором году жизни, но наблюдаемой у более, чем 84% пациентов в возрасте 4 лет. Атаксия прогрессивно поражает туловище, конечности и палатальные мышцы, что проявляется в дизартрической речи, слюнотечением, окулярной апраксией, хореоатетозом и неспособностью к свободному передвижению к 10 году жизни. Телеангиектазия склер и кожи впоследствии развивается в возрасте между 4 и 8 годами. Клеточный и гуморальный иммунитет при АТ варьирует, но часто приводит к рекурентным инфекциям верхнего и нижнего респираторных трактов и хроническому заболеванию легких. Повышенная частота бактериальных и вирусных инфекций отмечается у большинства АТ пациентов между 3 и 6 годами жизни и несколько снижается при IVIG терапии. Важной чертой АТ является выраженная предрасположенность к Т-клеточным и В-клеточным новообразованиям, в частности лейкемии и лимфомам Hodgkin и non-Hodgkin. Злокачественные новообразования - это вторая наиболее частая причина смерти среди пациентов с АТ, впереди только легочные заболевания и аспирационная пневмония.
Генетическая нестабильность, проявляющаяся как хромосомальные транслокации и чрезмерные разрывы ДНК, является основным признаком АТ и может быть причиной рака и иммунодефицита у пораженных детей. Дополнительными клиническими проявлениями АТ являются задержка росте, гипогонадизм и позднее наступление пубертата и инсулин-резистентный некетонический сахарный диабет. Повышенный уровни в сыворотке a-фетопротеина (AFP) и карциноэмбриотического антигена довольно часты и могут принести пользу при постановке диагноза.
У АТ пациентов имеется прогрессивная лимфопения, поражающая как Т, так и В клетки, включая селективную утрату CD4⁺ T клеток с инверсией нормального соотношения CD4-CD8. Снижение как Т-клеточной, так и В-клеточной функции развивается со временем, и как считается, связано с чрезмерным образованием разрывов ДНК внутри генаTCR и иммуноглобулина на хромосоме 7 и 14, соответственно. АТ пациенты проявляют пониженную in vitro Т-клеточные пролиферативные реакции, но тяжесть иммунной дисфункции варьирует. Гуморальные дефекты включают IgA и IgE дефициты у большинства АТ пациентов и пониженные уровни изогемагглютининов и сывороточного IgG2 у меньшего количества индивидуумов. Также могут быть нарушены специфические реакции антител.
Повышенная чувствительность к ионизирующей радиации и генетическая нестабильность довольно часты среди пациентов с АТ. АТМ может действовать активирующе на ориентиры клеточного цикла в ответ на повреждение ДНК, включая нормальные V)D)J рекомбинационные проявления в Т и В клетках. Отклонения в АТМ-опосредованном контроле клеточного цикла не мешают продолжению синтеза ДНК, несмотря на повреждения ДНК, что проявляется в накоплении хромосомальных обломков с течением времени и смертью клеток. Тимоциты, незрелые В лимфоциты и клетки ЦНС и васкулярного эндотелия могут быть более чувствительны к этим явлениям.
Большинство АТ пациентов являются гетерозиготным в отношении двух различных АТМ мутаций поражающих стабильность протеина. К сожалению, клеточная радиочувствительность не позволяет применять