Главная >> Медицинские статьи >> Организация здравоохранения

Опыт организации работы врача общей практики (семейного врача) с частичным фондодержанием

Е. С. Галкин
И. Н. Денисов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
А. И. Иванов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Департамент здравоохранения администрации г. Волгограда
В соответствии с федеральной концепцией реформирования системы здравоохранения, предусматривающего введение обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, Комитет по здравоохранению администрации г. Волгограда в 1998 году разработал план развития и реформирования муниципальной системы здравоохранения на период до 2002 года. В плане мероприятий по реформированию всей сети муниципальной системы здравоохранения ведущее место отведено поэтапной реорганизации территориальных поликлиник в офисы врачей общий практики.
С целью оценки эффективности механизма экономического регулирования качества и продуктивности работы врача общей практики (семейного врача) как субъекта обязательного медицинского страхования был проведен эксперимент по финансированию его деятельности с частичным фондодержанием.
Комитет по здравоохранению администрации Волгограда издал приказ «О проведении эксперимента по организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (ВОП)», на основании которого были утверждены «Положение о враче общей практики (семейном враче)» и «Положение об организации работы врача общей практики (семейного врача) в г. Волгограде». В соответствии с поставленными задачами была выбрана территориальная поликлиника. Кроме того, специалистами Комитета по здравоохранению и руководством ММУ «Клиническая больница № 7» подготовлено рабочее место для врача общей практики (семейного врача) с использованием табельного оборудования и медицинского инструментария (Приложение 8 к Приказу МЗ РФ № 237 от 26.08.92). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) заключил договор с врачом общей практики (семейным врачом) о подушевом финансировании его деятельности сроком на 6 месяцев. Согласно принятым обязательствам ТФОМС финансировал деятельность врача из расчета 40% размера страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан по количеству прикрепленного населения.
Много внимания было уделено формированию благоприятных социально-психологических условий, способствующих получению согласия жителей территориального участка на лечение и наблюдение членов их семей одним врачом — врачом общей практики (семейным врачом). Предложение «лечиться у семейного врача» вызывало неоднозначную реакцию у волгоградцев, привыкших к тому, что дети и беременные женщины наблюдаются в специализированных учреждениях. Время, затраченное на организацию работы врача общей практики (семейного врача), составило 1,5 месяца (см. таблицу).
Общая врачебная практика была организована в структуре филиала территориальной поликлиники, обслуживающей 20 тыс. человек. Численность населения территориального участка, прикрепленного к ВОП (СВ), первоначально составляла 850 человек и в последующем была доведена до 1300. Штатное расписание общей врачебной практики представлено врачом, двумя медицинскими сестрами общей практики, младшим медицинским персоналом.
Правовой статус врача в штате ММУ «Клиническая больница № 7» определен следующим образом: он имеет отдельный субсчет, взаимоотношения с руководителем учреждения строятся на основе контракта, а со структурными подразделениями учреждения — на взаиморасчетах по объему оказанных услуг и действующих тарифах в системе ОМС.
Система финансирования: частичное фондодержание, исключающее расчеты с городскими больницами за госпитальную помощь прикрепленному населению.
В соответствии с численностью населения участка ВОП (СВ) (по договорам с Комитетом по здравоохранению администрации Волгограда и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования) частичное фондодержание составило 40% годового размера страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в регионе.
Взаиморасчеты ВОП (СВ) с врачами-специалистами, параклиническими службами ЛПУ, оказывающими медицинские услуги по его назначению, осуществлялись руководителем учреждения за счет средств на субсчете ВОП (СВ). Элементы взаиморасчетов ВОП (СВ) за госпитальную помощь населению на начальном этапе не предполагались, что в конечном счете и определило размер фондодержания по отношению к величине годового страхового взноса на ОМС, утвержденного на территории г. Волгограда. Финансовые расчеты проводились по общепринятой в Волгоградской области схеме финансирования медицинских учреждений за оказанные объемы медицинской помощи — за количество и качество выполненных ВОП (СВ) медицинских услуг.
Такая модель финансирования профессиональной деятельности данной категории врачей является рациональной, так как стимулирует развитие общей врачебной практики, применение наименее затратных технологий оказания медицинской помощи, активизирует применение профилактических методов работы.
Анализ результатов эксперимента, предусматривающего финансирование деятельности врача общей практики (семейного врача) с частичным фондодержанием показал, что уже на первом этапе 30% объема выполненных лечебно-диагностических, профилактических врачебных мероприятий и врачебных манипуляций вышли за рамки чисто терапевтического приема. Врач общей практики (семейный врач) действовал как терапевт в 76% случаев, как педиатр — в 20,8%, как кардиолог — в 7,8% случаев, проводил мероприятия и манипуляции первой врачебной помощи, оказываемые хирургом, — в 8,4% случаев, брал на себя роль оториноларинголога — в 3,3% случаев, невропатолога — в 4,1%, акушера-гинеколога — в 4,1% случаев. Самостоятельно выполнял в объеме первой врачебной помощи амбулаторные хирургические операции, проводил инструментальные исследования органов зрения, ЛОР-органов, а также использовал функциональные методы диагностики — ЭКГ, лабораторные исследования крови — уровень глюкозы и гемоглобина в крови. Полученные при функциональных и лабораторных исследованиях показатели позволяли ему выявить отклонения в состоянии здоровья пациентов на ранних стадиях развития наиболее распространенных заболеваний.
Анализ обращений ВОП (СВ) за помощью специалистам позволил Комитету совместно с кафедрой семейной медицины Волгоградской государственной медицинской академии внести коррективы в программу профессиональной подготовки специалиста. Так, в 51% случаев направлений ВОП (СВ) были адресованы к физиотерапевту, что в определенной мере связано со спецификой назначения физиотерапевтического лечения. Врачи других специальностей привлекались с целью корректировки лечебно-диагностической тактики.
При организации работы врача общей практики (семейного врача) с частичным фондодержанием выявлены следующие качественные показатели оказанной им первичной медико-санитарной помощи жителям закрепленного территориального участка:

широкий диапазон мероприятий первичной медико-санитарной помощи;
возросшая частота посещений врачом и медицинскими сестрами пациентов на дому с целью профилактического осмотра;
низкий уровень госпитализации больных: процент госпитализации на участке составил 0,97% при среднем показателе по поликлиникам города 3%;
низкий уровень смертности населения, составивший 13,8 на 1000 населения, при среднем показателе по городу 19,8;
оптимальное соотношение количества посещений и законченных случаев лечения (два посещения на один законченный случай при среднем городском показателе 2,9 на один законченный случай), а также количества параклинических исследований и случаев амбулаторного лечения;
относительно невысокий уровень заболеваемости населения участка с временной утратой трудоспособности, составивший 11,4% от числа больных, прошедших амбулаторное лечение.

Высокой оказалась и экономическая отдача. Анализ медико-экономической эффективности деятельности ВОП (СВ) и сравнение ее показателей с показателями деятельности участковых врачей-терапевтов территориальной поликлиники показал преимущество деятельности ВОП (СВ).
Так, средний городской показатель финансовых затрат на медицинскую помощь в расчете на одного жителя г. Волгограда равен 269,25 руб., в то время как в условиях обслуживания врачом общей практики (семейным врачом) с частичным фондодержанием он составил 115,0 руб. Таким образом, экономический эффект — 154,25 руб. на одного жителя в год.
Высокое качество медицинской помощи, полученной населением от ВОП, способствовало экономии финансовых средств на его субсчете. Эти суммы врач мог использовать на приобретение медицинского оборудования, на проведение других мероприятий по улучшению качества медицинской помощи.
Второй этап деятельности ВОП (СВ) осуществлялся за оказанные объемы медицинских услуг, включенных в перечень видов медицинской помощи, финансируемых из средств ОМС (в рамках принятой на территории Волгоградской области схемы финансирования медицинских учреждений).
Анализ деятельности ВОП (СВ) при данном варианте финансирования более напоминал работу территориальной поликлиники, участковых терапевтов и педиатров. Увеличилось количество обращений к врачу, число лабораторных и функциональных исследований.
Все вышеперечисленное можно объективно охарактеризовать как стремление врача общей практики (семейного врача) к повышению стоимости поликлинического обращения. Уменьшилось количество активных профилактических посещений пациентов на дому, так как они не оплачиваются из средств ОМС.
Таким образом, деятельность ВОП в условиях оплаты за количество оказанных им медицинских услуг напоминает традиционную схему организации работы территориальной поликлиники. Налицо затратная система функционирования, не влияющая на ситуацию по заболеваемости населения и не учитывающая профилактическую деятельность врача при оказании первичной медико-санитарной помощи населению территориального участка.
Организация работы врача общей практики (семейного врача) на основе финансирования его деятельности с частичным фондодержанием оказывает положительное влияние на качество оказываемой им первичной медико-санитарной помощи.
Таблица. Характеристика условий организации работы и экономических показателей деятельности врача общей практики (семейного врача)
Показатели деятельности Врач общей практики (семейный врач) Территориальная поликлиника № 24
Численность населения обслуживания 1000 человек 20 тыс. человек
Система финансирования существующая Подушевое финансирование — 40% от размера страхового взноса По объемам выполненных услуг
Размер финансирования 200 руб. х 1000 человек х 40%=80 тыс. руб. в год, т. е. 80 руб. на 1 приписного жителя 4163,5 тыс. руб. Обоснование: за 8 месяцев 1999 г учреждением предъявлено к оплате 2775,7 тыс. руб. (данные ГФТФОМС), т. е. 208,2 руб. на 1 приписного жителя
Количество пролеченных больных Расчет: 1000 человек х 7,4 (средний показатель количества посещений на 1 жителя в год по г. Волгограду) = 7400 посещений. Среднее количество посещений на 1 законченный случай — 2 (по данным работы ВОП (СВ) за первый период эксперимента). Количество законченных случаев — 3700 Расчет: количество выполненных посещений в поликлинике: на приеме — 229 928 на дому — 18 801 Среднее количество посещений общее— 248 729 на 1 законченный случай — 2,4 Количество законченных случаев — 103 182
Процент госпитализации 1,0% 3,0%
Количество больных, направленных на стационарное лечение Средний показатель пребывания больного в стационаре по г. Волгограду — 14,8 дней. 37 3544
Количество койко-дней, проведенных больными в стационаре 547,6 дня 19 088 дней
Средний показатель стоимости 1 дня пребывания в стационаре по г. Волгограду — 64,0 руб. Финансовые затраты на стационарное лечение больных —35,05 тыс. руб. Финансовые затраты на стационарное лечение больных — 1221,6 тыс. руб.
Итого финансовых затрат по учреждению в год (при общем условии — полное фондодержание) 115,04 тыс. руб. 5385,1 тыс. руб.
Итоговый средний показатель затрат на медицинское обслуживание 1 прикрепленного жителя 115,0 руб. в год 269,25 руб. в год
Экономический эффект +154,25 руб. на 1 жителя
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

19.05.2006