Главная >> Медицинские статьи >> Организация здравоохранения

Рынок медицинских услуг – государственный монополизм, олигополия или стратегический альянс?

Тогунов И.А.
Российская академия государственной службы при Президенте Российской Федерации. Владимирский филиал
К вопросу разработки теоретических основ и построения модели конкуренции в сфере производства и потребления медицинских услуг.

Конкуренция – максимум стратегии при минимальности бюрократизма.

Направление и развитие реформ в области здравоохранения в России предусматривают, при прочих равных, разработку и реализацию стратегии здравоохранения, осуществляемую органами государственной власти и местного самоуправления

Современные экономические отношения в здравоохранении характеризуются желаниями получения лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) некой правовой и экономической самостоятельности и, вместе с тем, – насущными потребностями усиления партнерских взаимоотношений.
Основными структурообразующими элементами системы здравоохранение становятся не отдельные лечебно-профилактические учреждения или сама отрасль здравоохранения, а стратегические альянсы, представляющие собой территориальные группировки ЛПУ и связанные с ними организации, действующие в определенной сфере и характеризующиеся общностью деятельности и взаимодополняющие друг друга.

С одной стороны, классический стратегический альянс, как одну из множества форм организации, необходимо отличать от олигополии, а с другой – корректно соотнести с реальной возможностью своего возникновения в условиях существующей модели системы здравоохранения.
Являясь довольно распространенной формой рынка, олигополия в сфере производства и предоставления медицинских услуг имеет следующие характеристики:

небольшое количество конкурентов при значительных входных барьерах в отрасль новых лечебно-профилактических учреждений;

предоставляемая медицинская помощь в рамках экономических характеристик (медицинская услуга) может быть как стандартизированной, так и дифференцированной;

эффективность медицинской помощи требует, чтобы объем производственных мощностей каждого лечебно-профилактического учреждения занимал большую долю совокупного рынка медицинских услуг. В связи с этим - достаточно высокая степень концентрации лечебно-профилактических учреждений в рамках региона, при которой суммарная доля четырех-восьми медицинских учреждений I-II категории не ниже 60% от общего объема потребностей в медицинских услугах;

выгодно расширение материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения до больших размеров за счет слабости или отсутствия поля привлекательной и умеренной конкуренции;

абсолютная вертикальная взаимозависимость лечебно - профилактических учреждений, нейтрализующая эффективные механизмы конкурентоспособности;

преимущественно неценовая конкуренция при производстве и потреблении медицинских услуг в системе муниципальной формы предоставления медицинской помощи.

Каждое крупное лечебно-профилактическое учреждение (предприятие, производящее медицинские услуги) в условиях олигополии старается вести себя как монополия, деятельность которой, правда, ограничена мощью конкурентов. В рамках совершенной конкуренции, из-за того, что успех олигополиста возможен за счет ослабления позиции предприятий-конкурентов, конфликты на таком рынке иногда приводят к ожесточенной конкурентной борьбе.
На практике чаще происходит обратное. Лечебно-профилактические учреждения на уровне вышестоящего либо координирующего органа здравоохранения стремятся прийти к соглашению (картелю) по поводу раздела рынка медицинских услуг (директивно производится закрепление территории обслуживания за каждым ЛПУ, а внутри территорий – закрепление определенного числа обслуживающего контингента за конкретной врачебной должностью). Утверждаются планы государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. Согласовываются и утверждаются соответствующие тарифы стоимости медицинских услуг и т.п. В результате совокупность ЛПУ-олигополистов фактически действует как чистая монополия, но при этом формально на них не распространяется антимонопольные санкции государства.
При первом приближении олигополию возможно спутать с функционально-структурной формой организации. Отличительной особенность олигополии от функционально-структурной формы организации является то, что возникновение олигополии возможно при векторе эволюции организационной структуры от уровня реального наличия разнообразных конкурирующих лечебно-профилактических учреждений на рынках медицинских услуг. Олигополия порождается рынком чистой конкуренции, строится на договорных основах заинтересованных участников, а не может быть создана директивными установками.
Неоднозначность и сложность олигополий объясняет недостаточно полную проработку ее теории. В настоящее время это наименее изученная модель конкуренции. Рассмотрим механизм олигополии на примере картеля (рис.1).

Рис.1. Рыночное равновесие в условиях олигополии (картеля)
Допустим существует рынок медицинских услуг в рамках чистой конкуренции, где равновесная цена равняется Ц₀, удельные издержки для всех лечебно-профилактических учреждений равны и их кривая совпадает с кривой предложений на рынке медицинских услуг в долгосрочном периоде. В этом случае при равновесной цене Ц₀ объем реализации медицинских услуг составит К₀ и лечебно-профилактическое учреждение сможет достойно покрывать соответствующие издержки в производстве медицинских услуг.
Если предположить, что данные лечебно-профилактические учреждения договорились о сотрудничестве (а на практике так и происходит на уровне вышестоящего органа), то общее руководство будет рассуждать как монополист. В связи с тем, что максимальная прибыль монополиста достигается при таком выпуске, когда предельные издержки равны предельному доходу, объем выпуска олигополии вероятнее всего сократится до К₁ и цена будет повышена до Ц₁. Для каждого предприятия будут установлены квоты реализации медицинских услуг, в сумме составляющие К₁, что естественно меньше первоначального объема К₀. Принято считать, что если в условиях олигополии предприятия получают прибыль, превышающие альтернативную стоимость, они ведут себя как чистая монополия, в противном случае, как предприятия, работающие на рынке монополистической, а не чистой конкуренции.
Таким образом, олигополия, как характеристика рыночных отношений, при производстве и потреблении медицинских услуг подобна существующей монополии в здравоохранении.
При действующей в настоящее время традиционной структуре системы здравоохранения, функции стратегического планирования и управления сосредоточены отчасти на региональном уровне и жестко увязаны с конкретно принятыми решениями и установками министерства здравоохранения и социального развития.
При существующей организационной структуре системы здравоохранения в рамках своей функциональной сущности, органы здравоохранения регионального и муниципального уровней, обязаны обеспечивать согласование тех или иных проектов развития системы и принимаемых управленческих решений.
Такое согласование может быть осложнено тем, что руководители ЛПУ недостаточно владеют современными методами стратегического планирования; тем, что практически не используют метод социального маркетинга при стратегическом планировании в здравоохранении; тем, что порою недостаточно информации, необходимой для стратегического планирования на разных уровнях управления. Кроме того, не отработана технология подготовки решений в области стратегии и тактики здравоохранении.
Можно ли в данном случае говорить о стратегическом альянсе, как о современной форме взаимоотношений, позволяющим решить проблемы разработки и реализации стратегии в системе здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях?
Следует подчеркнуть, что действующая система здравоохранения в РФ относится к традиционной классической форме организации – бюрократической.
В функционирующей государственной системы здравоохранения отсутствуют условия появления независимых равноправных партнеров и конкурентов, а лишь действуют функции вертикальных взаимоотношений типа «руководитель-исполнитель».
В рамках подобных систем, в которых преобладают вертикальные взаимосвязи субъектов, говорить о какой-либо форме стратегического партнерства попросту не имеет смысла. В подобной системе взаимоотношений можно корректно говорим лишь о стратегическом планировании, вместе с тем признавая, что стратегическое планирование иногда становится препятствием на пути инициативы и предпринимательства.

Создание условий формирования конкурентной среды в медицине, развитие конкурентоспособности медицинских услуг и медицинского труда - эффективный инструмент на пути качественного изменения производственных отношений в самой отрасли здравоохранения и, самое главное, абсолютно необходимое условие формирования современных маркетинговых отношений между пациентом и врачом, а также между самими медицинскими работниками, между разными лечебно-профилактическими учреждениями.

Как известно, разграничение полномочий на различных уровнях принятия управленческих решений, формирование среды свободного функционирования лечебно-профилактических учреждений, среды, - способствующей созданию горизонтальных взаимоотношений между различными (в правовом и экономическом смыслах) учреждениями – является той реальной почвой, на которой возможно и необходимо обеспечение партнерства и стратегического альянса.

Следует предположить, что возможные попытки адаптировать методы и формы стратегического альянса, как категории рыночных отношений, к системе здравоохранения с высокой долей ЛПУ исключительно государственной и муниципальной формы собственности, приведут к усилению плановых, распределительных и контрольных функций действующих административных органов здравоохранения.
26.12.2005