Главная >> Медицинские статьи >> Травматология и ортопедия

Результат лечения больных с ложным суставом шейки бедренной кости

В.Г. Федоров – кандидат медицинских наук, врач-ортопед
I Республиканская больница МЗ Удмуртии

В статье приведен результат лечения больных с замедленной консолидацией и ложным суставом шейки бедренной кости, изучены отдаленные результаты у 45 больных из 60

В период с 1996 по 2004 год включительно в травматологическое и ортопедическое отделение было госпитализировано 60 человек с диагнозом «замедленная консолидация перелома шейки бедренной кости» или «ложный сустав шейки бедренной кости». Из них 14 человек были госпитализированы с 2001 года, когда в отделении стала применяться методика косной пластики ложного сустава цилиндрическим аутотрансплантатом (патент № 2126231). Сюда отнесены все больные, у которых развился ложный сустав шейки бедренной кости в результате консервативного или оперативного лечения. 23 человек (26,09%) после консервативного лечения и 37 человека после операции. С момента травмы до госпитализации прошло от 6 месяцев до 10 лет (таблица № 1).
Таблица № 1. Сроки госпитализации больных с ложным суставом шейки бедренной кости

Мужчин Женщин Всего
до 1 года 25% (15) 13,3% (8) 38,3% (23)
до 2 лет 20% (12) 16,7% (10) 36,7% (22)
до 3 лет 3,3% (2) 8,3% (5) 11,7% (7)
более 3 лет 6,7% (4) 6,7% (4) 13,3% (8)
Итог 55% (33) 45% (27) 100% (60)

37 (61,7%) больным до повторной госпитализации с диагнозом «замедленная консолидация» или «ложный сустав» во время первичной госпитализации по поводу перелома шейки бедренной кости были применены следующие методики хирургического лечения:

Пучок спиц 11,7% (7 человек);
Пучок спиц плюс спонгиозный винт 6,7% (4 человек);
Остеосинтез Г-образной пластинкой 15% (9 человек);
Остеосинтез Г-образной пластинкой плюс винт 5% (3 человек);
ЧКО стержневым аппаратом 5% (3 чел.);
Межвертельная остеотомия и ЧКО 5% (3 чел.);
Межвертельная остеотомия и остеосинтез Г-образной пластинкой АО 3,3% (2 человека);
Межвертельная остеотомия и остеосинтез пластинкой (Тоценко-Нуждина, ЦИТО, Петуховой-Петрулис) 5% (3 человек);
Костная пластика цилиндрическим аутотрансплантатом 5% (3 человека).

Из всех госпитализированных в клинику больных (60 чел.) с диагнозом «ложный сустав шейки бедренной кости» после клинического обследования и оценки общего состояния 75% (45 чел.) проведено хирургическое лечение, остальным больным 25% (15 чел.) проводилось консервативное лечение. К 25% отнесены все больные старше 70 лет – 9 человек и 6 больных моложе 70 лет, соматическое состояние которых позволило выставить противопоказание к оперативному лечению.
Возрастной состав больных, взятых на оперативное лечение ложного сустава шейки бедренной кости: до 60 лет – 34 человека (56,7%); от 61 до 70 лет – 11 человек (18,3%); старше 70 года – 0 человек. Исходя из данных, видим, что больным старше 70 лет оперативное лечение по поводу ложного сустава в этот промежуток времени не производилось.
Оперативное лечение произведено на 3-11 день (в среднем на 5,5 день) после госпитализации и в среднем через 18,6 месяца (1,5 года) после травмы. Средний срок пребывания в стационаре при оперативном лечении составил 27,7 дня (от 15 до 56 дней).
Методами хирургического лечения ложного сустава шейки бедренной кости являлись следующие операции (рис. 1):

Межвертельная остеотомия и остеосинтез пластинкой (Троценко-Нуждина, ЦИТО, Петуховой-Петрулис, Г-образной пластинкой АО) 44,4% (20 человек);
Межвертельная остеотомия и чрезкостный компрессионный остеосинтез (ЧКО) 15,6% (7 человек);
Костная пластика ребром 4,4% (2 человека);
Субхондральная туннелизация при удалении пластинки от предыдущей операции 4,4% (2 человека)
Методика костной пластики ложного сустава цилиндрическим аутотрансплантатом (патент № 2126231) 31,1% (14 человек).

Рис. 1 . Виды выполненных операций при лечении ложного сустава шейки бедренной кости
Больные выписаны:

без гипсовой иммобилизации с рекомендацией дозированной нагрузки при ходьбе на костылях 60% (27 человек),
в большой гипсовой тазобедренной повязке 40% (18 человек): после операции межвертельной остеотомии и остеосинтезом пластинкой 4 человека, 1 больной после костной пластики ребром и 13 человек после костной пластики цилиндрическим аутотрансплантатом (патент № 2126231) .

Из 60 больных с ложным суставом шейки бедренной кости изучены отдаленные результаты у 63,4% (38 чел.): у 46,7% (28 человек) после операции и у 16,7% (10 человек) леченных консервативно. Отдаленные результаты изучались в сроке от 2 до 5 лет после проведенного лечения.
При консервативном лечении хороших результатов не получено (по методике Любошица-Матиса), удовлетворительный результат один – больная ходит с тросточкой на небольшие расстояния.
При хирургическом лечении отдаленные результаты оценены по методике Любошица-Маттиса с учетом того, что методика межвертельной остеотомии при ложных суставах шейки бедренной кости не всегда предполагает сращение ложного сустава, а часто преследует цель создания опорной нижней конечности. Хорошие результаты получены в 53,6% случаев (15 чел. из 28 изученных после операции) - у этих больных имелось сращение ложного сустава шейки бедренной кости. Удовлетворительные результаты получены в 14,3% случаев (4 чел.) – (у 4 человек конечность имела опору, но по данным рентгенограммы сращение ложного сустава не произошло – это после межвертельной остеотомии). Неудовлетворительные результаты получены в 32,1% случаев (9 чел.) – у данных больных ложный сустав не сросся и отсутствовала опора конечности (табл. № 2).
По результатам хирургического лечения замедленной консолидации и ложного сустава шейки бедренной кости выход на инвалидность составил 39,4%:
I группа инвалидности 3,6% (1 человек) – с учетом того, что больная страдает ревматоидным артритом
II группа инвалидности 17,9% (5 чел.)
III группа инвалидности 17,9% (5 чел.).

Таблица № 2. Отдаленные результаты хирургического лечения замедленной консолидации или ложного сустава шейки бедренной кости и оценка по методике Любошица-Маттиса (группа сравнения)

Хор. Удовл. Л.С. с опорой Неуд. Несросшийся ЛС Всего изучено результатов
Межвертельная остеотомия и остеосинтез пластинкой 4 3
4 11
Межвертельная остеотомия и ЧКО 1 1 0 2
Костная пластика ребром 2 0 0 2
Субхондральная туннелизация 0 0 2 2
Костная пластики ложного сустава цилиндрическим аутотрансплантатом (патент № 2126231) 8 0 3 11
Всего при оперативном лечении 53,6%
15 из28 14,3%
(4 чел) 32,1%
(9 чел) 100%
28 чел
Консервативное лечение 0 1 9 10

При лечении ложного сустава хирургическим методом наилучшие результаты получены при костной пластике зоны перелома ребром (губчатый костный аутотрансплантат), но его нельзя считать достоверным из-за малого количества операций. Наихудшие результаты получены при субхонхдральной туннелизации зоны ложного сустава. Причины, вероятнее всего, во-первых, кроются в отсутствии костной пластики, как мощного фактора остеогенеза. Во-вторых, при субхондральной туннелизации расчет на положительный эффект возможен только при тесном и стабильном контакте отломков, так как сращение шейки бедренной кости происходит только за счет эндоста. Кроме того, чтобы кровеносные сосуды проросли через зону ложного сустава, необходима хорошая стабильная иммобилизация компрессирующим методом зоны ложного сустава. Эту компрессию не способны обеспечить применяемые методы остеосинтеза.

При межвертельной остеотомии с остеосинтезом различными способами эффективность лечения ложного сустава шейки бедренной кости составила 38,5% (5 сращений из 13 операций – это хороший результат по методике Любошица-Матиса). Удовлетворительный результат получен у 4 больных (30,8% из 13 межвертельных остеотомий) – сращение ложного сустава не наступило, но опороспособность нижней конечности была восстановлена за счет опоры малого вертела в основание вертлужной впадины (см. рис. 2).
При межвертельной остеотомии по T. McMurray или V. Putti и A. Treves по поводу перелома шейки бедренной кости или ложного сустава не всегда возможно перекрытие зоны перелома (ложного сустава), что не способствует благоприятному исходу хирургического лечения (рис. 2). Особенно маловероятен хороший исход лечения в данном случае, если не применить компрессирующий остеосинтез перелома или ложного сустава шейки бедренной кости, что самой методикой межвертельной остеотомии не предусмотрено. Кроме того, при ложных суставах необходимо проводить костную пластику, а этого при межвертельной остеотомии добиться трудно.
При межвертельной остеотомии для лечения перелома и особенно ложного сустава шейки бедренной кости часто образуется наружный подвывих головки в результате появления упора сместившейся дистальной части бедра с малым вертелом в тазовую кость и укорочения шейки бедренной кости (рис. 3).
Значительная потеря костного вещества шейки бедренной кости происходит в результате: 1. самой травмы; 2. отсутствия иммобилизации в дооперационном периоде, ведь средний срок операции после травмы составил 1,5 года.
История болезни № 889 (рис. 2.2.4).
Больной М.В.А., 52 лет получил травму 17.04.97 г. В течение 6 месяцев в ЦРБ гипсовая иммобилизация тазобедренной повязкой. Затем ходьба с тросточкой. Госпитализирован в ортопедическое отделение республиканской больницы через 1,5 года после травмы с диагнозом «ложный сустав шейки левой бедренной кости». Больной находится на 2 группе инвалидности из-за данного заболевания. При поступлении ходит с тросточкой, хромает, болезненные движения в тазобедренном суставе. Имеется укорочение нижней конечности на 2 см, амплитуда движения сгибание/разгибание 90/180. Операция в клинике 14.10.98 г., через полтора года после перелома, по поводу ложного сустава шейки бедренной кости: «межвертельная остеотомия по Мак-Маррею, остеосинтез пластинкой Троценко-Нуждина». Выписан с рекомендацией ходить на костылях 6 мес. На стационарном лечении находился 37 дней.
Контрольный осмотр через полтора года после операции 13.04.00 г. (рис.4): беспокоит боль в тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника, ограничение амплитуды движения в правом коленном суставе, хромота. При ходьбе пользуется костылями или тросточкой. Укорочение правой ноги на 6 см, гипотрофия бедра, сгибание/разгибание 110/0, отведение/приведение 25/0/30, ротация 45⁰ (движения в зоне ложного сустава?), в коленном суставе сгибание/разгибание 90/180. II группа инвалидности. Рентгенограмма от 13.04.2000 г. Головка правой бедренной кости в состоянии вывиха, признаки асептического некроза головки, ложный сустав шейки бедренной кости, костные разрастания по краю линии межвертельной остеотомии и от большого вертела в крыло подвздошной кости, где формируются точки опоры нижней конечности.
Результат лечения по методике Любошица-Маттиса расценен как неудовлетворительный.
Наиболее обнадеживающим способом костной пластики является костная пластика ложного сустава цилиндрическим аутотрансплантатом (патент № 2126231) сращение наступило в 72,7%. Эта пластика, примененная по показаниям, может дать сращение в 100% - показана при степени рассасывания шейки бедра не больше второй степени и при тугом ложном суставе. Три неудовлетворительных исхода явились результатом применения методики при полном рассасывании шейки бедра.

Таким образом,

Формирование замедленной консолидации и ложного сустава шейки бедренной кости наблюдаются при поздних сроках оперативного лечения, особенно если этому не предшествовала иммобилизация перелома в предоперационном периоде, независимо от способа остеосинтеза, а также при недостаточно стабильным остеосинтезе при оперативном лечении в первые 10 дней и в случае отсутствия иммобилизации в послеоперационном периоде.

Можно предотвратить развитие замедленной консолидации и ложного сустава шейки бедренной кости с учетом закономерной потери губчатого костного вещества при переломе, используя костную пластику как мощный фактор специфической стимуляции остеогенеза, проводя уже через 3 недели после перелома.

Костная пластика зоны замедленной консолидации и ложного сустава шейки бедренной кости должна быть максимально щадящей, т.е. сохранять имеющееся кровоснабжение шейки. Доступ целесообразно осуществлять без вскрытия самого тазобедренного сустава.

При внесуставных способах по T. McMurray или V. Putti и A. Treves часто создается дополнительная опора в нижнюю часть вертлужной впадины и тем самым создается опора для нижней конечности, при этом ложный сустав часто остается без сращения (в 30,8%). Эти способы менее травматичны, хотя и кровавы, как и внутрисуставные способы костной пластики.

При внутрисуставных способах, особенно, если не исследовать возникшее кровообращение, можно нарушить имеющееся компенсированное кровообращение и в результате оперативного лечения не только не получить сращение, но и усугубить положение рассасыванием костного трансплантата и головки вследствие ее асептического некроза.

Костная пластика ложного сустава цилиндрическим аутотрансплантатом (патент № 2126231) примененная по строгим показаниям является методом выбора, если нет строгих показаний к эндопротезированию.

V.G. Fedorov
THE RESULTS OF THE TREATMENT OF THE PATIENTS WITH FEMUR NECK FRACTURE
The article describes the results of the patients with femur neck fracture. We also have carried out distant results at 45 patients of 60.

03.09.2006