Главная >> Медицинские статьи >> Травматология и ортопедия

Результаты хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением набора титановых минипластин

Д.мед.н., проф. И.Н. Матрос-Таранец, к.мед.н. Д.К. Калиновский, А.И. Альавамлех, М.Ю. Павленко
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького
Кафедра хирургической стоматологии
Переломы (П) мыщелкового отростка (МО) составляют 9,2-33,0% случаев всех переломов нижней челюсти (НЧ), и в связи с анатомическими особенностями строения МОНЧ, височно-нижнечелюстного сустава нижней челюсти (ВНЧС), прилежащих к нему жевательных мышц и мягких тканей, протекают иначе, чем ПНЧ другой локализации, и требуют определенного подхода в диагностике и лечении [1,2,4,7,11,12]. Применение функционально-стабильного остеосинтеза минипластинами с винтами при лечении ПМОНЧ позволяет учесть указанные выше особенности и обеспечить анатомическую репозицию фрагментов, стабильную внутреннюю фиксацию, удовлетворяющую местным биомеханическим требованиям, сохранение кровоснабжения и иннервации в зоне перелома, раннюю активную безболезненную мобилизацию мышц лица и ВНЧС [6]. В результате этого предотвращается риск развития посттравматических деформаций лица, контрактур и анкилозов ВНЧС, облегчается уход за больными, сокращаются сроки лечения в стационаре и период временной нетрудоспособности, больные не испытывают дискомфорт, улучшаются исходы переломов [5].
Целью настоящего исследования является обобщения опыта клинического применения «Набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза» производства ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.
Материалы и методы исследования
С 2001 года в клинике челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ используется «Набор титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза» производства ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) [3]. Комплект включает инструментарий: пинцеты титановые для винтов и для пластин, глубиномер, отвертку, отвертку поворотную, сверла диаметром 1,6 мм длиной 44 мм, 50 мм и 70 мм. Минипластины титановые: прямые 4, 6 и 8 отверстий, L-образные левые и правые, длинные и короткие, Т-образные длинные, короткие и двойные, Y-образные длинные и короткие, Х-образные длинные и короткие, С-образные длинные и короткие, пластины сетчатые, Z-образные, внутрикостно-накостный фиксатор нашей конструкции [9]. Кассеты-стерилизаторы для винтов и пластин. Винты титановые самонарезающиеся, шлиц квадрат 2,0х5,0 мм, 2,5х7,0 мм, 2,5х9,0 мм. Проволока титановая 1м х 0,4 мм, х 0,6 мм, х 0,8 мм.
Клинико-статистические исследования проведены у 121 пострадавшего с ПМОНЧ, находившихся на стационарном лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ с января 1999 по апрель 2004 года. Детальный анализ историй болезни проведен у 25 из них, которым проведено хирургическое лечение (остеосинтез) с применением указанного набора титановых минипластин и инструментария. Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики [10] с применением разработанного нами программного комплекса АРМ ЧЛХТ (автоматизированное рабочее место челюстно-лицевого хирурга-травматолога).
Результаты исследования и их обсуждение
За отчетный период с использованием «Набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза» производства ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) нами прооперировано 25 пострадавших с ПМОНЧ (20,7% от общего количества пострадавших с данной патологией за период с 1999 по 2004 год), из них - 22(88,0%) мужчины и 3(12,0%) женщины. В возрасте до 20 лет – 1(4,0%) пострадавший, от 20 до 44 – 18(72,0%), от 45 до 60 – 5(20,0%), старше 60 лет – 1(4,0%).
В зависимости от вида направившего лечебного учреждения все пострадавшие распределились следующим образом: стоматологическая поликлиника - 3(12,0%), районная поликлиника - 7(28,0%), челюстно-лицевое отделение - 5(20,0%), нейрохирургическое отделение - 3(8,4%), ЛОР-отделение – 1(4,0%), другие лечебные учреждения - 3(12,0%), без направления - 3(12,0%). Самостоятельно в клинику обратились 17(72,0%) пострадавших, доставлены машиной скорой медицинской помощи 5(20,0%), транспортом направившего учреждения – 1(4,0%), родственниками и знакомыми – 2(8,0%).
Зарегистрированы следующие причины возникновение травмы: производственная у 1(4,0%) пострадавшего, бытовая – 12(48,0%), транспортная – 3(12,0%), криминальная - 9(36,0%). У 11(44,0%) пострадавших травму сопровождало сотрясение головного мозга, у 2(8,0%) – ушиб головного мозга, у 7(28,0%) – алкогольное опьянение. При поступлении в клинику общее состояние как удовлетворительное расценено у 9(36,0%) пострадавших, средней тяжести – у 15(60,0%), тяжелое – у 1(4,0%).
Односторонние переломы МОНЧ отмечались у 5(20,0%) пострадавших, двусторонние (двойные), в т.ч. и другой локализации - у 15(60,0%), тройные - у 5(20,0%). Слева в области основания МОНЧ переломы локализовались у 3(12,0%), шейки МОНЧ – у 7(28,0%), перелом с вывихом – у 6(24,0%), справа – соответственно у 3(12,0%), 12(48,0%) и 3(12,0%). На момент поступления открытый прикус отмечен у 4(16,0%) пострадавших, косой – у 10(40,0%), ступенчатый – у 1(4,0%), открытый косой - у 4(16,0%), открытый ступенчатый – у 4(16,0%), другие нарушения – у 2 (8,0%).
25 пострадавших с ПМОНЧ нами проведено 32 остеосинтеза – у 18(72,0%) односторонний и у 7(28,0%) - двусторонний. Применялись следующие виды минипластин: прямые - 16(50,0%), L-образные - 1(3,1%), Т-образные - 1(3,1%), двойные Т-образные - 1(3,1%), Y-образные - 4(12,5%), Z-образные - 3(9,4%), фиксатор - 6(18,8%) (рис.1).

Рис.1. Виды титановых минипластин, использованных при проведении остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти.
Как видно из представленных данных, прямые минипластины являются наиболее применяемыми при проведении остеосинтеза МОНЧ, что обусловлено анатомическими особенностями зоны перелома и формой самой пластины. Наиболее удобны указанные пластины при остеосинтеза перелома в области основания и шейки мыщелкового отростка (рис.2), а также при реплантации суставной головки [8]. С учетом определенных трудностей при фиксации винтов на малом отломке нами был разработан и успешно используется указанный выше внутрикостно-накостный фиксатор (рис.3). При переломах МОНЧ с частичным или полным вывихом суставной головки в последнее время мы стали проводить реплантацию с использованием Z-образной минипластины, форма которой позволяет произвести фиксацию на малом отломке (суставной головке) как минимум 2-3 винтов (рис.4), что редко удается при применении прямой минипластины, тем самым обеспечивается более стабильная фиксация как самих отломков, так и головки в суставной впадине.

Рис.2. Ортопантомограммы больного С., 24 лет, которому выполнен двусторонний остеосинтез прямыми минипластинами с винтами – в ментальном отделе и в области основания правого МОНЧ.

Рис.3а. Внешний вид фиксатора (устройства для внуртикостно-накостного остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти).

Рис.3б. Внутрикостная часть фиксатора введена в мыщелковый отросток.

Рис.3в. После репозиции отломков накостная часть фиксатора 4 винтами фиксирована к ветви нижней челюсти.

Рис.3г. Вид фиксатора на ортопантомограмме.

Рис.4а. Мыщелковый отросток извлечен из операционной раны.

Рис.4б. Двумя винтами к мыщелковому отростку фиксирована Z-образная минипластина.

Рис.4в. После реплантации мыщелкового отростка и репозиции отломков 4 винтами минипластина фиксирована к ветви нижней челюсти.

Рис.4г. Вид Z-образной минипластины на ортопантомограмме.
Показанием к проведению остеосинтеза во всех случаях являлось смещение МОНЧ, которое не устранялось консервативно-ортопедическими методами, в том числе дополнительными показаниями являлись: полная или частичная адентия челюстей – в 1(4,0%) случае, оскольчатый перелом – в 1(4,0%); перелом с вывихом суставной головки – в 9(36,0%) случаях.
В течение 1-3 суток с момента получения травмы остеосинтез выполнялся у 3(12,0%) пострадавших, что обусловлено либо поздним обращением в клинику, либо тяжелой черепно-мозговой травмой, требовавшей интенсивной терапии в условиях нейрохирургического или нейрореанимационного отделения. В связи с этим у 22(88,0%) пострадавших остеосинтез выполнялся в более поздние сроки - после ликвидации посттравматического отека и рассасывания гематом, стабилизации неврологического статуса. Средние сроки проведения остеосинтеза были следующими: 24,5± 5,3 суток с момента получения травмы и 6,3±2,8 суток с момента госпитализации.
После проведенного остеосинтеза снятие межчелюстного вытяжения на время приема пищи проводилось при условии отсутствия выраженного болевого синдрома и признаков воспалительного процесса в зоне перелома в среднем на 6,3± 1,3 сутки с момента остеосинтеза, полное снятие межчелюстного вытяжения проводилось при условии функционально-стабильной фиксации отломков нижней челюсти – в среднем на 14,5± 4,7 сутки. Снятие шин проводилось при полном отсутствии подвижности фрагментов в среднем на 18,2±3,7 сутки с момента остеосинтеза.
Всем пострадавшим проводилось рентгенологическое обследование нижней челюсти в 2-4 проекциях (прямой, боковой, ортопантомография, рентгенография ВНЧС по Шуллеру) в следующие сроки: при поступлении в клинику (выявлялось нарушение целостности и анатомической формы кости, наличие осколков, степень смещения отломков), непосредственно после шинирования (если таковое проводилось) и на 2-3 сутки после остеосинтеза (оценивались результаты репозиции отломков и полнота восстановления анатомической формы нижней челюсти). 12 пострадавшим контрольное рентгенологическое обследование проведено в сроки 3-6 месяцев после остеосинтеза.
В результате проведенного оперативного лечения анатомическая форма кости, ВНЧС и прикус зубов восстановлены у всех пострадавших. Во всех случаях непосредственные анатомические и функциональные результаты расценены как хорошие. Средние сроки стационарного лечения составили 18,7± 2,9 суток, период временной нетрудоспособности – 35,8± 4,2 суток. Осложнений нами не отмечено.
В качестве примера успешного излечения ПМОНЧ с использования «Набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза» ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) приводим описание клинического случая.
Пострадавшая З., 20 лет, история болезни №2184, госпитализирована в клинику челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ на базе ЦГКБ №1 г.Донецка 16.12.03 с жалобами на умеренные боли в области ВНЧС, слабость, периодические головные боли (рис.5). Со слов больной, ее родителей и данных мед. документации - 07.11.03 около 20.00 получила сочетанную черепно-мозговую и челюстно-лицевую травму в результате ДТП. С места травмы доставлена в местную ЦРБ, где консультирована челюстно-лицевым хирургом и нейрохирургом, выставлен диагноз: Тяжелая сочетанная ЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести, открытый тройной перелом нижней челюсти в ментальном отделе и мыщелковых отростков со смещением и вывихом суставных головок, ушибленная рана подбородка. В экстренном порядке произведено наложение трепанационных фрезевых отверстий с двух сторон с удалением субдуральной гидромы справа, двучелюстное шинирование, ПХО раны. С целью профилактики асфиксии 09.11.03 наложена трахеостома. После стабилизации состояния больной 13.11.03 для дальнейшего лечения переведена в клинику нейрохирургии, где получала комплексное лечение, в динамике наблюдалась челюстно-лицевых хирургом. После нормализации неврологического и общесоматического статуса, тяжесть которого была обусловлена присоединившейся пневмонией, 16.12.03 переведена в клинику челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ. Произведено контрольное рентгенологическое исследование (рис. 5д), определено неустраненное смещение обоих мыщелковых отростков нижней челюсти с вывихом суставных головок. 18.12.03 под наркозом проведено оперативное вмешательство – двусторонняя реплантация и остеосинтез мыщелковых отростков НЧ Т-образной минипластиной справа и Z-образной минипластиной слева. Послеоперационный период протекал гладко, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Шины сняты на 34 сутки после остеосинтеза. В результате проведенного оперативного вмешательства устранено смещение отломков, восстановлена анатомическая форма НЧ и ВНЧС, ортогнатический прикус (рис.6), что позволило добиться хороших анатомических и функциональных результатов лечения (с учетом тяжести травмы, сочетанной патологии и сроков проведения оперативного вмешательства). Срок стационарного лечения составил 21 сутки, период временной нетрудоспособности - 88 суток (включая 40 суток лечения по поводу тяжелой ЧМТ до госпитализации в клинику).

Рис.5. Клинические и рентгенологические данные больной З., 20 лет (ИБ №2184), до проведения двусторонней реплантации и остеосинтеза мыщелковых отростков нижней челюсти:
а – внешний вид больной на 40 сутки после травмы;
б – состояние прикуса;

в – открывание рта;
г- обзорная рентгенография костей лицевого скелета, выполненная на 7 сутки после травмы и двучелюстного шинирования;

д – ортопантомограмма, выполненная на 40 сутки после травмы.

Рис.6. Клинические и рентгенологические данные больной З., 20 лет (ИБ №2184), после проведения двусторонней реплантации и остеосинтеза мыщелковых отростков нижней челюсти:
а – внешний вид больной на 34 сутки после операции (сняты шины);
б – состояние прикуса;

в – открывание рта;

г- ортопантомограмма, выполненная на 34 сутки после операции (до снятия шин).

Выводы:
«Набор титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза» производства ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) может быть успешно использован при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти в различных его отделах благодаря наличию минипластин различной формы, а также внутрикостно-накостного фиксатора нашей конструкции.
При лечении высоких переломов и переломов с вывихом суставной головки рекомендуется применять фиксатор нашей конструкции и Z-образную минипластину, которые обеспечивают более стабильную фиксацию отломков и позволяют преодолеть технические сложности, возникающие при проведении остеосинтеза.
Остеосинтез мыщелковых отростков нижней челюсти с использованием набора титановых минипластин обеспечивает более раннее возобновление движений нижней челюсти (в среднем на 3-4 суток), что способствует более полной и ранней функциональной реабилитации, сокращению сроков стационарного лечения (на 2-3 суток) и периода временной нетрудоспособности (на 6-8 суток) у пострадавших с переломами нижней челюсти. Отсутствие воспалительных осложнений подтверждает высокую клиническую эффективность применения «Набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза» производства ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, в т.ч. переломов с частичным или полным вывихом суставной головки.
Литература

Гершуни Ю.Х. Хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Киев, 1986.- 24 с.
Жилонов А. Клиника, диагностика и лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд.мед.наук.- Москва, 1985.- 15 с.
Комелягин Д.Ю., Рогинский В.В. Набор титановых имплантатов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза. Руководство по применению. – М.: ЗАО «Конмет», 2001.- 18с.
Левенец А.А. Лечение больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти методом реплантации // Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области. - Красноярск, 1989.- с.48-57.
Левенець О.К., Матрос-Таранець І.М., Каліновський Д.К. Медико-соціальна експертиза при травмі щелепно-лицевої ділянки. Військово-лікарська експертиза в збройних силах України.- Донецьк,2002.- 170 с.
Локальные мышечные дисфункции при переломах костей лицевого черепа / Матрос-Таранец И.Н., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х., Хахелева Т.Н., Никаноров Ю.А., Абед Этер А.Р. - Донецк, 2003. – 142с.
Матрос-Таранец И.Н. Функционально-стабильный остеосинтез нижней челюсти. – Донецк, 1998. – 242с.
Новые методы оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти / И.Н. Матрос-Таранец, Д.К. Калиновский, С.Б. Алексеев, Д.А. Дадонкин // Травма. - 2000. - Т. 1, № 2. - С. 182-188
Патент 5389 А Україна, МКИ А61В17/32 Пристрій для внутрішньокістково-накісткового остеосинтезу суглобового відростка нижньої щелепи / Матрос-Таранець І.М., Каліновський Д.К., Дадонкін Д.О., Абдель Гані Ібрахім Аль Авамлех - № 2002010565; Заявл. 22.01.2002; Опубл. 17.02.2003; Бюл. №2.
Поляков И.В., Соколова Н.М. Практическое пособие по медицинской статистике. - Л.: Медицина, 1975. - 352 с.
Рябоконь Є.М. Діагностика і комплексне лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи і кістковими захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба: Автореф. дис. ... д-ра.мед.наук. - Полтава, 2002.- 34 с.
Condуlar fractures during growth: follow-up of 16 patients / Cascone P., Sassano P., Spallaccia F., Rivaroli A., Di Paolo C. // J. Craniofac. Surg. - 1999. - Vol.10, №1. - P.87-92.

(Опубликовано в журнале «Современная стоматологи» (г.Киев), №2, 2004)
УДК 616.716.4-001.5-089.3

21.08.2004