Главная >> Медицинские статьи >> Офтальмология

Особенности рефракции у пациентов с сочетанной патологией: глаукома, катаракта и миопия

В.П. Еричев, О.М. Филиппова
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Refractive peculiarities in patients with combined pathology: glaucoma, cataract and myopia
V. P. Erichev, O.M. Filippova
The analysis of primary (genuine), secondary (lens determined) and common myopia in 88 patients (143 eyes) with combined eye pathology: cataract and glaucoma. In patients with myopia of average and high degree , in case of cataract , the secondary myopia is revealed in 30,7%, and in 44,1% in patients with concomitant glaucoma.
The value of secondary myopia (secondary myopization) is significant for patients with cataract and glaucoma with optical axis more than 26 mm.

Глаукома, миопия и катаракта являются доминирующей патологией в офтальмологии, что определяет актуальность углубленного изучения особенностей этих ассоциированных поражений органа зрения.
По данным различных авторов, миопией страдают от 28,4 до 35% населения земного шара, из них близорукость высокой степени отмечается у 49% [11, 13]. В миопических глазах катаракта встречается в 45 раз чаще, чем при эмметропии или гиперметропии, сочетание близорукости и катаракты выявляется в 7,255% случаев [2, 11, 12, 16]. При этом сочетание катаракты и глаукомы составляет 1376,9% [6, 10].
Распространенность миопической рефракции у больных глаукомой варьирует от 6 до 34% [1, 4, 5, 15].
Заслуживают внимания результаты работы В.А. Мачехина (1974), показавшего следующее соотношение рефракции среди больных глаукомой: эмметропия 50,3%, гиперметропия 20,9% и миопия 28,8%. При этом истинная миопия отмечена им лишь у 4,1% больных [9].
По данным Е.И. Кузиной и К.Ф. Синициной (1964) установлен важный факт: среди 20,4% миопов, больных глаукомой, лишь у 6% была истинная миопия, у остальных она возникла на фоне основного заболевания [5].
Исследования Л.А. Кривопаловой (1984) и A. Jeddi с соавт. (1995) выявили сочетание глаукомы с миопией у 19% больных с преобладанием в возрастной группе до 40 лет (в 43 47% случаев) [4, 14].
При сочетании глаукомы и миопии прогрессирование патологических процессов обусловлено схожими патогенетическими факторами, вызывающими, в конечном итоге, гемодинамические, гидродинамические и анатомотопографические нарушения в глазу [8]. Одной из особенностей клинического течения глаукомы, сочетающейся с миопией, является выраженность трофических изменений не только в заднем отделе глазного яблока, но и со стороны оптических сред, дренажной зоны, склеры. Морфогистохимические исследования глаз с сочетанной патологией подтверждают наличие изменений, характерных как для глаукомы, так и для близорукости с суммированием дистрофических явлений [3]. Нарастание нарушений метаболических процессов в глазу неизбежно приводит к развитию катаракты, ассоциированной с миопией и глаукомой. Глаукома и катаракта чаще развиваются на фоне процессов старения и все три заболевания взаимно отягощают друг друга, вызывая значительные изменения органа зрения.
При экстракции катаракты у больных с сочетанной патологией на функциональные результаты операции существенное влияние может оказать оптимальное планирование послеоперационной рефракции, для которого чрезвычайно важно определение истинной или первичной миопии глаза.
Целью исследования являлся сравнительная характеристика первичной, вторичной и общей или суммарной миопии у пациентов с катарактой и глаукомой, и у больных с миопией и катарактой, не страдающих глаукомой.
Материал и методы
Все больные (88 человек, 143 глаза) были распределены на 2 группы, первую из которых составили пациенты с миопией средней и высокой степени, сочетающейся с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой (основная группа), вторую ( больные так же с миопией средней и высокой степени и катарактой (группа сравнения).
В основной группе наблюдалось 47 пациентов (26 мужчин, 21 женщина), средний возраст 71,7ｱ0,91 года. Исследования были проведены на 68 глазах. Из них миопия средней степени диагностирована на 15 глазах, высокой степени на 53 глазах. Средняя рефракция в этой группе составила 9,82ｱ0,46 диоптрий. На 13 глазах диагностирована начальная глаукома, на 24 развитая стадия глаукомы, на 31 далеко зашедшая стадия первичной открытоугольной глаукомы. Внутриглазное давление у всех пациентов было компенсировано или субкомпенсировано на фоне применения местных гипотензивных препаратов.
Группу сравнения составил 41 пациент (23 мужчины, 18 женщин), средний возраст 69,6ｱ1,29 года. Всего 75 глаз. Миопия средней степени диагностирована на 33 глазах, высокой степени на 42 глазах. Средняя рефракция в этой группе 7,99ｱ0,5 дптр (табл. 1).

При обследовании пациентов проводилась визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, офтальмометрия, периметрия, тонометрия, ультразвуковое исследование глаза, осуществлялась очковая коррекция зрения для дали и для близи.
При сборе анамнестических данных, в том числе по предшествующим записям в амбулаторных картах, особое внимание уделялось анализу сроков возникновения миопии, периодам стабилизации рефракции и появлению вторичной миопизации глаза; длительности заболевания глаукомой и катарактой, динамике зрительных функций.
Результаты и обсуждение
На формирование миопической рефракции влияет несколько составляющих, которые терминологически нуждаются в уточнении.
Под первичной (осевой, аксиальной, истинной) степенью миопии мы подразумевали рефракцию глаза, установившуюся на длительное время после периода остановки роста глазного яблока. Она обусловливается анатомическими структурами глаза, показателями преломления оптических сред и поверхностей. Параметрами, определяющими величину первичной миопии, являются преломляющая способность роговицы, хрусталика, стекловидного тела и, более всего, длина оптической оси глаза.
Под вторичной (хрусталиковой) степенью миопии подразумевается усиление рефракции глаза, вызванное патологическими процессами в хрусталике, обусловленными развитием катаракты и глаукомы. Наличие у пациентов с катарактой глаукомы вызывает определенные дополнительные патогистологические и (морфологические, гистохимические, патоморфологические) изменения хрусталиков, а толщина хрусталика в определенной степени коррелирует с его преломляющей способностью [6, 7].
Общей или суммарной миопией является рефракция глаза, складывающаяся из первичной и вторичной миопии.
Для выявления структуры и особенностей миопической рефракции проводилось ее сопоставление с длиной зрительной оси в обеих группах.
При определении первичной и вторичной миопии использовались данные анамнеза, записи в амбулаторной карте, результаты визометрии, данные рефракто и офтальмометрии. Особое внимание уделялось срокам возникновения миопии, динамике рефракции в течение жизни пациента, периодам усиления рефракции и взаимосвязи этого явления с возникновением и динамикой развития глаукомы и катаракты.
Наличие вторичной миопии выявлено в 44,1% случаев у пациентов с миопией, катарактой и глаукомой (I группа) и в 30,7% на глазах с миопией и катарактой (II группа).
Средние значения величины первичной миопии в обеих группах отличаются незначительно: 6,89 и 6,46 дптр Однако, вторичная и общая миопия существенно выше у пациентов с глаукомой: 2,93 и 9,82 дптр по сравнению с ее значениями у больных группы сравнения 1,53 и 7,99 дптр соответственно (табл. 2).

Разница между первичной и общей рефракцией является статистически достоверной в обеих группах, р<0,01.
Данные таблицы свидетельствуют о том, что у больных с миопией, катарактой и глаукомой вторичная миопия встречается значительно чаще (на 14%), чем на глазах с миопией и катарактой. При этом величина вторичной миопии в первой группе была значительно больше, чем во второй (2,93 и 1,53 дптр соответственно). На основании этих данных можно сделать вывод о наличии на глазах с миопией, катарактой и особенно глаукомой процессов, приводящих к выраженному усилению миопической рефракции.
Структура распределения первичной и общей миопии у пациентов с катарактой и глаукомой (I группа) и катарактой (II группа) представлена в табл. 3.

Рис. 3. Частота распространенности длины оптической оси глаза у пациентов I и II группы

Как видно из табл. 3, в структуре первичной миопии рефракцию до 6 дптр имели 51,47% глаз в первой группе и 58,66% глаз во второй группе.
При этом ни в одном случае не зафиксирована первичная миопия свыше 15 дптр В структуре общей миопии у больных с катарактой и глаукомой резко возрастает число глаз с миопией высокой степени: от 6 до 10 дптр 39,71% глаз, от 10 до 15 дптр 29,4% глаз и в 8,82% случаев рефракция превышала 15 дптр У пациентов с катарактой миопия средней степени сохранялась в 44% случаев, в 36% миопия высокой степени от 6 до 10 дптр, только в 13,34% случаев встречалась рефракция от 10 до 15 дптр и у 6,66% глаз рефракция превышала 15 дптр (рис. 1 и 2).
Заслуживают внимания данные, полученные при сопоставлении первичной, вторичной и общей рефракции с длиной зрительной оси глаз.
Среднее значение длины зрительной оси у пациентов первой группы (25,84ｱ0,14 мм) не имело статистически достоверного отличия от средней длины зрительной оси у пациентов второй группы (25,91ｱ0,15 мм).
У большинства пациентов с миопией средней или высокой степени зрительная ось глаза находится в пределах от 25 до 27 мм. Частота встречаемости составляет 63,2% у пациентов с миопией, катарактой и глаукомой (I группа) и 57,3% у пациентов с миопией и катарактой (II группа). Глаза с длиной зрительной оси больше 28 мм в исследуемых группах больных встречались в 5,9 и 6,7% соответственно.
Таким образом, длина зрительной оси глаз пациентов с миопией высокой или средней степени и катарактой не имела значительных отличий от лиц с аналогичной патологией и сопутствующей глаукомой.
Первичная миопия имеет достаточно выраженный разброс значений от 3 до 14 дптр в обеих группах больных с тенденцией нелинейного возрастания рефракции с увеличением длины зрительной оси глаза. Более выражены эти отличия при длине зрительной оси 2628 мм. Рис. 4 демонстрирует существенное увеличение величины вторичной миопии у пациентов с миопией и катарактой и еще более значительное возрастание общей (суммарной) миопии у пациентов с миопией, катарактой и глаукомой.

Рис. 4. Распределение первичной, вторичной и общей миопии от длины зрительной оси глаза у больных I и II группы.
При длине оптической оси глаза свыше 26 мм у пациентов с глаукомой отмечается более выраженное усиление миопической рефракции, чем у пациентов, не страдающих этим заболеванием (табл. 4).

Как видно из табл. 4, первичная миопия в обеих группах имеет незначительные отличия с некоторым превышением рефракции у пациентов с катарактой и глаукомой (1 группа).
Однако сопоставление данных по вторичной и общей рефракции выявляет значительное увеличение этих показателей у пациентов с глаукомой и катарактой с возрастанием длины оптической оси глаза, особенно выраженное при величине зрительной оси свыше 26 мм (рис. 57).

Рис. 5. Первичная миопия у больных с катарактой и глаукомой (I группа) и катарактой (II группа)

Рис. 6. Общая миопия у больных I и II группы

Рис. 7. Вторичная миопия у больных I и II группы
Величина вторичной миопии (вторичная миопизация) имеет большее значение у больных с миопией, катарактой и глаукомой при величине зрительной оси глаза, превышающей 26 мм (рис. 7).
Данные, полученные при анализе структуры миопической рефракции, имеют решающее значение при планировании послеоперационной рефракции.
Резюме
Произведен анализ первичной (истинной), вторичной (хрусталиковой) и общей миопии у 88 больных (143 глаза) с сочетанной патологией: катарактой и глаукомой. У больных с миопией средней и высокой степени при наличии катаракты вторичная миопия выявляется в 30,7%, а у больных с сопутствующей глаукомой ( в 44,1% случаев. Величина вторичной миопии (вторичная миопизация) имеет большее значение у больных с катарактой и глаукомой при величине зрительной оси глаза, превышающей 26 мм.
Литература:
1. Бару Е.Ф. Клиника и лечение глаукомы, сочетающейся с миопией // Дис. ... канд. мед. наук.- М, 1986.- 172 с.
2. Захлюк М.И. Комплексное хирургическое лечение осложненных катаракт при миопии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 2000.- 23 с.
3. Козаченко Г.М. Морфогистохимическая характеристика дренажной зоны склеры при открытоугольной глаукоме в сочетании с близорукостью // Вопросы офтальмологии. Матер. юбил. научн.-практич. конф.- Омск, 1994.- С. 59-61.
4. Кривопалова Л.А. Ультразвуковая биометрия в динамике при первичной глаукоме: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Куйбышев, 1984.- 16 с.
5. Кузина Е.И., Синицина К.Ф. Глаукома и миопия // Вопросы глаукомы, рефракции глаза и зрительного утомления: Матер. обл. конф. офтальмологов, VI-й.- Киев, 1964.- С. 27-31.
6. Курышева Н.И. Особенности развития катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой: Дис. ... канд. мед. наук.- М., 1997- 183 с.
7. Курышева Н.И., Федоров А.А., Еричев В.П. Патоморфологические особенности передней и задней капсул катарактального хрусталика у больных первичной глаукомой // <Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы>: Матер. Всеросс. научн.-практ. конф.-1999.- С. 263-267.
8. Левченко О.Г. К вопросу о роли дренажной системы глаза в прогрессировании близорукости // Вестн. офтальмол.- 1988.- № 6.- С. 34-36.
9. Мачехин В.А. Ультразвуковые биометрические исследования у больных глаукомой: Дис. ... д-ра. мед. наук.- Куйбышев, 1974.- 344 с.
10. Нерсесов Ю.Э. Имплантация интраокулярных линз у больных первичной открытоугольной глаукомой: Автореф. дис. ... канд. наук.- M., 1987.- 25 с.
11. Осипов А.Э. Замещение объема хрусталика после экстракции катаракты при миопии высокой степени: Дис. ... канд. мед. наук.- М., 1999.- 129 с.
12. Стерхов А.В. Реверсная ИОЛ в хирургии осложненной катаракты при миопии высокой степени: Дис. ... канд. мед. наук.- М., 1998.- 146 с.
13. Angle J., Wissman D.A. The epidemology of myopia // Am. J. Epidemol.- 1980.- Vol. 111.- P. 220.
14. Jeddi A., Ben Osman N., Sebai L. at al. Glaucoma in high myopia // Ophthalmologie.- 1995.- Vol. 9.- No 5.- P. 470-472.
15. Mastropasqua L., Lobefalo L., Mancini A. at al. Prevalence of myopia in open angle glaucoma // Eur. J. Ophthalmol.- 1992- Vol.2.- No 1- P. 33-35.
16. Weale R. A note on a possible relation between refraction and a disposition for senile nuclear cataract // Br.J. Ophthalmol.- 1980.- Vol. 64.- P. 311-314.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

11.11.2003