Главная >> Медицинские статьи >> Офтальмология

Исследование качества жизни у больных глаукомой

А.Р. Илларионова
Медицинский центр Управления делами Президента РФ

Study of the quality of life in patients with glaucoma
Illarionova A.R.
The quality of life in patients with glaucoma was studying by adapted version of NEI VFQ–25. Results of the trial showed the decrease of life quality in glaucoma patients in comparison with control group, taking into consideration the evaluation of state of health in general and in connection with disease.

Задачей рационального лечения любого заболевания является восстановление или сохранение здоровья. Традиционными показателями течения заболевания и эффективности лечения считают результаты клинических исследований. В офтальмологии – это определение состояния зрительных функций, данные объективного осмотра, уровень внутриглазного давления. Однако все эти показатели имеют существенный недостаток – остается неясным восприятие больным собственного состояния, которое отражается на его жизнедеятельности и уровне благополучия, то есть на качестве жизни. Медицинское понятие качества жизни (КЖ) включает в себя лишь аспекты, определяемые состоянием здоровья («health related quality of life») [1], и отражает уровень физической и социальной деятельности пациента, его эмоционального благополучия, а также субъективное восприятие собственного здоровья.
Рассматривая глаукому как тяжелое хроническое заболевание, приводящее к необратимому прогрессирующему снижению зрительных функций и слепоте, следует отметить, что наряду с проведением объективного обследования необходима оценка субъективного компонента состояния больного. Это обусловлено тем, что зрение не только обеспечивает ориентацию в пространстве, но и в значительной мере влияет на эмоциональное благополучие [8]. Нарушение зрительных функций у больных глаукомой оказывает отрицательное влияние на все показатели КЖ [4,13,15,17]. Однако и при отсутствии выраженных зрительных нарушений у 50–80% больных глаукомой осознание неизлечимости заболевания и страх возможной слепоты вызывает негативные эмоции [5,14].
Целью этого исследования является изучение восприятия болезни пациентом, параметров КЖ, более подверженных изменениям при глаукоме, а также взаимосвязи между объективными показателями зрительных функций (периферического зрения) и самооценкой состояния у пациентов с глаукомой.
Материалы и методы
Пациенты
Исследование проводилось у 74 больных глаукомой (68 с ПОУГ, 6 с ПЗУГ), среди которых распределение по стадиям заболевания было следующим: 31 (41,7%) пациент с начальной стадией заболевания, 22 (29,7%) – с развитой, 16 (22,6%) – с далекозашедшей и 5 (6,7%) – с терминальной. В группе было 52% женщин и 48% мужчин.
Отбор больных глаукомой производился по критериям включения: возраст от 35 до 80 лет, длительность заболевания не менее 1 года, отсутствие тяжелой некомпенсированной сочетанной патологии, а также по критериям исключения: наличие иной офтальмопатологии, послеоперационный период менее 3 месяцев.
Контрольная группа, состоявшая из 40 здоровых добровольцев, регулярно проходящих диспансерный офтальмологический осмотр, соответствовала тем же критериям отбора.
Методы
Методика оценки КЖ представляет собой анализ сведений, полученных из анкет-вопросников для интервью или самоотчета пациента [2, 8]. Наиболее достоверно самостоятельное заполнение анкет, так как при этом исключается возможное влияние медицинского персонала при интервьюировании [3, 8].
Для оценки всех параметров КЖ применяются общие методики, отражающие уровень благополучия пациента в целом, и специфические для определенной патологии методики, отражающие непосредственное влияние заболевания и/или его симптомов [1].
Общие методики оценки КЖ, определяемого состоянием здоровья, не зависят от характера изучаемой популяции, вида заболевания и особенностей проводимого лечения [1]. Среди этих методик наиболее часто применяемой в широкой медицинской практике [1], в том числе и в офтальмологии [8,15], является «Medical Outcomes Study 36–Item Short Form Health Survey» (SF–36). В настоящее время SF–36, созданная в 80–х годах (RAND Corporation, Santa Monica, USA) [19], считается «золотым стандартом» общих методик, валидность ее доказана многочисленными работами [1].
Для оценки субъективных показателей КЖ, таких как эмоциональное благополучие и восприятие собственного здоровья, и более объективных показателей (поведенческая деятельность) нами применялась русифицированная версия методики SF–36, чувствительность которой у больных глаукомой подтверждена многими исследователями [3,6,8,13,15,20]. Вопросник содержит 36 пунктов, охватывающих 8 категорий КЖ: физическое функционирование, ролевые ограничения вследствие физических проблем, физические боли, восприятие общего состояния здоровья, энергичность/жизнеспособность, социальное функционирование, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем, психическое здоровье. Ответы на вопросы предполагают возможность выбора одного из нескольких вариантов (многопунктовая шкала Ликерта). Полученный результат, отдельный для каждой из шкал, имеет значение от 0 до 100, при этом более высокий показатель указывает на более высокий уровень КЖ [19].
Среди специфических методик оценки КЖ больных глаукомой можно выделить две группы: методики для определения лишь функционального состояния, например, «Глаукомная симптоматическая шкала» (GSS) [7], «Индекс оценки зрительных функций» (VF–14) [18], и методики, которые более широко отражают КЖ при данной патологии. К ним можно отнести вопросник, разработанный Национальным институтом глаза (США) – National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire (NEI VFQ) [9]. Вопросник NEI VFQ методологически разработан для оценки влияния зрительных нарушений и других симптомов глаукомы, а также субъективного компонента патологического состояния больного на эмоциональное благополучие, социальное функционирование, сферу профессиональной деятельности, связанную со зрительным напряжением. Надежность, валидность, достоверность психометрических свойств NEI VFQ подтверждены [9,10].
В исследовании была применена адаптированная нами, русифицированная сокращенная версия NEI VFQ – 25 (2000 г.), надежность и валидность которой доказана [11, 12]. Вопросник включает в себя 25 пунктов, составляющих 12 шкал: общее состояние здоровья; общая оценка зрения; глазная боль; деятельность, связанная со зрением вблизи; деятельность, связанная со зрением вдаль; обусловленные зрением: социальное функционирование, психическое здоровье, ролевые ограничения, зависимость от посторонней помощи, передвижение, цветоощущение, периферическое зрение. Для ответов используется многопунктовая шкала Ликерта. Полученный числовой показатель в каждой из шкал имеет значение от 0 до 100 баллов и отражает процентное отношение к максимально возможному результату. Неоспоримым преимуществом применяемой сокращенной версии методики является возможность широкого использования ее в повседневной практике без потери достоверности результата.
Среди больных глаукомой и в контрольной группе проводилось самоанкетирование по вопросникам SF–36 и NEI VFQ–25. Процедура заполнения анкет занимала 10–15 минут.
Для выявления нарушений периферического зрения проводилось пороговое тестирование 24–2 и скрининговый бинокулярный тест Эстермана на компьютерном анализаторе полей зрения Humphrey Instruments. Следует подчеркнуть значение оценки бинокулярного поля зрения у больных глаукомой для выявления изменений, ощущаемых пациентом и реально нарушающих периферическое зрение. При сохранении бинокулярного зрения эквивалентом восприятия больным изменений периферического зрения является бинокулярная периметрия (тест Эстермана). Количественная оценка бинокулярного поля зрения теста Эстермана в диапазоне от 0 до 100 характеризует выраженность патологических изменений относительно нормы.
Результаты и обсуждение
Проведенное исследование продемонстрировало снижение показателей КЖ у больных глаукомой по сравнению с контрольной группой как по результатам оценки самочувствия в целом (SF–36), так и в связи с заболеванием (NEI VFQ–25).
Так, установленные различия в параметрах КЖ шкалы SF–36 у больных глаукомой и в контрольной группе являются статистически значимыми: физическое функционирование, физическая боль, социальное функционирование (p<0,05), ролевые ограничения вследствие физических проблем и восприятие общего состояния здоровья (p<0,005), энергичность, психическое здоровье, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (p<0,01) (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительный анализ показателей качества жизни среди больных глаукомой и здоровых лиц (SF-36).
По шкале оценки цветового зрения NEI VFQ–25 статистически значимого различия между группами не получено (p>0,2), что определяется продолжительной сохранностью центрального зрения у больных глаукомой. Между тем остальные показатели КЖ больных глаукомой достоверно ниже, чем в контрольной группе (рис. 2):

Рис. 2. Сравнительный анализ показателей качества жизни среди больных глаукомой и здоровых лиц (NEI VFQ-25).
· показатели, определяющие эмоциональное благополучие – восприятие общего состояния здоровья и зрения, психическое здоровье, ролевые ограничения (p<0,001);
· глазная боль, зависимость от посторонней помощи, передвижение, периферическое зрение (p<0,005);
· показатели, характеризующие деятельность, связанную со зрением – восприятие зрения вблизи и вдаль, социальное функционирование (p<0,05).
Выраженное снижение у больных глаукомой показателей КЖ, в большей степени характеризующих эмоциональное благополучие, определяется влиянием субъективных факторов. Так, все опрошенные больные независимо от стадии заболевания, компенсации ВГД, состояния зрительных функций, тактики лечения испытывают тревогу по поводу зрения (из них редко – 50% пациентов, довольно часто – 33,3%, большую часть времени – 11%, постоянно – 5,7%). Кроме того, 44% больных хотя бы изредка отмечают ухудшение настроения, нарушение сна вследствие убежденности в неизлечимости заболевания. 55% пациентов испытывают страх при визите к офтальмологу, так как ожидают неблагоприятных результатов осмотра.
Наряду с этим показатели КЖ, характеризующие деятельность, связанную со зрением, снижены в меньшей степени. Это может быть объяснено тем, что при глаукоме центральное зрение, в основном определяющее зрительную активность, чаще всего изменяется мало.
Отсутствие значительного различия по шкале социального функционирования между больными глаукомой и контрольной группой свидетельствует о незначительной социальной дезадаптации этой категории больных.
Однако следует отметить, что методика оценки NEI VFQ–25, детально характеризующая отдельные показатели, не дает общего представления об изменении КЖ у больных глаукомой. Чтобы более полно отразить психологическое состояние пациентов, нами была введена итоговая оценка уровня КЖ, которая является суммой результатов каждой из шкал. При этом максимально возможный результат, соответствующий наиболее высокому уровню качества жизни, равен 1200 баллам. В группе больных глаукомой средняя итоговая оценка уровня КЖ составила 804,5 балла, в контрольной группе – 994.
Отличие итогового уровня КЖ контрольной группы от максимально возможного объясняется субъективностью восприятия, а также преобладанием лиц старшего возраста (согласно критериям включения). Среди больных глаукомой отмечается снижение итогового уровня качества жизни по сравнению с контрольной группой на 19%.
Таким образом, оценка уровня КЖ, а также отдельных его параметров, наряду с объективными данными может оказаться ценной при принятии решений в клинической практике, поскольку позволяет учитывать особенности конкретного пациента.
Во второй части исследования был проведен анализ зависимости показателей КЖ от степени нарушения периферического зрения среди больных глаукомой.
При сравнительном анализе результатов диагностической монокулярной периметрии (пороговая программа 24–2, обзорный скрининговый тест) и бинокулярного теста Эстермана отмечается значительно меньшее нарушение периферического зрения двумя глазами, что объясняется частичным перекрыванием дефектов поля зрения одного глаза нормальной чувствительностью другого при суммировании информации в центральных отделах зрительного анализатора. При этом важную роль играет топография и площадь дефектов поля зрения двух глаз, а также анатомические особенности расположения глазных яблок.
Хотя для контроля прогрессирования глаукомного процесса необходимо проведение монокулярной периметрии (в зависимости от стадии заболевания – пороговой или скрининговой), мы полагаем, что проведение бинокулярной периметрии обеспечивает более полную информацию о влиянии на КЖ нарушений периферического зрения.
Изменения периферического зрения по результатам бинокулярного теста Эстермана в изучаемой группе распределены следующим образом: 34 пациента (45,9%) не имеют нарушений периферического зрения, у 26 (35,1%) дефекты поля зрения составляют от 1 до 25%, у 11 (14,9%) – от 26 до 50%, у 3 (4,1%) – более 50%.
Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 1. Исходя из результатов анализа, зависимость КЖ от изменений периферического зрения определяется умеренной статистически значимой корреляцией практически по всем шкалам NEI VFQ–25. Отсутствие значительной зависимости уровня КЖ от состояния периферического зрения может быть объяснено медленным, постепенным развитием глаукомного процесса и соответственно адаптацией к своему состоянию больных, с одной стороны, и влиянием субъективных факторов – с другой.

Выводы
· Более чувствительной для оценки КЖ больных глаукомой является специфическая методика NEI VFQ–25, применение которой позволяет определить наиболее подверженные изменениям показатели – восприятие собственного здоровья и зрения, психоэмоциональное благополучие, ролевые ограничения.
· Зависимость КЖ от степени нарушения периферического зрения достоверна, но вместе с тем у больных глаукомой, не имеющих дефектов поля зрения, выявляемых при бинокулярном тестировании, также отмечается заметное снижение показателей КЖ – вследствие изменения психологического статуса.
· Оценка КЖ позволяет точнее судить о состоянии больного при длительном диспансерном наблюдении, а также проводить эффективное комплексное лечение, учитывая субъективную точку зрения пациента.
Литература:
1. Гиляревский С. Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. Современная методология оценки качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Москва, 2000 г.
2. Орлов В. А., Гиляревский С. Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине. Москва. 1992 год.
3. Baudouin C, Bechetoille A, Bron A et al. // Journal francais d ophthalmologie. – 2000; 23(10):1057 – 1064.
4. Gutierrez P, Wilson MR. Gordon M. et al. // Arch. of Ophthalmology. – 1997; 115(6): 777 – 784.
5. Janz NK, Wren PA et al. // Ophthalmology. – 2001; 108(5): 887 – 897.
6. Javitt JC, Schiffman FM // Journal of Glaucoma. – 2000;9(3):224– 234.
7. Lee BL, Gordon M. et al. // Arch. of Ophthalmology. – 1998; 116: 861–866.
8. Lee BL, Wilson MR. // Journal of Glaucoma. – 2000; 9(1): 87 – 94.
9. Mangione CM et al. // Arch. of Ophthalmology. – 1998; 116: 227–233.
10. Mangione CM, Lee PP, Pitts J et al. // Arch. of Ophthalmology. – 1998; 116(11):1496 – 1504.
11. Mangione CM et al. // Arch. of Ophthalmology. – 2001;119(7): 1050–1058.
12. Mangione CM et al. The National Eye Institute 25 – Item Visual Function Questionnaire (VFQ – 25). Version 2000. The RAND Health Web site.
13. Mills RP, Janz NK et al. //Journal of Glaucoma. – 2001;10 (3):192–198.
14. Odberg T, Jacobson JE, Hultgren SJ. // Acta ophthalmologica scandinavica. – 2001; 79(2): 116 – 120.
15. Parrish RK, Gedde SJ, Scott IU et al. // Arch. of Ophthalmology. – 1997; 115 (11): 1447 – 1455.
16. Scott IU, Smiddy WE et al. // Am J Ophthalmol. – 1999; 128(1): 54–62.
17. Sherwood MB, Meltzer MI. // Ophthalmology. – 1998. 105(3): 561–566
18. Steinberg EP, Tielsch JM et al. //Arch. Ophthalmol. – 1994; 112: 630–638.
19. Ware JE, Sherbourne CD. // Medical Care. – 1992; 30 (6): 473–483.
1. Wilson MR, Coleman AL, Yu F et al. //Ophthalmology. – 1998. – Vol. 115, №11. – P. 2112 – 2116.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

10.02.2004